精編精編開具醫(yī)囑制度

1、四川奧斯迪康骨醫(yī)院患者安全 在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。 按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。【C】1. 有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。2. 醫(yī)護(hù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的 流程。開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范一、醫(yī)師查房后一般要在上午 10 點(diǎn)前開出常規(guī)醫(yī)囑， 要求時間、床號、 姓名等項目準(zhǔn)確無誤，內(nèi)容清楚，層次分明，合乎規(guī)范，不得隨意涂 改。如須更改或撤銷，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng) 向護(hù)士交代清楚。開具、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明到時、分。二、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或雖已取得醫(yī)師資格但未在我院注冊的醫(yī)師 所開的醫(yī)囑必須要有上級醫(yī)師審核簽字。由進(jìn)修

2、、實習(xí)醫(yī)師記錄的醫(yī) 囑必須經(jīng)上級醫(yī)師認(rèn)真核對、簽名后方可生效。三、醫(yī)囑書寫順序是長期醫(yī)囑在先，臨時醫(yī)囑在后。長期醫(yī)囑的內(nèi)容 及順序是：護(hù)理常規(guī)類別、護(hù)理級別、病情、體位、飲食，然后是各 種藥物的用法等。值班醫(yī)師開出臨時醫(yī)囑后，需口頭向護(hù)士交代清楚， 立即執(zhí)行，避免遺漏。四、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要復(fù)查一遍，護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可 執(zhí)行，必要時向上級醫(yī)師及護(hù)士長報告。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口 頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師 要及時補(bǔ)記醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士簽名并注明執(zhí)行時間。每項醫(yī)囑一般只能 包含一個內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑。五、護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周

3、由護(hù)士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對后，方可執(zhí)行。六、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄 于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。七、無醫(yī)師醫(yī)囑時，護(hù)士一般不得給病員進(jìn)行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護(hù)士可以針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告，經(jīng)治醫(yī)師補(bǔ)開正式醫(yī) 囑。八、必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，杜絕嚴(yán)重差錯，下班前要查對執(zhí)行情況，防止遺漏。凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄 上注明。九、醫(yī)師除填寫醫(yī)囑外，同時負(fù)責(zé)開出處方、化驗、放射等各種申請單。進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)師填寫的，由上級醫(yī)師蓋章或簽字后方可有效。

4、特 殊治療和檢查及患者出院。應(yīng)提前一天下達(dá)醫(yī)囑。關(guān)于醫(yī)護(hù)人員對模糊不清，有疑問的醫(yī)囑須澄清的執(zhí)行流程1、在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。2、醫(yī)生所下醫(yī)囑應(yīng)清晰規(guī)范，護(hù)士方可執(zhí)行3、在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑，口頭醫(yī) 囑只在搶救或手術(shù)中可以執(zhí)行。4、醫(yī)囑模糊不清，有疑問時，護(hù)士應(yīng)征求醫(yī)生核實準(zhǔn)確無誤后方可執(zhí) 行，未澄清前不可執(zhí)行。四川奧斯迪康骨醫(yī)院患者安全 在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方?！綛】 職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施四川奧斯迪康骨醫(yī)院對醫(yī)生開具的醫(yī)囑及處方檢查、總結(jié)、反饋及

5、改進(jìn)措施檢杳時間：檢杳內(nèi)容：1.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范；2.醫(yī)囑及處方合格情況；3.醫(yī)囑查 對及執(zhí)行情況。檢杳人員檢查評價情況存在問題整改措施科室主任（簽字）： 年月日成效評價醫(yī)教部主任（簽字）：醫(yī)教部（蓋章） 年月日四川奧斯迪康骨醫(yī)院對醫(yī)生開具的醫(yī)囑及處方檢查、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施檢杳時間：檢杳內(nèi)容：1.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范；2.醫(yī)囑及處方合格情況；3.醫(yī)囑查 對及執(zhí)行情況。檢杳人員四川奧斯迪康骨醫(yī)院患者安全 在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。 按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方?！続】醫(yī)囑、處方合格率95% 骨外科醫(yī)師開具的醫(yī)囑及處方總結(jié)分析及評價 為提高處方、醫(yī)囑的用藥質(zhì)量

6、，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，骨外 科 2014 年第一季度中每月分別對住院患者的處方和醫(yī)囑進(jìn)行檢查，現(xiàn) 在將檢查結(jié)果總結(jié)如下：一、發(fā)現(xiàn)的問題主要有：二、1、部分醫(yī)師對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑的澄清流程不熟悉。2、極個別醫(yī)師在開具處方時不核對患者的床號，性別等信息。3、檢查發(fā)現(xiàn)極個別醫(yī)務(wù)人員開具的處方不合格。4、醫(yī)務(wù)人員對處方、醫(yī)囑的規(guī)范開具的制度的熟悉度還不夠。 二、同時在很多方面醫(yī)務(wù)人員做的很好，如：1、使用期人員或未取得職業(yè)醫(yī)師資格證人員開具的處方，均有有資質(zhì) 的醫(yī)師審核、簽字或蓋章后方才有效。2、進(jìn)修醫(yī)師有醫(yī)務(wù)科對其勝任不專業(yè)共組的實際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予 相應(yīng)處方權(quán)。改進(jìn)措施：1、臨床科

