膽石癥PPT課件

1、膽石癥膽石癥 病例分析病例分析 謝某某,男，65歲，農(nóng)民。 患者系“右上腹疼痛3天寒戰(zhàn)高熱一天”入院，既往有肝膽管結(jié)石病史。 查體：昏睡，皮膚鞏膜中度黃染，T：39.2，血壓96/57mmHg，HR：118 次/分，右上腹壓痛。 輔檢：WBC：19109，N%：81.7%，PLT：30109/L，K：2.63mmol/L， BUN：15.85 mmol/L，CREA：193 umol/L，ALT：128 IU/L，TBIL： 97.6umol/L，DBIL：38umol/L。急診B超示膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石 診斷意見(jiàn)：急性膽管炎、膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石 2021-5-4 膽道系統(tǒng)解剖 膽管或膽囊產(chǎn)

2、生結(jié)石 而引起的 腹痛黃疸 等癥狀的疾病，稱 為膽石癥 發(fā)熱 結(jié)石發(fā) 生的部 位 膽囊結(jié) 石 (50%) 肝內(nèi)膽 管結(jié)石 膽總管 管結(jié)石 什么是膽石癥 1.按化學(xué)成分分類按化學(xué)成分分類 膽固醇結(jié)石膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石 混合性結(jié)石混合性結(jié)石 膽固醇是絕大多數(shù)膽結(jié)石的主要成分，外觀呈 白黃、灰黃或黃色，質(zhì)硬，單發(fā)或者多發(fā)，性 狀和大小不一，膽汁內(nèi)的膽固醇能以膽鹽-磷脂 微膠粒和磷脂微囊形式溶于水 以膽色素為主要成分，性狀及大小不一， 呈粒狀或者長(zhǎng)條狀，又可分為黑色膽色素 結(jié)石和棕色膽色素結(jié)石。 由膽紅素、膽固醇、鈣鹽等 多種成分混合而成 膽石的分類 歷歷 史史 現(xiàn)現(xiàn) 狀狀 與 膽石癥歷

3、史悠久1975年6月8日，我國(guó)考古工 作者在湖北省江陵縣鳳凰山168號(hào)古墓中，發(fā)現(xiàn)一 具男性尸體，解剖發(fā)現(xiàn)其膽囊內(nèi)有膽石270顆。這 具古尸距今已有2151年歷史，是目前世界上發(fā)現(xiàn) 最早的膽石癥尸檢病例。 膽石癥久盛不衰現(xiàn)實(shí)生活中大 約有10的成年人患有膽石癥，在 中年婦女，膽石癥的發(fā)病率可達(dá)15 ，老年人中發(fā)病率甚至可高達(dá) 20%。 歷史與現(xiàn)狀 膽汁淤滯,一般認(rèn)為膽汁淤滯是各種膽石形成的首要條 件 膽道感染細(xì)菌感染 代謝異常 性別因素 膽石的成因 小小 比比 喻喻 肥胖是膽固醇結(jié)石病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，其發(fā)病為正肥胖是膽固醇結(jié)石病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，其發(fā)病為正 常體重人群的常體重人群的3倍。

4、肥胖患者易患膽結(jié)石的原因：肥胖人體倍。肥胖患者易患膽結(jié)石的原因：肥胖人體 內(nèi)的膽固醇合成量和肥胖程度呈正相關(guān)。全身、包括肝臟膽內(nèi)的膽固醇合成量和肥胖程度呈正相關(guān)。全身、包括肝臟膽 固醇合成也增加，導(dǎo)致膽固醇分泌絕對(duì)增加，使膽固醇飽和固醇合成也增加，導(dǎo)致膽固醇分泌絕對(duì)增加，使膽固醇飽和 度明顯大于正常人，誘發(fā)結(jié)石形成。度明顯大于正常人，誘發(fā)結(jié)石形成。 膽石癥鐘情于哪些人 肥胖者 喜愛(ài)食高膽固醇、高脂肪食物（蛋黃、肝、喜愛(ài)食高膽固醇、高脂肪食物（蛋黃、肝、 腎等動(dòng)物內(nèi)臟），攝入過(guò)量使膽汁中膽固醇腎等動(dòng)物內(nèi)臟），攝入過(guò)量使膽汁中膽固醇 呈超飽和狀態(tài)，易形成結(jié)石。呈超飽和狀態(tài)，易形成結(jié)石。 喜甜食者，

