消化內(nèi)科知識講座1

1、消化內(nèi)科重點知識講座 目錄目錄 云南云南柏林心血管技術協(xié)作中心柏林心血管技術協(xié)作中心 消化性潰瘍的診斷及治療消化性潰瘍的診斷及治療 肝硬化的診斷及治療肝硬化的診斷及治療 上消化道出血的診斷及治療上消化道出血的診斷及治療 急性胰腺炎的診斷及治療急性胰腺炎的診斷及治療 消化性潰瘍的診斷及治療消化性潰瘍的診斷及治療 消化性潰瘍（peptic ulcer）主 要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性 潰瘍 類型： 胃潰瘍（gastric ulcer，GU） 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer，DU) 潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的 消化有關，潰瘍的黏膜缺損超過 黏膜肌層 侵襲因素 保護因 素 胃酸胃酸 胃蛋

2、白酶胃蛋白酶 非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥 (NSAIDs) 幽門螺桿菌幽門螺桿菌(HP) 應激應激 氧自由基氧自由基 其他（煙、機械刺激其他（煙、機械刺激 等）等） 黏液黏液-碳酸氫鹽屏障碳酸氫鹽屏障 黏膜屏障黏膜屏障 前列腺素（前列腺素（PGs） 上皮生長因子（上皮生長因子（ EGF） 黏膜血流黏膜血流 氧自由基清除系統(tǒng)氧自由基清除系統(tǒng) 細胞整復和更新細胞整復和更新 其他其他 胃鏡或胃鏡或X線線 鋇餐檢查提鋇餐檢查提 示具有消化示具有消化 性潰瘍征象性潰瘍征象 典型的臨床典型的臨床 表現(xiàn)表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：上腹痛 慢性過程。 發(fā)作呈周期性、發(fā)作期與緩解期交替,常有季節(jié)性（秋冬或冬春交季時

3、）。 節(jié)律性 胃鏡表現(xiàn)胃鏡表現(xiàn) 圖圖1：十二指腸球潰瘍：十二指腸球潰瘍 圖圖2：胃角潰瘍：胃角潰瘍 圖圖3：胃體潰瘍：胃體潰瘍圖圖4：幽門管潰瘍：幽門管潰瘍 X線鋇餐檢查表現(xiàn)線鋇餐檢查表現(xiàn) 直接征象：可見龕 影，對潰瘍有確診 價值。 間接征象：局部壓 痕、胃大彎側(cè)痙攣 性切跡，十二指腸 球部激惹和球部變 形等。 特殊類型的消化性潰瘍特殊類型的消化性潰瘍 復合潰瘍 幽門管潰瘍 十二指腸球后潰瘍 巨大潰瘍 老年人消化性潰瘍 無癥狀潰瘍 鑒別診斷鑒別診斷 鑒別要點鑒別要點良性潰瘍良性潰瘍惡性潰瘍惡性潰瘍 年齡年齡青中年居多青中年居多多見于中老年多見于中老年 病史病史病史較長病史較長,慢性過程慢性過程

4、病史較短病史較短 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 慢性、周期性、節(jié)律性上腹慢性、周期性、節(jié)律性上腹 疼痛、全身癥狀不明顯疼痛、全身癥狀不明顯 上腹部疼痛呈進行性、持續(xù)性、逐漸加重上腹部疼痛呈進行性、持續(xù)性、逐漸加重 ，全身癥狀明顯，制酸藥效果不佳，全身癥狀明顯，制酸藥效果不佳 便潛血試驗便潛血試驗活動期可陽性，治療后轉(zhuǎn)陰活動期可陽性，治療后轉(zhuǎn)陰多持續(xù)陽性多持續(xù)陽性 胃液分析胃液分析胃酸正常或偏低胃酸正?；蚱臀杆岫嗳狈ξ杆岫嗳狈?內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查 潰瘍呈圓形或橢圓形，形狀潰瘍呈圓形或橢圓形，形狀 規(guī)則，底平滑，邊緣光滑規(guī)則，底平滑，邊緣光滑 ，無結(jié)節(jié)隆起，周圍粘膜，無結(jié)節(jié)隆起，周圍粘膜 柔軟，皺襞向潰瘍集中

