脂肪肝：影像表現(xiàn)（干貨分享）

1、1 脂肪肝：影像表現(xiàn) 2020/12/152 脂肪沉著是斷層掃描肝臟最常見的異常表現(xiàn)。常見表現(xiàn)包括彌漫性脂肪 沉著、彌漫性脂肪沉著伴部分正常肝、局灶性脂肪沉著，不典型表現(xiàn) （如：多結(jié)節(jié)樣、血管周圍脂肪沉著）會導(dǎo)致與腫瘤、感染及血管性病 變鑒別診斷困難，特別是在肝臟混雜或不均勻脂肪沉著時。為了避免誤 診以及正確建議進(jìn)一步檢查，影像醫(yī)生應(yīng)熟悉肝臟脂肪沉著的各種表現(xiàn)， 特別是在超聲、CT、MRI上的不同表現(xiàn)。另外，了解其高危因素以及病 理生理學(xué)、組織細(xì)胞學(xué)、流行病學(xué)特征有助于避免誤診及制定進(jìn)一步檢 查計劃 2020/12/153 2020/12/154 前言 脂肪肝是腹部斷層掃描肝臟常見表現(xiàn)，影像檢

2、查常可作出直接診斷，但 肝臟脂肪沉著可有類似腫瘤、感染、血管性病變的表現(xiàn)，這常導(dǎo)致誤診、 不必要進(jìn)一步檢查及侵入性手段。為了避免類似錯誤，影像醫(yī)生應(yīng)了解 肝臟脂肪沉著的各種表現(xiàn)，本文講述了肝臟脂沉著的病理生理學(xué)、組織 細(xì)胞學(xué)、流行病學(xué)及影像表現(xiàn)。作者描述了肝臟脂肪沉著超聲、CT、MR 的不同表現(xiàn)，同時討論了診斷陷井及怎樣鑒別肝臟脂肪沉著與其它肝臟 危害更大的疾病。 2020/12/155 高危因素及病理生理特點(diǎn) 脂肪肝是指以甘油三脂在肝細(xì)胞胞漿內(nèi)沉積的一大類疾病，最常見的兩種情型是酒精性脂 肪肝和非酒精性脂肪肝。酒精性脂肪肝是過量飲酒導(dǎo)致，非酒精性脂肪肝與胰島素抵抗及 其代謝綜合征，其它導(dǎo)致肝

3、臟脂肪沉著的原因有病毒性肝炎和大量服用某些藥物。少見的 情況還有飲食和營養(yǎng)因素及先天性因素（表）。 2020/12/156 以上情形均會導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)甘油三脂堆積從而影響肝細(xì)胞脂質(zhì)代謝， 特別是影響自由脂肪酸代謝途徑（1-6），肝臟中央（中心靜脈附近） 肝細(xì)胞最容易代謝疲勞而較周邊的肝細(xì)胞易于發(fā)生脂肪堆積（1，7）， 這種情況下，中心靜脈區(qū)域易于發(fā)生肝細(xì)胞脂肪變性。進(jìn)而出現(xiàn)整個 肝葉彌漫性相對均勻的脂肪沉著（7 2020/12/157 在很多情況下，脂肪肝可發(fā)展到脂肪肝肝炎（伴有炎變、細(xì)胞損害、或在很多情況下，脂肪肝可發(fā)展到脂肪肝肝炎（伴有炎變、細(xì)胞損害、或 纖維化伴脂肪變性）然后發(fā)展到肝硬化（