5、過(guò)量的糖份使糖原和脂肪合喜甜食者，過(guò)量的糖份使糖原和脂肪合 成增加，造成膽汁中膽固醇增加，易形成結(jié)成增加，造成膽汁中膽固醇增加，易形成結(jié) 石。石。 偏食者 由于空腹時(shí)間長(zhǎng)，膽汁長(zhǎng)期儲(chǔ)存在膽由于空腹時(shí)間長(zhǎng)，膽汁長(zhǎng)期儲(chǔ)存在膽 囊內(nèi)形成淤積，導(dǎo)致膽汁中的膽固醇在膽囊內(nèi)形成淤積，導(dǎo)致膽汁中的膽固醇在膽 囊里沉積，逐漸形成結(jié)石。囊里沉積，逐漸形成結(jié)石。 經(jīng)常不吃早餐者 如妊娠，服用雌激素替代治療的如妊娠，服用雌激素替代治療的 女性，服用避孕藥物者。女性，服用避孕藥物者。 受雌激素影響者 患某些后天獲得性疾病者 肝硬化、糖尿病、膽道感染、胃切肝硬化、糖尿病、膽道感染、胃切 除術(shù)后病人等。除術(shù)后病人等。 膽

6、囊結(jié)石膽囊結(jié)石 Cholecyslithiasis 癥狀： 膽絞痛膽絞痛：典型癥狀 上腹隱痛上腹隱痛： 進(jìn)食油膩 、工作緊張或疲勞時(shí)（上）腹部疼痛。 表現(xiàn)為右上腹部或者上腹部陣發(fā)性疼痛或者持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇， 可向右肩部或者背部放射，常發(fā)生在進(jìn)食油膩、飽餐或睡眠體位改變 時(shí)。 臨床表現(xiàn) 腹部體征：腹部體征：右上腹壓痛右上腹壓痛 腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張 Murphy征陽(yáng)性征陽(yáng)性 黃疸：多見(jiàn)于膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作合并黃疸：多見(jiàn)于膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作合并Mirizzi綜合征的病人綜合征的病人 。 臨床表現(xiàn) Mirizzi綜合征綜合征 臨床表現(xiàn) 為什么膽囊結(jié)石患者常

7、在夜 間發(fā)病 夜間平臥時(shí)，壺腹部位置發(fā)生改變，結(jié)石松動(dòng)，易隨 膽汁進(jìn)入膽囊而發(fā)生嵌頓 夜間迷走神經(jīng)興奮占優(yōu)勢(shì)，尤其晚餐進(jìn)食油膩的食物 均能增加膽囊的收縮，促使膽石嵌入膽囊頸部 常見(jiàn)問(wèn)題 膽囊結(jié)石病人為什么要選取右 側(cè)臥位 因?yàn)槟懩倚螤罹拖笠恢恍【破?，左?cè)臥 位時(shí)，“瓶口”便會(huì)朝下，“瓶底”朝 上，膽石在重力作用下，易嵌入“瓶口 ”而導(dǎo)致膽絞痛關(guān)系 常見(jiàn)問(wèn)題 *診斷膽囊結(jié)石的主要方法 其陽(yáng)性率為100%，特異性為95% 膽結(jié)石極少漏診， 但其診斷方法的 相對(duì)準(zhǔn)確性、簡(jiǎn) 易性、安全性及 價(jià)格等各不相同， 可根據(jù)條件選擇 使用。 B 超 CT檢查 X線平片 膽囊結(jié)石：B超示膽囊內(nèi) 強(qiáng)回聲光團(tuán) 后方有