5、柔軟，皺襞向潰瘍集中 潰瘍呈不規(guī)則形，底凹凸不平，有污穢苔潰瘍呈不規(guī)則形，底凹凸不平，有污穢苔 ，邊緣有出血，邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起，邊緣有出血，邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起， 周邊粘膜浸潤周邊粘膜浸潤 X線鋇餐檢查線鋇餐檢查 龕影直徑多小于龕影直徑多小于2.5cm，呈圓，呈圓 形或橢圓形，邊緣光滑，形或橢圓形，邊緣光滑， 龕影突出于胃腔之外，周龕影突出于胃腔之外，周 圍粘膜柔軟圍粘膜柔軟 龕影直徑多大于龕影直徑多大于2.5cm，呈圓形或橢圓形，呈圓形或橢圓形， 邊緣不整齊，龕影位于胃腔之內(nèi)，周邊緣不整齊，龕影位于胃腔之內(nèi)，周 圍粘膜出現(xiàn)中斷現(xiàn)象圍粘膜出現(xiàn)中斷現(xiàn)象 良性潰瘍與惡性潰瘍鑒別良性潰瘍與惡性潰瘍鑒別

6、鑒別診斷鑒別診斷 功能性消化不良： 胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征） 慢性膽囊炎和膽石癥 并發(fā)癥并發(fā)癥 出血出血穿孔穿孔幽門梗阻幽門梗阻癌變癌變 最常見并最常見并 發(fā)癥，也是發(fā)癥，也是 上消化道出上消化道出 血的最常見血的最常見 的病因的病因 發(fā)生率發(fā)生率GUGU為為 2%2%5%5%，DUDU為為 6%6%10%10% 三種后果：三種后果： 1 1、彌漫性腹、彌漫性腹 膜炎膜炎 2 2、穿透性潰、穿透性潰 瘍瘍 3 3、瘺管、瘺管 發(fā)生率發(fā)生率 2%2%4%4%， 由由DUDU或幽或幽 門管潰瘍門管潰瘍 引起引起 少數(shù)少數(shù)GUGU可發(fā)可發(fā) 生癌變，生癌變，DUDU則則 否

7、，癌變率否，癌變率 1%1% 治治 療療 消除病因消除病因 解除癥狀解除癥狀 愈合潰瘍愈合潰瘍 防止復發(fā)防止復發(fā) 目標目標 避免并發(fā)癥避免并發(fā)癥 一般治療一般治療 生活規(guī)律，工作勞逸結(jié)合，避免過勞和精神緊張，改變不良的生活習慣 合理飲食，避免對胃有刺激的食物和藥物 戒煙酒 停服NSAID 藥物治療藥物治療 一、降低胃內(nèi)酸度的藥物一、降低胃內(nèi)酸度的藥物 （1）抗酸劑）抗酸劑 ：對胃酸的分泌無直接影響，通過 降低胃內(nèi)酸度從而降低胃蛋白酶的活性和減弱胃液消化 作用的藥物。如： （氫氧化鋁 ）； （2）抑酸劑）抑酸劑 ： H2受體拮抗劑：法莫替丁。療程8周。 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：（抑制H+-K+-

8、ATP酶）：奧 美拉唑。療程8周。 藥物治療藥物治療 二、黏膜保護劑二、黏膜保護劑 （1）硫糖鋁 （2）枸櫞酸鉍鉀 （3）前列腺素（米索前列醇） 三、促胃腸動力藥三、促胃腸動力藥 多潘立酮；莫沙必利 ；伊托必利 藥物治療藥物治療 四、.Hp感染的根除治療感染的根除治療 根除Hp可提高潰瘍愈合質(zhì)量和減少潰瘍復發(fā)，對難治 性消化性潰瘍亦有較好的療效。 根除根除Hp治療的方案治療的方案： 含質(zhì)子泵抑制劑三聯(lián)療法含質(zhì)子泵抑制劑三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑加克 拉霉素、阿莫西林或甲硝唑（替硝唑）3種抗 生素中的2種組成三聯(lián)療法。 含鉍劑三聯(lián)療法：含鉍劑三聯(lián)療法：鉍制劑加克拉霉素、阿莫西 林或甲硝唑（替硝唑）3

9、種抗生素中的2種組成 三聯(lián)療法。 手術治療手術治療 一、手術適應證 伴有急性穿孔 瘢痕性幽門梗阻 大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效 胃潰瘍癌變 嚴格內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍。 手術治療手術治療 手術方法手術方法 胃大部切除術 分為：畢羅 式；畢羅式 胃大部切除術 后胃空腸 Roux-en-Y吻 合 胃迷走神經(jīng)切 斷術 肝硬化的診斷及治療肝硬化的診斷及治療 關鍵詞復習關鍵詞復習 肝硬化（肝硬化（hepatic cirrhosis）：）：是各種慢性肝病是各種慢性肝病 發(fā)展的晚期階段，病理上以肝臟彌漫性纖維化、再生結(jié)發(fā)展的晚期階段，病理上以肝臟彌漫性纖維化、再生結(jié) 節(jié)和假小葉形成為特征，臨床上，起病隱匿，病程