4、纖維化伴脂肪變性）然后發(fā)展到肝硬化（7-107-10）。然而，由于脂肪肝發(fā)）。然而，由于脂肪肝發(fā) 展到脂肪肝肝炎不常見，有人提出展到脂肪肝肝炎不常見，有人提出“兩擊兩擊”理論，理論，“第一擊第一擊”是肝細(xì)胞是肝細(xì)胞 內(nèi)甘油三脂堆積，它使肝細(xì)胞易于遭受內(nèi)甘油三脂堆積，它使肝細(xì)胞易于遭受“第二擊第二擊”，但在不發(fā)生，但在不發(fā)生“第二第二 擊擊”時，病情不會進(jìn)行性加重。雖然時，病情不會進(jìn)行性加重。雖然“第二擊第二擊”具體情況還不太明確，具體情況還不太明確， 但它被認(rèn)為是進(jìn)一步加重的細(xì)胞損害事件，它促進(jìn)炎變和細(xì)胞損害，并但它被認(rèn)為是進(jìn)一步加重的細(xì)胞損害事件，它促進(jìn)炎變和細(xì)胞損害，并 推進(jìn)肝臟纖維化及肝

5、硬化的發(fā)生。有資料表明，肝細(xì)胞變性與其它疾病，推進(jìn)肝臟纖維化及肝硬化的發(fā)生。有資料表明，肝細(xì)胞變性與其它疾病， 如：病毒性肝炎并存會促進(jìn)病情進(jìn)展，這就支持如：病毒性肝炎并存會促進(jìn)病情進(jìn)展，這就支持“兩擊兩擊”理論。理論。 在放射學(xué)文獻(xiàn)中，肝臟脂肪浸潤常用于描述脂肪沉著，盡管常用，但這在放射學(xué)文獻(xiàn)中，肝臟脂肪浸潤常用于描述脂肪沉著，盡管常用，但這 個述語是一個誤導(dǎo)，因?yàn)橹窘櫟募?xì)胞學(xué)特點(diǎn)是肝細(xì)胞內(nèi)游離的甘油個述語是一個誤導(dǎo)，因?yàn)橹窘櫟募?xì)胞學(xué)特點(diǎn)是肝細(xì)胞內(nèi)游離的甘油 三脂滴聚積，而在其它類型細(xì)胞中少見。肝實(shí)質(zhì)脂肪浸潤并不發(fā)生，而三脂滴聚積，而在其它類型細(xì)胞中少見。肝實(shí)質(zhì)脂肪浸潤并不發(fā)生，而

6、脂肪肝更準(zhǔn)確，因此本文采用了脂肪肝這個述語。脂肪肝更準(zhǔn)確，因此本文采用了脂肪肝這個述語。 為了分級需要，病理學(xué)家視覺估計肝細(xì)胞內(nèi)包含脂滴的部分，常采用五為了分級需要，病理學(xué)家視覺估計肝細(xì)胞內(nèi)包含脂滴的部分，常采用五 級分法（級分法（0%0%，1%-5%1%-5%，6%-33%6%-33%，34%-66%34%-66%，67%67%），沒有考慮脂滴的大小。），沒有考慮脂滴的大小。 2020/12/158 脂肪肝流行病學(xué) 脂肪肝譜通人群的發(fā)病率是15%，在大量飲酒（60g每天）的人群中發(fā)病率約45%，在高脂 血癥（50%）或肥胖（30kg/m2）人群約75%，而在肥胖且大量飲酒的人群達(dá)95%（4，

7、11- 16）。 脂肪肝的影像診斷 肝臟活檢組織學(xué)分析是診斷脂肪肝的金標(biāo)準(zhǔn)，但脂肪肝亦可由斷層掃描作出診斷。 2020/12/159 超聲診斷 正常肝臟回聲相當(dāng)或略高于腎皮質(zhì)及脾臟，肝內(nèi)血管清楚顯示，肝臟后緣清晰 勾勒（Fig 1）。如果肝臟回聲超過腎皮質(zhì)或脾臟，超聲波衰減，肝臟輪廓模 糊，肝內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示不清，便可診斷脂肪肝（17-21）。為了避免假陽性，須滿 足上述兩個以上條件，方可作出診斷。 2020/12/1510 CT診斷 平掃，肝臟密度略高于脾臟及血液，肝內(nèi)血管呈相對低密度（Fig 2）。 如果肝臟值低于40Hu（24-26）或肝臟CT值低于脾臟10Hu（17，22， 23）以上，可以