8、聲影。 輔助檢查 適應(yīng)癥 手術(shù)方式 手術(shù) 治療 適應(yīng)癥 治療方式 非手術(shù)治療 目前認(rèn)為膽囊切除 術(shù)是治療膽囊結(jié)石 的最佳選擇 1.無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石 2.患者本人拒絕手術(shù)的 溶石治療 體外沖擊波碎石治療 經(jīng)皮膽囊碎石溶石 抗炎補(bǔ)液保肝對(duì)癥 飲食 治療原則 1.結(jié)石反復(fù)發(fā)作引起臨床癥狀 2.結(jié)石嵌頓膽囊頸部或膽囊管 3.慢性膽囊炎 4，無(wú)癥狀，但結(jié)石已充滿整個(gè)膽囊 5，合并膽囊息肉 LC：腹腔鏡膽囊切除術(shù) OC：開(kāi)放膽囊切除術(shù) OM：小切口膽囊切除術(shù) 腹腔鏡手術(shù)示意圖腹腔鏡手術(shù)示意圖 2021-5-4 膽囊切除時(shí)有下列情況要探查總膽管 術(shù)前證實(shí)高度懷疑有膽總管結(jié)石 手術(shù)中發(fā)現(xiàn)以下情況 膽總管穿刺抽

9、出膿性、血性膽汁、泥砂樣膽色素顆粒 膽總管有結(jié)石、蛔蟲(chóng)、腫塊、胰腺炎表現(xiàn)；膽總管擴(kuò)張直徑1cm；管壁增厚；膽囊 細(xì)小結(jié)石 梗阻性黃疸表現(xiàn)病史，反復(fù)膽絞痛膽管炎，有胰腺炎病史，術(shù)中證實(shí)、造影證實(shí)有 結(jié)石、膽道梗阻或膽管擴(kuò)張 （一）術(shù)前護(hù)理：（一）術(shù)前護(hù)理： 1.心理護(hù)理心理護(hù)理 2.飲食飲食護(hù)理護(hù)理 3.配合做好必要的術(shù)前準(zhǔn)備及各項(xiàng)檢查，了解有無(wú)手術(shù)禁忌證配合做好必要的術(shù)前準(zhǔn)備及各項(xiàng)檢查，了解有無(wú)手術(shù)禁忌證 4.術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 怎么教會(huì)病人 做有效咳嗽 采用指壓胸骨切跡上方氣管的方法，也可教導(dǎo)患者坐在床上，上身 微向前傾，雙手手指交叉橫壓在傷口上，以便咳嗽時(shí)能固定傷口免于 振動(dòng) 采用橫膈呼吸，

10、口微開(kāi)，深吸氣，再以兩次短促的呼吸，呼出所有 氣體，然后維持嘴微張，快速吸一口氣再用力咳嗽一兩次，把痰液咳 出來(lái) 護(hù) 理 （二）術(shù)后護(hù)理（二）術(shù)后護(hù)理 1.體位體位 2.LC術(shù)后護(hù)理：術(shù)后護(hù)理： 飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo) 高碳酸血癥的護(hù)理高碳酸血癥的護(hù)理 肩背部酸痛的護(hù)理肩背部酸痛的護(hù)理 3.術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹 4.并發(fā)癥的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理 護(hù) 理 岀血的護(hù)理 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察病人腹痛情況；觀察面色 、末梢循環(huán)，有無(wú)四肢發(fā)涼，出冷汗等休克癥狀 觀察腹腔引流液色、量、質(zhì)；保持呼吸道通暢，持 續(xù)吸氧；做好心理護(hù)理 開(kāi)放兩條靜脈通路，補(bǔ)充血容量，維持有效循環(huán)； 準(zhǔn)確記錄24h尿量；密切觀察生命體