10、緩慢，節(jié)和假小葉形成為特征，臨床上，起病隱匿，病程緩慢， 晚期以肝功能減退和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，常出現(xiàn)多晚期以肝功能減退和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，常出現(xiàn)多 種并發(fā)癥。種并發(fā)癥。 假小葉（假小葉（pseudolobule ）：）：肝硬化時鏡下可見肝硬化時鏡下可見 正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，由廣泛增生的纖維組織將肝細正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，由廣泛增生的纖維組織將肝細 胞再生結(jié)節(jié)分割包繞成大小不等、圓形或橢圓形的肝細胞再生結(jié)節(jié)分割包繞成大小不等、圓形或橢圓形的肝細 胞團，稱為假小葉。其內(nèi)肝細胞排列紊亂，中央靜脈缺胞團，稱為假小葉。其內(nèi)肝細胞排列紊亂，中央靜脈缺 如，偏位或兩個以上。如，偏位或兩個以上。 病

11、因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 我國現(xiàn)階段肝硬化的主要病因我國現(xiàn)階段肝硬化的主要病因 在我國排在首位的是病毒性肝炎在我國排在首位的是病毒性肝炎 病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 肝硬化的演變發(fā)展過程包括以下肝硬化的演變發(fā)展過程包括以下4個方面?zhèn)€方面 廣泛肝細胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷廣泛肝細胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷 再生結(jié)節(jié)再生結(jié)節(jié) 假小葉假小葉形成形成 肝內(nèi)血循環(huán)的紊亂肝內(nèi)血循環(huán)的紊亂 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)多樣，起病常隱匿，病 情進展緩慢，可潛伏35年或10 年以上，少數(shù)因短期大片肝壞死， 36個月可發(fā)展成肝硬化 臨床上分為肝功能代償期和失代 償期 代償期肝硬化臨床表現(xiàn)代償期肝硬化臨

12、床表現(xiàn) 癥狀較輕、缺乏特異性癥狀較輕、缺乏特異性 疲乏無力、食欲減退疲乏無力、食欲減退，腹脹不適、惡心、上腹 隱痛、輕微腹瀉。間斷性，因勞累或伴發(fā)病而 出現(xiàn)，休息或治療后可緩解 肝輕度腫大，質(zhì)地堅硬或偏硬，無或有輕度壓 痛。脾輕-中度腫大 肝功能肝功能檢查正?；蜉p度異常 失代償期肝硬化臨床表現(xiàn)失代償期肝硬化臨床表現(xiàn) 肝功能減退肝功能減退 門脈高壓表現(xiàn)門脈高壓表現(xiàn) 肝功能減退的臨床表現(xiàn)肝功能減退的臨床表現(xiàn) 全身癥狀 消化系統(tǒng)癥狀 出血傾向和貧血 內(nèi)分泌紊亂 門靜脈高壓癥 發(fā)生機制發(fā)生機制 門靜脈系統(tǒng)阻力增加門靜脈系統(tǒng)阻力增加 門靜脈血流量增多門靜脈血流量增多 門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)門靜脈高壓

13、癥的三大臨床表現(xiàn) 脾大脾大 側(cè)支循環(huán)的建立和開放側(cè)支循環(huán)的建立和開放 腹水腹水 脾大 脾因長期淤血而大，多為輕、中度大，部分可達臍下脾因長期淤血而大，多為輕、中度大，部分可達臍下 上消化道大出血時，脾可暫時縮小，甚至不能觸及上消化道大出血時，脾可暫時縮小，甚至不能觸及 脾功能亢進：脾功能亢進：晚期脾大常伴有白細胞、血小板和紅細胞晚期脾大常伴有白細胞、血小板和紅細胞 計數(shù)減少計數(shù)減少 側(cè)支循環(huán)的建立和開放 臨床上有三支重要的側(cè)支開放臨床上有三支重要的側(cè)支開放 食管和胃底靜脈曲張食管和胃底靜脈曲張 腹壁靜脈曲張腹壁靜脈曲張 痔靜脈擴張痔靜脈擴張 腹水 腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)腹水是肝硬化最突出