8、診斷脂肪肝。在嚴(yán)重的脂肪肝病例，肝內(nèi)血管相對于 肝實(shí)質(zhì)呈高密度（17）。也有人支持其它它標(biāo)準(zhǔn)，Ricci等通過測量肝 脾密度比例，認(rèn)為比值小于1為脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)（27）。這組試驗(yàn)也 通過平掃CT與脂肪校準(zhǔn)的模型來測量肝臟脂肪成份。 CT增強(qiáng)掃描診斷脂肪肝則不太可靠，因?yàn)檫@時肝臟與脾臟密度差異與 掃描時間及掃描技術(shù)有關(guān)，而且正常值及異常值范圍有重疊（28， 29）。增強(qiáng)掃描時若肝臟密度絕對值低于40Hu時，可以診斷脂肪肝， 但這個標(biāo)準(zhǔn)限制了敏感性。 2020/12/1511 MR診斷 化學(xué)位移梯度回波成像同像位與反像位圖像最常用于診斷脂肪肝，正常肝 實(shí)質(zhì)同相位與反像位信號強(qiáng)度相似(Fig 3)

9、。如果反像位肝臟信號較同相 位減低（30-33），則可能存在脂肪肝，并且根椐信號減低的程度還可以 定量測量肝臟脂肪。 根椐應(yīng)用化學(xué)脂肪飽和序列，觀察肝臟信號強(qiáng)度的丟失，可以診斷肝臟脂 肪沉著，但不如化學(xué)位移梯度回波序列診斷脂肪肝敏感。 在同相位梯度回波圖像、T1或T2自旋回波圖像上，信號較正常肝臟高也提 示肝臟脂肪沉著，但這種表現(xiàn)既不敏感也不特異（30-32，35，36）除非 測量技術(shù)被精確校準(zhǔn)。 MR質(zhì)子波譜是測量脂肪肝最準(zhǔn)確非侵入性方法（37-39）。但這種方法不 生成解剖圖像，因此不在本文的討論范圍。 2020/12/1512 2020/12/1513 準(zhǔn)確檢測和分級 有報到超聲檢測脂肪

10、肝的敏感性和特異性分別為60-100%和77-95%（4， 17，19），平掃CT為43-95%和90%（40），化學(xué)位移梯度回波圖像為81% 和100%（31）。盡管目前處于發(fā)展階段的MR看來即使在肝臟脂肪成份較 低時都比較可靠，但肝臟脂肪成份低于活體肝臟重量的30%時，超聲、CT、 MR診斷脂肪肝還是不太可靠（19，23）。 目前一些研究改進(jìn)了CT和MR技術(shù)，有望定量分級脂肪（27，31，34， 37）。 2020/12/1514 肝臟脂肪浸潤表現(xiàn) 彌漫性脂肪浸潤 彌漫性脂肪浸潤是肝臟脂肪浸潤最常見的類型，肝臟均勻受累，根椐標(biāo)準(zhǔn)可直接作出診斷 （Figs 4-6） 2020/12/1515

11、 局灶性脂肪浸潤和彌漫性脂肪浸潤伴局灶性正常肝 局灶性脂肪沉著和彌漫性脂肪沉著伴局灶性正常肝是比較少見的類型，這 時局灶性脂肪沉著灶和局灶性正常肝有特定的發(fā)生部位（例如，鐮狀韌帶 或靜脈韌帶附近，肝門及膽囊窩）（41-46）；機(jī)理尚不完全清楚，但被認(rèn) 為與這些區(qū)域有異常靜脈引流有關(guān)，例如：異常胃靜脈引流（41，44）。 有報到肝臟胰島素瘤轉(zhuǎn)移灶附近肝臟脂肪沉著，據(jù)認(rèn)為這與局部胰島素影 響肝細(xì)胞甘油三脂合成及循環(huán)有關(guān)（47-49）。 由于局灶性脂肪沉著和彌漫性脂肪沉著伴局灶性正常肝可呈類似腫塊表現(xiàn)， 影像上考慮脂肪浸潤灶而不考慮腫塊，理由如下：肝臟局陷性脂肪沉著彌 漫性脂肪沉著伴局灶性正常肝有特