11、征和神志改變 并發(fā)癥的護(hù)理 膽瘺的護(hù)理 術(shù)后嚴(yán)密觀察病人的體溫變化和有無(wú)腹痛。腹脹及 黃疸，留置的腹腔引流管是否有膽汁流出 膽汁外滲多時(shí)，引流管口處予以持續(xù)腹壓引流抽吸 ，保持皮膚干燥引流管口凃氧化鋅軟膏，保護(hù)周圍 皮膚 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，可經(jīng)胃腸道或靜脈補(bǔ)充；需手術(shù)者做術(shù) 前準(zhǔn)備 并發(fā)癥的護(hù)理 膽囊手術(shù)后膽囊手術(shù)后 為什么要早期活動(dòng)為什么要早期活動(dòng) 增加呼吸深度，有利氣管分泌物的排出，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。增加呼吸深度，有利氣管分泌物的排出，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。 手術(shù)后久臥床易靜脈栓塞手術(shù)后久臥床易靜脈栓塞 促進(jìn)血液循環(huán)，有利傷口愈合，避免褥瘡發(fā)生，防止血栓形成促進(jìn)血液循環(huán)，有利傷口愈合，避免褥瘡

12、發(fā)生，防止血栓形成 促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸粘連，減輕腹脹，增進(jìn)食欲促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸粘連，減輕腹脹，增進(jìn)食欲 減少尿潴留，防止泌尿道感染減少尿潴留，防止泌尿道感染。 禁禁酒酒及含及含酒精酒精類類 飲料飲料 飲食要飲食要規(guī)律規(guī)律、早餐早餐要吃好要吃好 少吃少吃高脂肪高脂肪、高膽固醇高膽固醇食物如蛋黃、魚子、動(dòng)物食物如蛋黃、魚子、動(dòng)物內(nèi)臟內(nèi)臟、花生仁花生仁等等 合理飲食 健 康 教 育 u告知膽囊切除術(shù)后病人可能會(huì)出現(xiàn)消化不良、脂肪性腹瀉等原因解除 其焦慮情緒 u出院后如出現(xiàn)黃疸、陶土樣大便等情況應(yīng)及時(shí)就診 u中年以上未行手術(shù)治療的膽囊結(jié)石病人應(yīng)定期復(fù)查或者盡早手術(shù)治療 ，以防結(jié)石或炎癥的長(zhǎng)期刺激

13、誘發(fā)膽囊癌 健 康 教 育 疾病指導(dǎo) 肝內(nèi)外膽管結(jié)石肝內(nèi)外膽管結(jié)石 2021-5-4 病理： 1、膽道梗阻 2、繼發(fā)感染 3、肝細(xì)胞損害 4、膽源性胰腺炎 2021-5-4 臨床表現(xiàn)： Chartcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱 、黃疸 PE:右上腹壓痛，嚴(yán)重感染者可出現(xiàn)局部腹膜 刺激征 2021-5-4 治療原則治療原則： 1、術(shù)中盡可能取盡結(jié)石 2.解除膽道梗阻和狹窄，去除感染病灶 3、術(shù)后保持膽汁引流通暢，防止結(jié)石的再生 ERCP相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí) 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCPERCP）是目前臨床上檢查胰管和膽管情況的最常用的方法是目前臨床上檢查胰管和膽管情況的最常用的方法

14、 ，也可以用來(lái)關(guān)檢查相關(guān)的疾病。，也可以用來(lái)關(guān)檢查相關(guān)的疾病。 簡(jiǎn) 介 或左側(cè)臥位或左側(cè)臥位 俯臥位俯臥位 ERCP體位 臨床臨床應(yīng)用應(yīng)用 ERCP ERCP （逆行胰膽管造影）（逆行胰膽管造影） EST EST （經(jīng)內(nèi)鏡（經(jīng)內(nèi)鏡OddiOddi括約肌切開(kāi)術(shù)）括約肌切開(kāi)術(shù)） EPBD EPBD （經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)）（經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)） EML EML （經(jīng)內(nèi)鏡網(wǎng)籃機(jī)械碎石）（經(jīng)內(nèi)鏡網(wǎng)籃機(jī)械碎石） ENBD ENBD （經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)）（經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)） ERBD ERBD （內(nèi)鏡膽管塑料支架放置術(shù)）（內(nèi)鏡膽管塑料支架放置術(shù)） EMBE EMBE （內(nèi)鏡膽管金屬支架放