14、的臨床表現(xiàn)與下列因素有關與下列因素有關 門靜脈壓力增高門靜脈壓力增高 低白蛋白血癥低白蛋白血癥 淋巴液生成過多淋巴液生成過多 繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加 抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加 有效循環(huán)血容量不足有效循環(huán)血容量不足 腹脹、狀如蛙腹，行走困難，出現(xiàn)端坐呼吸和臍疝腹脹、狀如蛙腹，行走困難，出現(xiàn)端坐呼吸和臍疝 部分患者伴有胸水，多見于右側(cè)，系腹水通過膈淋巴部分患者伴有胸水，多見于右側(cè)，系腹水通過膈淋巴 管或經(jīng)瓣性開口進入胸腔所致管或經(jīng)瓣性開口進入胸腔所致 并發(fā)癥 上消化道出血上消化道出血 肝性腦病肝性腦病 感染感

15、染 肝腎綜合征肝腎綜合征 肝肺綜合征肝肺綜合征 原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 上消化道出血 為為最常見的并發(fā)癥最常見的并發(fā)癥 多突然發(fā)生大量嘔血或黑糞，常引起出血性休克或誘發(fā)多突然發(fā)生大量嘔血或黑糞，常引起出血性休克或誘發(fā) 肝性腦病，病死率很高肝性腦病，病死率很高 出血病因出血病因 食管、胃底靜脈曲張破裂食管、胃底靜脈曲張破裂 急性胃粘膜糜爛急性胃粘膜糜爛 消化性潰瘍消化性潰瘍 肝性腦病 最嚴重并發(fā)癥，最常見的死亡原因 感染 肺炎、膽道感染、大腸桿菌敗血癥和自發(fā)性腹膜炎等肺炎、膽道感染、大腸桿菌敗血癥和自發(fā)性腹膜炎等 自發(fā)性腹膜炎（自發(fā)性腹膜炎（spontan

16、eous bacterial peritonitisSAP) 致病菌多為革蘭陰性桿菌致病菌多為革蘭陰性桿菌 腹痛、腹水迅速增長，嚴重者出現(xiàn)中毒性休克，低熱、腹脹腹痛、腹水迅速增長，嚴重者出現(xiàn)中毒性休克，低熱、腹脹 或腹水持續(xù)不減或腹水持續(xù)不減 體檢發(fā)現(xiàn)輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征體檢發(fā)現(xiàn)輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征 肝腎綜合征 肝腎綜合征肝腎綜合征(hepatorenal syndromeHRS)(hepatorenal syndromeHRS)：又 稱功能性腎衰 特征特征： 自發(fā)性少尿或無尿 氮質(zhì)血癥 稀釋性低鈉血癥和低尿鈉 腎臟無明顯病理改變 機理機理：腎血管收縮，致腎皮質(zhì)血流量和腎小

17、球濾過 率持續(xù)降低 交感神經(jīng)興奮性增高，去甲腎分泌增加 腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強 腎PGs合成減少，血栓素（TXA2） 增多 內(nèi)毒素血癥：增加腎血管阻力 白細胞三烯產(chǎn)生增加，引起腎血管收縮 肝肺綜合征 肝肺綜合征（肝肺綜合征（heptopulmonary syndrom） 是指嚴重肝病、肺血管擴張和低氧血癥組成的三聯(lián)征是指嚴重肝病、肺血管擴張和低氧血癥組成的三聯(lián)征 臨床上表現(xiàn)為呼吸困難及低氧血癥臨床上表現(xiàn)為呼吸困難及低氧血癥 特殊檢查顯示肺血管擴張?zhí)厥鈾z查顯示肺血管擴張 內(nèi)科治療多無效，吸氧只能暫時改善癥狀但不能逆轉(zhuǎn)病內(nèi)科治療多無效，吸氧只能暫時改善癥狀但不能逆轉(zhuǎn)病 程程 原發(fā)性肝癌 并發(fā)

18、原發(fā)性肝癌者多在大結(jié)節(jié)性或大小結(jié)節(jié)混合性肝硬并發(fā)原發(fā)性肝癌者多在大結(jié)節(jié)性或大小結(jié)節(jié)混合性肝硬 化基礎上發(fā)生化基礎上發(fā)生 如患者短期內(nèi)出現(xiàn)下列情況，應懷疑并發(fā)原發(fā)性肝癌，如患者短期內(nèi)出現(xiàn)下列情況，應懷疑并發(fā)原發(fā)性肝癌， 并作進一步檢查并作進一步檢查 肝迅速增大肝迅速增大 持續(xù)性肝區(qū)疼痛持續(xù)性肝區(qū)疼痛 肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊 腹水呈血性等腹水呈血性等 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 肝硬化患者常見的電解質(zhì)紊亂有肝硬化患者常見的電解質(zhì)紊亂有 低鈉血癥低鈉血癥 低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒 肝功能試驗 代償期肝硬化的肝功能試驗大多正?；蛴休p度異常，失代償期患者多有代償期肝硬化的肝功