12、征性發(fā)生部位，對肝血管和肝內(nèi)其它結(jié) 構(gòu)沒有占位效應(yīng)，呈地圖形而不是圓形或卵圓形，邊界不清楚，增強(qiáng)掃描 強(qiáng)化類似或弱于正常肝實(shí)質(zhì)。受累區(qū)域常相對較小，但有時病灶與正常肝 實(shí)質(zhì)可融合成一大片不均質(zhì)區(qū)域（Figs 7-9）。 2020/12/1516 2020/12/1517 多灶性脂肪沉著 多灶性脂肪沉著是一種不常見表現(xiàn)，病灶散布在整個肝內(nèi)，無特定的 位置（Fig 10）（50-52）。病灶可為圓形或卵圓形，類似結(jié)節(jié)表現(xiàn)。 作出正確診斷困難，特別是已知患有惡性腫瘤的病例。這時，化學(xué)位 移梯度回波序列圖像就比CT或超聲診斷可靠。其它，如占位效應(yīng)、病 灶大小隨時間變化不大、病灶增強(qiáng)掃描時強(qiáng)化程度與正常

13、肝實(shí)質(zhì)相似 或低于肝實(shí)質(zhì)。一些病例，脂肪沉著灶有融合（Fig 11）。多灶性脂 肪沉著也可見于一些肝硬化病人的再生結(jié)節(jié)中，這就是含脂再生結(jié)節(jié)。 除此之外，肝內(nèi)多灶性脂肪沉著發(fā)病機(jī)理尚不明確。 2020/12/1518 2020/12/1519 血管周圍脂肪沉著 肝內(nèi)血管周圍脂肪沉著以前已有過描述（24）。其特征是圍繞肝靜脈、 門靜脈、或兩者周圍的脂肪暈圈(Fig 12,13)。在掃描平面與血管平行 時，呈軌道狀或管狀表現(xiàn)，在掃描平面與血管垂直時，呈環(huán)形或圓形。 可靠的診斷依據(jù)是反相位病變信號較同相位明顯減低，而且對其圍繞 的血管無占位效應(yīng)。肝內(nèi)血管周圍脂肪沉著的發(fā)病機(jī)理尚不清楚。 2020/1

14、2/1520 2020/12/1521 包膜下脂肪沉著 在腎衰及胰島素依賴型糖尿病患者，在腎透析過程中，胰島素會被加在透析液中，在加入 胰島素時，肝包膜下肝細(xì)胞比其余部位肝細(xì)胞接觸更高濃度的胰島素。由于胰島素促進(jìn)自 由脂肪酸轉(zhuǎn)化為甘油三脂，腹膜腔給胰島素導(dǎo)致肝包膜下脂肪沉著，表現(xiàn)為清楚的脂肪結(jié) 節(jié)或肝臟邊緣融合的脂肪沉著區(qū)域（49，53）。結(jié)合臨床病史和影像表現(xiàn)將有助于脂肪肝 的正確診斷。 2020/12/1522 2020/12/1523 2020/12/1524 一般說來，局灶性或多灶性脂肪沉著與肝臟原發(fā)病灶（例如：肝細(xì)胞肝癌，肝一般說來，局灶性或多灶性脂肪沉著與肝臟原發(fā)病灶（例如：肝細(xì)胞