15、置術(shù)（內(nèi)鏡膽管金屬支架放置術(shù)） 一般認(rèn)為凡疑有膽胰疾病患者均為適應(yīng)癥。 膽囊切除或膽管術(shù)后反復(fù)發(fā)作性右上腹痛的病因診斷； 病因不明的復(fù)發(fā)性胰腺炎； 黃疸的診斷與治療； 膽管手術(shù)后疑有誤傷者。 適應(yīng)證 有上消化道狹窄、梗阻，估計(jì)內(nèi)鏡不可能抵達(dá)十二指腸降段患者。 有心肺功能不全等其他內(nèi)鏡檢查禁忌癥患者。 非結(jié)石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期。 有膽管狹窄或梗阻，而不具備膽管引流技術(shù)患者。 碘過(guò)敏患者（進(jìn)口碘）。 精神疾病患者。 禁忌證 正常膽管影像 Kawai和和Classen等人首次采用內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)（等人首次采用內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)（EST）治療膽總管結(jié)治療膽總管結(jié) 石（石（CBDS

16、），），開(kāi)創(chuàng)了不用開(kāi)刀，從口腔里取出膽總管結(jié)石的歷史開(kāi)創(chuàng)了不用開(kāi)刀，從口腔里取出膽總管結(jié)石的歷史 EST Oddi括約?。禾熨n良括約?。禾熨n良“肌肌” Starizu等人首創(chuàng)經(jīng)內(nèi)鏡乳頭氣囊擴(kuò)張（等人首創(chuàng)經(jīng)內(nèi)鏡乳頭氣囊擴(kuò)張（EPBD）治療）治療CBDS， 11例膽總管結(jié)石患者全部取石成功。例膽總管結(jié)石患者全部取石成功。 EPBD Demling等人首先報(bào)道了等人首先報(bào)道了EML的應(yīng)用，對(duì)于的應(yīng)用，對(duì)于EST及及EPBD不能不能 取出的大結(jié)石（取出的大結(jié)石（2cm），通過(guò)內(nèi)鏡將機(jī)械碎石器送入膽管內(nèi)結(jié)），通過(guò)內(nèi)鏡將機(jī)械碎石器送入膽管內(nèi)結(jié) 石以上石以上 ，張開(kāi)粗鋼絲網(wǎng)制成的網(wǎng)籃，套住結(jié)石，張開(kāi)粗鋼絲網(wǎng)

17、制成的網(wǎng)籃，套住結(jié)石 ，網(wǎng)籃收緊過(guò)程，網(wǎng)籃收緊過(guò)程 中將結(jié)石粉碎。成功率在中將結(jié)石粉碎。成功率在90%以上。以上。 EML 2021-5-4 內(nèi)引 流 塑料膽道支架塑料膽道支架 引流引流(ERBD) 金屬膽道支架金屬膽道支架 引流引流(EMBE) 外引 流 鼻膽管引流 （ENBD） 內(nèi)鏡膽內(nèi)鏡膽 管引流管引流 術(shù)術(shù) 內(nèi)鏡膽管引流術(shù) ENBD ENBD ERBD 2021-5-4 2021-5-4 ERBD與與ENBD相比的優(yōu)點(diǎn)相比的優(yōu)點(diǎn) 優(yōu)勢(shì)：優(yōu)勢(shì)： 恢復(fù)恢復(fù)膽汁的生理流向；膽汁的生理流向； 引流管不需特殊護(hù)理；引流管不需特殊護(hù)理； 無(wú)咽部、胃部不適；無(wú)咽部、胃部不適； 生活質(zhì)量明顯提高；生活