19、能試驗大多正常或有輕度異常，失代償期患者多有 較全面的損害較全面的損害 重癥者重癥者血清膽紅素血清膽紅素有不同程度增高有不同程度增高 轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)氨酶常有輕、中度增高，一般以常有輕、中度增高，一般以ALT(GPT)增高較顯著，肝細胞嚴重增高較顯著，肝細胞嚴重 壞死時則壞死時則AST(GOT)活力常高于活力常高于ALT 膽固醇酯膽固醇酯亦常低于正常亦常低于正常 血清總血清總蛋白蛋白正常、降低或增高，但白蛋白降低、球蛋白增高，在血清蛋正常、降低或增高，但白蛋白降低、球蛋白增高，在血清蛋 白電泳中，白蛋白減少，白電泳中，白蛋白減少，-球蛋白增高球蛋白增高 凝血酶原時間凝血酶原時間在代償期可正常，失代償期

20、則有不同程度延長，經(jīng)注射維在代償期可正常，失代償期則有不同程度延長，經(jīng)注射維 生素生素K亦不能糾正亦不能糾正 肝活檢肝活檢 若見有若見有假小葉假小葉形成，可確診為肝硬形成，可確診為肝硬 化。化。 肝硬化的診斷標準肝硬化的診斷標準 病史：肝炎、飲酒等 肝功能減退和門脈高壓癥的臨床表現(xiàn) 肝臟質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感 肝功能試驗有陽性發(fā)現(xiàn) 肝活檢有假小葉形成 鑒別診斷鑒別診斷 肝腫大鑒別診斷 慢性肝炎、肝癌、血吸蟲病、血液病等 腹水鑒別診斷 結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、腹腔腫瘤、巨大卵巢 囊腫 肝硬化并發(fā)癥的鑒別診斷 上消化道出血上消化道出血：消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌 等 肝性腦?。焊涡阅X病：低血糖

21、、尿毒癥、DM酮癥、中毒、腦血管 意外等 肝腎綜合征肝腎綜合征：慢性腎炎、腎小管壞死 肝硬化的治療肝硬化的治療 本病無特效治療，關鍵在于早期診斷本病無特效治療，關鍵在于早期診斷 對失代償期患者主要是對失代償期患者主要是 對癥治療對癥治療 改善肝功能改善肝功能 及并發(fā)癥的治療及并發(fā)癥的治療 一般治療 休息休息 飲食飲食 以高熱量、高蛋白質(zhì)和維生素豐富而易消化的食物以高熱量、高蛋白質(zhì)和維生素豐富而易消化的食物 肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，應限制或禁食蛋白質(zhì)肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，應限制或禁食蛋白質(zhì) 有腹水時飲食應少鹽或無鹽有腹水時飲食應少鹽或無鹽 禁酒及避免進食粗糙、堅硬的食物，禁

22、用損害肝臟的藥物禁酒及避免進食粗糙、堅硬的食物，禁用損害肝臟的藥物 支持治療支持治療 藥物治療藥物治療 目前無有效逆轉(zhuǎn)肝硬化的藥物 維生素、消化酶、水飛薊素、秋水仙堿、護肝等 腹水的治療腹水的治療 限制鈉、水的攝入限制鈉、水的攝入 每日攝人鈉鹽每日攝人鈉鹽500800rag(氯化鈉氯化鈉1.22.Og) 進水量限制在進水量限制在1 000mld左右，如有顯著低鈉血癥，則應限制在左右，如有顯著低鈉血癥，則應限制在500ml以以 內(nèi)內(nèi) 利尿藥利尿藥 主要使用安體舒通和速尿，主張兩者聯(lián)合應用，可起協(xié)同作用，并減少電主要使用安體舒通和速尿，主張兩者聯(lián)合應用，可起協(xié)同作用，并減少電 解質(zhì)紊亂解質(zhì)紊亂 使