15、肝癌，肝 腺瘤，和局灶性結(jié)節(jié)樣增生）或轉(zhuǎn)移性病灶的鑒別診斷并不困難，因?yàn)檫@些病腺瘤，和局灶性結(jié)節(jié)樣增生）或轉(zhuǎn)移性病灶的鑒別診斷并不困難，因?yàn)檫@些病 灶有占位效應(yīng)，而且在注射造影劑后有明顯的或不均勻強(qiáng)化，病灶內(nèi)可有壞死灶有占位效應(yīng)，而且在注射造影劑后有明顯的或不均勻強(qiáng)化，病灶內(nèi)可有壞死 或出血或出血(Fig 14-16)(Fig 14-16)。浸潤性肝細(xì)胞肝癌是個例外，在。浸潤性肝細(xì)胞肝癌是個例外，在CTCT圖像上，它表現(xiàn)很輕圖像上，它表現(xiàn)很輕 度占位效應(yīng)，很少壞死，與正常肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度相近，與不均勻脂肪沉著很相度占位效應(yīng)，很少壞死，與正常肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度相近，與不均勻脂肪沉著很相 似。我們的經(jīng)驗(yàn)

16、是，似。我們的經(jīng)驗(yàn)是，MRMR圖像?？勺鞒稣_診斷，但是合結(jié)纖溶酶標(biāo)記則更有幫圖像常可作出正確診斷，但是合結(jié)纖溶酶標(biāo)記則更有幫 助。助。 2020/12/1525 2020/12/1526 乏血供性轉(zhuǎn)移瘤和淋巴瘤 與乏血供性轉(zhuǎn)移移瘤和淋巴瘤鑒別比較困難，但根椐臨床表現(xiàn)，及影像 特征（如：病灶形態(tài)、位置、脂肪成分）常能作出正確診斷。化學(xué)位移 梯度回波圖像須用來反映病灶內(nèi)脂肪含量。 2020/12/1527 灌注異常 灌注異常可有類似脂肪沉著表現(xiàn)，但它僅出現(xiàn)在增強(qiáng)掃描動脈及門脈期。平掃 及平衡期無此表現(xiàn)(Figs 17-19)。 2020/12/1528 肝門脂肪沉著 超聲和CT診斷肝門脂肪沉著時

17、，需要的鑒別診斷比較多，包括水腫、感染、出血、淋巴管 擴(kuò)張（54,55），水腫、感染和淋巴管擴(kuò)張對稱地影響肝門；出血對稱性地影響肝門結(jié)構(gòu)， 而且常伴有撕裂或其它損傷。這些病變均不伴有微脂成份，因此，如果用化學(xué)位移方法， 血管周圍組織在反相位信號減低可以作出肝臟脂肪沉著的正確診斷（Figs 20）。 2020/12/1529 2020/12/1530 診斷陷阱 含脂肪原發(fā)性腫瘤 肝腺瘤、肝細(xì)胞肝癌，還有比較少見的局灶性結(jié)樣增生都可以含有微脂成份 (56,57)。因此，如果發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)含脂肪不能排除以上疾病，這就需要結(jié)合臨床 及影像表現(xiàn)（如：形態(tài)結(jié)構(gòu)、占位效應(yīng)、強(qiáng)化特征等）（Figs 21）。 20

18、20/12/1531 2020/12/1532 低密度病灶 CT掃描密度低于40Hu，不能確定肝臟脂肪沉著。例如：缺血、粘液瘤轉(zhuǎn) 移或膿腫可以顯示低密度（58,59）。但是結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查以 及其它CT表現(xiàn)?？勺鞒稣_診斷。必要時可作化學(xué)位移梯度回波技術(shù)。 2020/12/1533 2020/12/1534 相關(guān)疾?。合嚓P(guān)疾病： 腫瘤 血管腫瘤 局灶性正常肝類似強(qiáng)化的腫瘤 如果未作平掃，彌漫性脂肪沉著伴局灶性正常肝在增強(qiáng)CT掃描圖像上類似一富血管腫瘤。 根椐病灶的形態(tài)及位置可以作出正確診斷，診斷仍然困難時用化學(xué)位移梯度回波技術(shù) （Figs 16）。 2020/12/1535 2020/12/1536 總結(jié) 脂肪肝為常見的影像表現(xiàn)，發(fā)病率因不同人群而異，約15-95%。診斷的 金標(biāo)準(zhǔn)是組織學(xué)活檢，但是肝臟脂肪沉著的診斷可由無創(chuàng)性檢查