18、質(zhì)量明顯提高； EMBE 內(nèi)鏡膽管金屬支架放置術(shù)（內(nèi)鏡膽管金屬支架放置術(shù)（endoscopic metal biliary endoprosthesis，EMBE）是近年來(lái)興起的內(nèi)鏡膽管內(nèi)引流技術(shù)，）是近年來(lái)興起的內(nèi)鏡膽管內(nèi)引流技術(shù)， 90年代初世界各大內(nèi)鏡中心相繼開(kāi)展此項(xiàng)臨床應(yīng)用，并取得了較為年代初世界各大內(nèi)鏡中心相繼開(kāi)展此項(xiàng)臨床應(yīng)用，并取得了較為 理想的療效。理想的療效。 EMBE EMBE 優(yōu) 點(diǎn)缺 點(diǎn) 1.定位準(zhǔn)確 2.通暢期長(zhǎng) 3.生活質(zhì)量高 1.不易取出 2.腫瘤網(wǎng)眼內(nèi)長(zhǎng)入 3.價(jià)格昂貴 充分評(píng)估病情，操作者對(duì)患者的健康史及身體狀況評(píng)估不足，考慮不周可導(dǎo)致選擇充分評(píng)估病情，操作者對(duì)

19、患者的健康史及身體狀況評(píng)估不足，考慮不周可導(dǎo)致選擇 時(shí)機(jī)不準(zhǔn)，不良反應(yīng)也隨之增加時(shí)機(jī)不準(zhǔn)，不良反應(yīng)也隨之增加 。 術(shù)前訪視 心理護(hù)理 病人準(zhǔn)備 ERCP術(shù)前護(hù)理 1.常規(guī)作碘 過(guò)敏實(shí)驗(yàn) 3.病人穿著要使用攝片 的要求，不宜穿著太厚 ，去除有金屬物品或其 他影響攝影的衣著。 2.術(shù)前禁飲、 禁食6-8 h以上 4.常規(guī)查血、尿淀 粉酶、出凝血時(shí)間 、血常規(guī)等。 5.隨身攜帶CT 片、MRCP片等 病人準(zhǔn)備 鼻膽管引流的護(hù)理（ENBD術(shù)后） 飲食護(hù)理 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 術(shù)后護(hù)理 引流管的引流管的固固定：定：固定完好固定完好是保證膽汁有效引流的前提。術(shù)后將鼻膽管引流管妥善是保證膽汁有效引流的前

20、提。術(shù)后將鼻膽管引流管妥善 固定于固定于鼻翼兩側(cè)鼻翼兩側(cè)及及面頰部面頰部，標(biāo)記鼻膽管出鼻孔處的刻度。，標(biāo)記鼻膽管出鼻孔處的刻度。每日更換膠布每日更換膠布，膠布有松動(dòng)，膠布有松動(dòng) 應(yīng)立即更應(yīng)立即更換換 鼻膽管引流的護(hù)理 引流液的觀察：注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)及數(shù)量并準(zhǔn)確記錄引流液的觀察：注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)及數(shù)量并準(zhǔn)確記錄 口腔護(hù)理口腔護(hù)理 妥善固定，防止妥善固定，防止 滑脫滑脫 拔管指征：臨床上一般將拔管指征：臨床上一般將ENBDENBD作為暫時(shí)性膽管引流手段作為暫時(shí)性膽管引流手段 引流期不宜超過(guò)引流期不宜超過(guò)1 1個(gè)月?；颊唧w溫、血象恢復(fù)正常，個(gè)月?；颊唧w溫、血象恢復(fù)正常， 腹痛腹脹