23、用螺內(nèi)酯和呋塞米的劑量比例為使用螺內(nèi)酯和呋塞米的劑量比例為100mg：40mg 利尿治療以每一天體重減輕不超過利尿治療以每一天體重減輕不超過O.5kg為宜，劑量不宜過大，利尿速度不為宜，劑量不宜過大，利尿速度不 宜過猛，以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等，腹水漸消退者可將利尿藥逐宜過猛，以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等，腹水漸消退者可將利尿藥逐 漸減量漸減量 腹水的治療腹水的治療 放腹水加輸注白蛋白放腹水加輸注白蛋白 每次放腹水在每次放腹水在4 0006 000ml，亦可一次放，亦可一次放10 000ml，甚至將腹水放完，甚至將腹水放完， 同時靜脈輸注白蛋白同時靜脈輸注白蛋白4060g，比大劑量利尿

24、藥治療效果好，比大劑量利尿藥治療效果好,可縮短住院時可縮短住院時 間，且并發(fā)癥少間，且并發(fā)癥少 提高血漿膠體滲透壓提高血漿膠體滲透壓 輸注鮮血或白蛋白，對改善機體一般情況、恢復肝功能、提高血漿滲透壓、輸注鮮血或白蛋白，對改善機體一般情況、恢復肝功能、提高血漿滲透壓、 促進腹水的消退等甚有幫助促進腹水的消退等甚有幫助 腹水濃縮回輸腹水濃縮回輸 是治療難治性腹水的較好辦法 5千1萬ml500ml回輸 禁忌證：感染性或癌性腹水 不良反應和并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂等 腹水的治療腹水的治療 難治性腹水難治性腹水：經(jīng)限鈉水、利尿等常規(guī)治療經(jīng)限鈉水、利尿等常規(guī)治療6 6周無明周無明 顯好轉(zhuǎn)顯好轉(zhuǎn) 腹腔

25、一頸靜脈引流腹腔一頸靜脈引流 頸靜脈肝內(nèi)門體分流術頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(TIPS) 是一種以介入放射學的方法在肝內(nèi)的門靜脈與肝靜脈的是一種以介入放射學的方法在肝內(nèi)的門靜脈與肝靜脈的 主要分支間建立分流通道主要分支間建立分流通道 此方法能有效降低門靜脈壓力，創(chuàng)傷小，安全性此方法能有效降低門靜脈壓力，創(chuàng)傷小，安全性 高，適用于食管靜脈曲張大出血和難治性腹水高，適用于食管靜脈曲張大出血和難治性腹水 易誘發(fā)肝性腦病，多用于肝移植之前的門靜脈易誘發(fā)肝性腦病，多用于肝移植之前的門靜脈 高壓患者高壓患者 門脈高壓癥的治療門脈高壓癥的治療 1.1.藥物治療藥物治療：血管收縮藥 血管擴張藥 聯(lián)合用藥 2.2.介

26、入治療介入治療：經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術 （PTO） 脾栓塞術 TIPSS 門脈高壓癥的治療門脈高壓癥的治療 3.內(nèi)鏡治療：硬化療法 套扎 組織粘合劑注射 4.手術治療：根據(jù)EV程度、脾臟大小及脾亢程度、 上消化道出血的頻度及危險性、門脈及食管靜 脈壓力、肝功能狀態(tài)及肝硬化病因綜合考慮 目的：降低門脈壓力，消除脾功能亢進 方法：分流術、斷流術、脾切除術 禁忌證：黃疸 、腹水、肝損嚴重、有并發(fā)癥者 內(nèi)鏡下套扎治療 并發(fā)癥治療 1.上消化道出血： 禁食、靜臥、重癥監(jiān)護 補充血容量、糾正休克 止血治療： a.藥物止血：垂體后葉素及其衍生物特利加壓素，生 長抑素，凝血酶，奧美拉唑 b.三腔二囊管壓迫止

27、血 c.介入 d.內(nèi)鏡：硬化劑注射、靜脈套扎、噴灑或注射藥物 手術治療 并發(fā)癥治療 2.自發(fā)性腹膜炎 強調(diào)強調(diào)早期、足量和聯(lián)合早期、足量和聯(lián)合應用抗菌藥物應用抗菌藥物 一經(jīng)診斷就立即進行，不能等待腹水一經(jīng)診斷就立即進行，不能等待腹水(或血液或血液)細菌培養(yǎng)報告后才開細菌培養(yǎng)報告后才開 始治療始治療 選用主要針對革蘭氏陰性桿菌并兼顧革蘭氏陽性球菌的抗菌藥物選用主要針對革蘭氏陰性桿菌并兼顧革蘭氏陽性球菌的抗菌藥物 選擇選擇23種聯(lián)合應用，然后根據(jù)治療的反應和細菌培養(yǎng)結(jié)果，考慮種聯(lián)合應用，然后根據(jù)治療的反應和細菌培養(yǎng)結(jié)果，考慮 調(diào)整抗菌藥物調(diào)整抗菌藥物 開始數(shù)天劑量宜大，病情穩(wěn)定后減量開始數(shù)天劑量宜