7、主任要采取教育培訓(xùn)、批評等措施，并針對存在的問題組織 科內(nèi)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步加強(qiáng)處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)師用藥 行為。2、對開具的處方進(jìn)行嚴(yán)格核對，特別是醫(yī)師簽名處，要能正確識別。4、醫(yī)師在開具處方后要認(rèn)真檢查，特別是患者的重要信息由無齊全，無誤后，才能發(fā)出。骨外科2014 年 3 月 24 日 骨外科醫(yī)師開具的醫(yī)囑及處方總結(jié)分析及評價 為提高處方、醫(yī)囑的用藥質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，骨外 科 2014 年第二季度中每月分別對住院患者的處方和醫(yī)囑進(jìn)行檢查，現(xiàn) 在將檢查結(jié)果總結(jié)如下：三、發(fā)現(xiàn)的問題主要有：1、經(jīng)一季度學(xué)習(xí)整改，本次檢查制度熟知明顯提高；2、開具處方時患者身份信息準(zhǔn)確，

8、存在漏簽名。3、護(hù)士對醫(yī)囑均能進(jìn)行核查，記錄，準(zhǔn)確后執(zhí)行。4、處方集醫(yī)囑合格率 95%。改進(jìn)措施：1、臨床科主任要采取教育培訓(xùn)、批評等措施，并針對存在的問題組織 科內(nèi)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步加強(qiáng)處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)師用藥 行為。2、對開具的處方進(jìn)行嚴(yán)格核對，特別是醫(yī)師簽名處，要能正確識別。4、醫(yī)師在開具處方后要認(rèn)真檢查，特別是患者的重要信息由無齊全， 無誤后，才能發(fā)出。骨外科2014 年 3 月 24 日 四川奧斯迪康骨醫(yī)院患者安全在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑；護(hù) 士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查；事 后及時補(bǔ)記。有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。

9、【C】1. 有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。2. 醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。3. 下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時補(bǔ)記。緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程1、在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑，口頭 醫(yī)囑只有在搶救或手術(shù)中可以執(zhí)行。2、危重?fù)尵冗^程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士需復(fù)誦一遍，得到 醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行。3、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，需請下達(dá)醫(yī)囑者再次核對藥物名稱，劑 量及給藥途徑，以確保用藥安全。4、搶救結(jié)束醫(yī)生應(yīng)及時補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑， 保留用過的空安瓶， 需經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去。5、在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗結(jié)果時，接聽護(hù)士

10、需對醫(yī)囑內(nèi)容或檢 驗結(jié)果進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無誤后方能記錄和執(zhí)行。6、對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將給予處理。一、口頭醫(yī)囑制度1、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑僅限于緊急搶救、手術(shù)時 執(zhí)行。2、緊急情況下醫(yī)生可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時必須復(fù)誦一遍，確認(rèn)無誤后執(zhí)行。3、給藥時，須與醫(yī)生再次核對藥物的名稱、計量、用法，確保用藥 安全。4、保留用過的空安瓿，以備查對。5、將口頭醫(yī)囑內(nèi)容及時登記在搶救用藥記錄本上。6、搶救結(jié)束后6小時內(nèi)，醫(yī)生根據(jù)搶救用藥記錄補(bǔ)開醫(yī)囑。7、護(hù)士在醫(yī)囑單上簽名。8對違反以上規(guī)定者，給予處理。二、口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程2.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價四川奧斯迪康

11、骨醫(yī)院患者安全在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑；護(hù) 士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查；事 后及時補(bǔ)記。有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。【A】1. 職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2. 醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效。四川奧斯迪康骨醫(yī)院患者安全接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢 查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī) 師使用。有危急值報告制度與處置流程。【C】1. 有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告 的范圍。2. 接獲非

12、書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、 檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時向經(jīng)治或值班 醫(yī)生報告，并做好記錄。3. 醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4. 相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。臨床“危急值”報告管理制度及工作流程為加強(qiáng)對臨床輔助檢查“危急值”的管理，保證將“危急值”及時報 告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施，確保醫(yī)療質(zhì) 量和安全，杜絕醫(yī)療隱患和糾紛的發(fā)生，特制定本制度。一、“危急值”是指輔助檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)這種檢查 結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨 床醫(yī)生能及時得到檢查結(jié)果信息，迅速給予