21、等癥狀緩解后腹痛腹脹等癥狀緩解后3 3天即可拔管天即可拔管。 鼻膽管引流的護(hù)理 急性胰腺炎 膽道感染 消化道出血 穿孔 常見(jiàn)并發(fā)癥 主要原因：主要原因：ERCPERCP術(shù)后急性胰腺炎與造影劑的局部作用、過(guò)高的注射壓力引起胰管過(guò)度術(shù)后急性胰腺炎與造影劑的局部作用、過(guò)高的注射壓力引起胰管過(guò)度 充盈、多次插管引起壺腹部水腫、胰管多次注射，以及膽管不擴(kuò)張有關(guān)。因而操作技充盈、多次插管引起壺腹部水腫、胰管多次注射，以及膽管不擴(kuò)張有關(guān)。因而操作技 術(shù)被認(rèn)為是術(shù)被認(rèn)為是ERCPERCP術(shù)后胰腺炎的主要原因術(shù)后胰腺炎的主要原因 護(hù)理措施：護(hù)理措施：術(shù)后護(hù)士應(yīng)觀察腹痛情況，有無(wú)腹膜刺激征，血尿淀粉酶是否升高。一

22、旦術(shù)后護(hù)士應(yīng)觀察腹痛情況，有無(wú)腹膜刺激征，血尿淀粉酶是否升高。一旦 診斷為造影后胰腺炎，患者應(yīng)禁食、臥床休息、胃腸減壓、診斷為造影后胰腺炎，患者應(yīng)禁食、臥床休息、胃腸減壓、使用使用擴(kuò)酸劑、生長(zhǎng)抑素及擴(kuò)酸劑、生長(zhǎng)抑素及 廣譜抗生素等，定期復(fù)查血尿淀粉酶，觀察用藥的不良反應(yīng)，給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)等支持廣譜抗生素等，定期復(fù)查血尿淀粉酶，觀察用藥的不良反應(yīng)，給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)等支持 治療治療 急性胰腺炎 急性胰腺炎的預(yù)防急性胰腺炎的預(yù)防 2021-5-4 消炎痛栓 vs. 對(duì)照組 295 307 PEP 27 52 P -Value 0.005 消炎痛栓100mg術(shù)前納肛 Prophylaxis of post

23、-ERCP pancreatitis:European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)Guideline Updated June 2014 非甾體抗炎藥物 NSAIDs 藥物能有效預(yù)防PEP，ESGE推薦使用100mg雙氯芬酸或消炎痛栓納 肛使用。 藥物預(yù)防藥物預(yù)防 急性膽管炎 常見(jiàn)原因：器械的污染、向膽管內(nèi)注入過(guò)量的造影劑、膽管狹窄、膽管結(jié)石或碎石常見(jiàn)原因：器械的污染、向膽管內(nèi)注入過(guò)量的造影劑、膽管狹窄、膽管結(jié)石或碎石 未取干凈引起膽汁引流不暢等未取干凈引起膽汁引流不暢等 膽道感染的預(yù)防膽道感染的預(yù)防 2021-5-4 嚴(yán)格消毒嚴(yán)格

24、消毒 在造影劑中加入廣譜抗菌素在造影劑中加入廣譜抗菌素 保持有效的引流保持有效的引流 內(nèi)鏡治療失敗時(shí)，可行內(nèi)鏡治療失敗時(shí)，可行PTCD減壓引流減壓引流 出血的原因：出血的原因： 解剖因素、技術(shù)因素、機(jī)械因素、疾病因素解剖因素、技術(shù)因素、機(jī)械因素、疾病因素 術(shù)后觀察患者有無(wú)頭暈、嘔血、便血，必要時(shí)查大便隱血試驗(yàn)和血常規(guī)、凝血功能，術(shù)后觀察患者有無(wú)頭暈、嘔血、便血，必要時(shí)查大便隱血試驗(yàn)和血常規(guī)、凝血功能， 如患者面色蒼白，大便頻繁，黑便甚至血便，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，快速補(bǔ)充液量，應(yīng)用如患者面色蒼白，大便頻繁，黑便甚至血便，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，快速補(bǔ)充液量，應(yīng)用 止血藥，并做好術(shù)前準(zhǔn)備。止血藥，并做好術(shù)前準(zhǔn)