28、大，病情穩(wěn)定后減量 由于本并發(fā)癥容易復發(fā)，用藥時間不得少于由于本并發(fā)癥容易復發(fā)，用藥時間不得少于2周周 并發(fā)癥治療 3.肝性腦病: 消除誘因消除誘因上消化道大出血、低鉀性堿中毒、感染等。上消化道大出血、低鉀性堿中毒、感染等。 調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)應限制蛋白質(zhì)攝入，肝性腦病患者應首選植物蛋白（支鏈氨基酸多）。應限制蛋白質(zhì)攝入，肝性腦病患者應首選植物蛋白（支鏈氨基酸多）。 減少毒物吸收減少毒物吸收 灌腸以清潔腸道；口服抗生素抑制細菌生長（新霉素、甲硝唑），抑制灌腸以清潔腸道；口服抗生素抑制細菌生長（新霉素、甲硝唑），抑制 腸道產(chǎn)尿素酶的細菌，減少氨的生成；用腸道產(chǎn)尿素酶的細菌，減少氨的生成；用

29、乳果糖，口服或灌腸（乳果糖，口服或灌腸（ 被細菌分解為乳酸和乙酸，可降低腸道被細菌分解為乳酸和乙酸，可降低腸道pH，減少氨的吸收，促進，減少氨的吸收，促進 血液中的氨滲入腸道排出）血液中的氨滲入腸道排出）；益生菌制劑；益生菌制劑 促進體內(nèi)氨代謝促進體內(nèi)氨代謝 L-鳥氨酸鳥氨酸-L-門冬氨酸及鳥氨酸門冬氨酸及鳥氨酸-a-酮戊二酸：能促進體內(nèi)尿素循環(huán)（鳥酮戊二酸：能促進體內(nèi)尿素循環(huán)（鳥 氨酸循環(huán)）而降低血氨。氨酸鉀、精氨酸：對急性重癥肝性腦病氨酸循環(huán)）而降低血氨。氨酸鉀、精氨酸：對急性重癥肝性腦病 無效。國內(nèi)應用較多，國外認為無效無效。國內(nèi)應用較多，國外認為無效 支鏈氨基酸支鏈氨基酸 支鏈氨基酸（

30、亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸等）可競爭性抑制芳香性氨基支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸等）可競爭性抑制芳香性氨基 酸進入大腦，減少假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成酸進入大腦，減少假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成 GABA-R拮抗劑拮抗劑氟馬西尼對部分三、四期患者有促醒作用氟馬西尼對部分三、四期患者有促醒作用 人工肝人工肝對急、慢性肝性腦病均有一定療效對急、慢性肝性腦病均有一定療效 肝移植肝移植終末期肝病終末期肝病 并發(fā)癥治療 4.肝腎綜合征：目前無有效治療 去除誘因：迅速控制上消化道大量出血、感染等誘因 嚴格控制輸液量，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡 輸注右旋糖酐、白蛋白或濃縮腹水回輸，在擴容基礎上 應用利尿劑 特利加壓素聯(lián)合

31、白蛋白治療 重在預防，避免強烈利尿、單純大量放腹水及服用損害 腎功能的藥物等 擴容基礎上聯(lián)合應用奧曲肽及米多君 肝移植手術 是對晚期肝硬化尤其是肝腎綜合征的最佳治療，可提高患是對晚期肝硬化尤其是肝腎綜合征的最佳治療，可提高患 者的存活率者的存活率 預后預后 Child-pugh分級分級有助于判有助于判 斷預后斷預后 Child-pugh A級預后最好，級預后最好， 而而C級預后最差級預后最差 死亡原因常為肝性腦病、死亡原因常為肝性腦病、 上消化道出血、繼發(fā)感染上消化道出血、繼發(fā)感染 和肝腎綜合征等和肝腎綜合征等 上消化道出血的診斷及治療上消化道出血的診斷及治療 上消化道出血的病因上消化道出血的

32、病因 上消化道疾病 門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病 上消化道鄰近器官或組織疾病 全身性疾病 上消化道出血的診斷思路上消化道出血的診斷思路 1 2 3 4 5 上消化道出血的臨床表現(xiàn)上消化道出血的臨床表現(xiàn) 嘔血與黑糞 失血性周圍循環(huán)衰竭 貧血和血象變化 發(fā)熱 氮質(zhì)血癥 上消化道出血的治療上消化道出血的治療 一般急救措施 積極補充血容量 止血措施 一般急救措施一般急救措施 臥床休息 保持呼吸道通暢 吸氧 禁食 重癥監(jiān)護等 緊急輸血體征緊急輸血體征 估計失血量全身血容量的15 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快 失血性休克 血紅蛋白70g/L 或血細胞比容120次/分 食管胃底