13、患者有效的干預(yù)措施或治 療，可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，甚至危及生命， 失去最佳搶救機(jī)會。二、各醫(yī)技科室在確認(rèn)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”后，應(yīng)立即報告患者 所在臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并詳細(xì)做好相關(guān)記錄。三、臨床科室接到“危急值”報告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病 人生命，保障醫(yī)療安全。四、操作流程（一）門、急診病人“危急值”報告程序醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、 急診患者出現(xiàn)“危急值”情況時，應(yīng)立即通知門、急診護(hù)士（分診員）， 護(hù)士（分診員）在最短時間內(nèi)通知接診醫(yī)生（或直接通知接診醫(yī)生）， 并做好登記，由接診醫(yī)生結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)的處理措施，記錄在 門診病歷中。（二）住院

14、病人“危急值”報告程序醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)住院病人 出現(xiàn)“危急值”情況時，應(yīng)立即通知所在病區(qū)，病區(qū)接收人員做好登 記并立即報告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師。（三）登記程序“危急值”報告與接收均遵照“誰報告（接收）、誰 記錄”的原則。醫(yī)技科室與門急診、病區(qū)均建立危急值及處理措施 登記本，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細(xì)登記，記錄檢查日期、患者姓名、病案號、科室、床號、檢查項目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床 聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目。（四）處理程序1、醫(yī)技科室檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢 查過程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立 即

15、復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患 者所在臨床科室，并在危急值及處理措施登記本上詳細(xì)記錄，并 將檢查結(jié)果發(fā)出。2、臨床科室在接到“危急值”報告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床 病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如 復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科 室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復(fù)查”。3、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師 或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應(yīng)診治措施，并于 6 小時內(nèi) 在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結(jié)果和采取的診治措 施。五、“危急值”報告重點(diǎn)對象是急診科、

16、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房 等部門的急危重癥患者。六、“危急值”報告科室包括：檢驗科、影像科、超聲科、心電圖室 等醫(yī)技科室。七、本制度自公布之日起實施。附： 1、醫(yī)技科室危急值報告范圍2、臨床危急值報告與處理流程附 1 ：醫(yī)技科室危急值報告范圍一、臨床檢驗危急值報告范圍1、臨床生化血鉀v L或L;血鈉v 125mmol/L或155mmol/L;血氯v 90mmol/L或120mmol/L;血鈣v L或L;血糖v L 或L;血 BUN L;血 CR民450 卩 mol/L ; ALT300u/L ;抗 HAV-lgM陽性。2、臨床檢驗：PLTv 50 X 109/L 或600 X 109/L;WB

17、C20s; INR (未使用抗凝藥)； APTT40s; FIB 1200 卩 moL, TCOW 10mmol/L(2) 肝病區(qū)：PLT 30s(3) 燒傷病人：白蛋白 ALBC 15g/L(4) 血液病區(qū)： WB&X 109/L , PLT 30s二、影像科危急值報告范圍1 、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、腦干出血；腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期；腦疝；顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死(范圍達(dá) 到一個腦葉或全腦干范圍或以上)；腦出血或腦梗塞復(fù)查 CT或MRI, 出血或梗塞程度明顯加重。2、脊柱、脊髓疾病：CT/MRI檢查診斷為脊柱外傷后壓迫脊髓/脊髓橫 斷損傷。3、呼吸系統(tǒng)：氣

18、管、支氣管異物；液氣胸，尤其是張力性氣胸； 壓縮80嬉肺栓塞、肺梗塞。4、循環(huán)系統(tǒng)：急性主動脈夾層動脈瘤。5、消化系統(tǒng)：食道異物；消化道穿孔、梗阻；急性膽道梗阻； 急性出血壞死性胰腺炎；肝、脾、胰、腎等腹腔臟器出血。三、超聲科危急值報告范圍1、異位妊娠破裂，伴大量內(nèi)出血及失血性休克者；2、大量心包積液，右室前壁暗區(qū)深度30mm并出現(xiàn)心包填塞癥狀者;3、腹主動脈瘤及腹腔動脈瘤破裂，伴大量內(nèi)出血及失血性休克者；4、外傷至臟器破裂，伴大量內(nèi)出血及失血性休克者；5、臨床認(rèn)定的其他危重患者。四、心電圖室危急值報告范圍1、心臟停搏；2、急性心肌損傷；3、急性心肌梗死；4、致命性心律失常：（1）心室顫動；（2）室性心動過速；（3）多源性、 R-on-T 型室性早搏；（4）頻發(fā)室性早搏并 Q-T 間期延長；（ 5）預(yù)激伴快速心房顫動；（6）心室率大于 180次/ 分的心動過速；（7）二度H型及高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯；（8）心室率小于45次/分的心