25、備。 出 血 出血的預(yù)防與處理出血的預(yù)防與處理 2021-5-4 李兆申 診斷性與治療性ERCP早期并發(fā)癥與處理 中華消化內(nèi)鏡雜志 2012年4月第19卷 第2期 臨床表現(xiàn)為早期出現(xiàn)上腹痛，持續(xù)性加臨床表現(xiàn)為早期出現(xiàn)上腹痛，持續(xù)性加 重，重，X X線表現(xiàn)線表現(xiàn)膈下游離氣體膈下游離氣體。術(shù)后注意術(shù)后注意觀觀 察生命體征的變化，腹部情況及有無(wú)腹察生命體征的變化，腹部情況及有無(wú)腹 膜刺激征等。一旦發(fā)生，大多數(shù)患者經(jīng)膜刺激征等。一旦發(fā)生，大多數(shù)患者經(jīng) 禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗炎等保守治禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗炎等保守治 療而痊愈，若保守治療失敗，及時(shí)手術(shù)療而痊愈，若保守治療失敗，及時(shí)手術(shù) 治療。治療。

26、 穿 孔 穿孔預(yù)防穿孔預(yù)防 2021-5-4 目前愈來(lái)愈多的學(xué)者主張中切開(kāi)，對(duì)乳頭過(guò)小者采用乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張 術(shù)（EPBD） 李國(guó)雄，綜述，ERCP并發(fā)癥及防治對(duì)策，中國(guó)內(nèi)鏡雜志，文章編號(hào)：10071989（2013） 080824-04 ERCP在中國(guó)內(nèi)地真正開(kāi)展的時(shí) 間近10年，據(jù)調(diào)查目前能夠開(kāi)展 這項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)院約449家。在中 國(guó)，ERCP起步較晚，發(fā)展較快 ，但目前專業(yè)隊(duì)伍、展開(kāi)規(guī)模、 診治例數(shù)與國(guó)際先進(jìn)水平還有差 距。 ERCP的發(fā)展與展望 建立ERCP培訓(xùn)準(zhǔn)則與指 南，規(guī)范專業(yè)隊(duì)伍，制 定完善的相關(guān)指南、規(guī) 范及質(zhì)控體制，建立多 級(jí)培訓(xùn)中心，加大內(nèi)鏡 培訓(xùn)師的培養(yǎng)等，都是 迫在眉

27、睫的事情。 ERCP的發(fā)展與展望 思考題思考題 2021-5-4 膽石癥患者術(shù)后該如何護(hù)理？膽石癥患者術(shù)后該如何護(hù)理？ T T管引流的目的？管引流的目的？ ERCPERCP定義是什么？定義是什么？ 何為內(nèi)引流和外引流？何為內(nèi)引流和外引流？ 病史回顧病史回顧 2021-5-4 我院醫(yī)生決定急診行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）。術(shù)中自膽管內(nèi)抽出大量膿性膽汁，造影見(jiàn)膽總管多枚充盈缺損影 ，采用網(wǎng)囊取石，置入鼻膽管引流。 病史回顧病史回顧 2021-5-4 患者術(shù)后當(dāng)晚即神志清楚，患者術(shù)后當(dāng)晚即神志清楚， 體溫及血壓正常，腹痛及黃體溫及血壓正常，腹痛及黃 疸均逐漸緩解，術(shù)后第三天疸均逐漸緩解，術(shù)后第三天 復(fù)查白細(xì)胞及血小板、肌酐復(fù)查白細(xì)胞及血小板、肌酐 、尿素氮恢復(fù)正常。、尿素氮恢復(fù)正常。 ERCP 術(shù)后三日，患者行腹腔鏡下術(shù)后三日，患者行腹腔鏡下 膽囊摘除術(shù)。膽囊摘除術(shù)。 術(shù)后術(shù)后CT 或左側(cè)臥位或左側(cè)臥位 俯臥位俯臥位 ERC