33、靜脈曲張破裂出血的止血食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血 措施措施 藥物止血: 縮血管藥物：血管加壓素，生長抑素 擴血管藥物：硝酸甘油 聯(lián)合用藥：血管加壓素+硝酸甘油 氣囊壓迫止血 內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎 外科治療 介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術 急性胰腺炎的診斷及治療急性胰腺炎的診斷及治療 病因病因 放射痛放射痛 腹痛 惡心嘔吐惡心嘔吐 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 休克休克 腹脹腹脹 腹膜炎腹膜炎 急性胰腺炎體征急性胰腺炎體征 急性胰腺炎的診斷急性胰腺炎的診斷 懷疑急性胰腺炎時，應該思考的問題懷疑急性胰腺炎時，應該思考的問題 排外其他急腹癥 判斷急性胰腺炎的程度，

34、明確 有無并發(fā)癥 積極尋找病因，特發(fā)性胰腺炎 的比例應20% 急性胰腺炎的診斷標準急性胰腺炎的診斷標準 臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性上腹痛臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性上腹痛(偶無腹痛偶無腹痛) 血清淀粉酶活性增高大血清淀粉酶活性增高大,等于正常值上限等于正常值上限3倍倍 影像學檢查或手術提示胰腺炎癥、壞死等直接或間影像學檢查或手術提示胰腺炎癥、壞死等直接或間 接改變。接改變。 具有第一項在內(nèi)以上的具有第一項在內(nèi)以上的2項以上標準并排外其他急腹癥即可診斷項以上標準并排外其他急腹癥即可診斷 病情程度的評估病情程度的評估 輕型急性胰腺炎 以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性， 預后良好。 重癥急性胰腺炎

35、 少數(shù)重者常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并 發(fā)癥，病死率高。 RansonRanson評分評分 3 or 4 signs mortality 15%, 7 or 8 signs mortality 90% Admission Age 55 yr WBC16000/mm3 Glucose 200 mg/dL LDH350 IU/L AST250 IU/L Initial 48 hrs Hct fall 10% BUN elevation 5mg/dL Ca2+ 2mmol/L PaO24mmol/L Fluid sequestration6L APACHE-APACHE-評分評分 APACHE-

36、評分（總分A+B+C) A:總生理指標計分總生理指標計分:包括直腸體溫、動脈血壓、心率、 呼吸頻率、氧合作用、動脈PH、血鈉、血鉀、肌酐、 血細胞比容、白細胞、昏迷（最多50分） B年齡計分年齡計分：年齡44歲為0分、4555歲為2分、 5564歲為3分、6574歲為5分，75為6分 C慢性病計分慢性病計分（每個2分，包括肝硬化、嚴重阻塞性肺 氣腫、腎衰竭、心力衰竭、免疫缺陷、如化療、放療或 已診斷ARDS等） CT分級分級 推薦推薦CT掃描掃描(72hr)作為診斷急性胰腺炎的標準影像學作為診斷急性胰腺炎的標準影像學 方法。必要時行增強方法。必要時行增強CT(CE-CT)或動態(tài)增強或動態(tài)增強C

37、T檢查。檢查。 根據(jù)炎癥的嚴重程度分級為A-E級: A級：正常胰腺。 B級：胰腺實質(zhì)改變。包括局部或彌漫的腺體增大。 C級：胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。 D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單 個液體積聚。 E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死， 胰腺膿腫。 A級-C級：臨床上為輕型急性胰腺炎；D級E級：臨 床上為重癥急性胰腺炎。 輕型急性胰腺炎輕型急性胰腺炎 輕癥急性胰腺炎輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)(mild acute pancreatitis, MAP)具備急性胰腺炎的臨床表具備急性胰腺炎的臨床表 現(xiàn)和生化改變

38、，而現(xiàn)和生化改變，而 無器官功能障礙或局部并發(fā)癥， 對液體補充治療反應良好。 Ranson評分 3， 或APACHE-評分 2.0 mg/dL)、 呼吸衰竭(PaO2 60 mmHg)、 休克(收縮壓80 mmHg， 持續(xù)15 min)、 凝血功能障礙 (PT 45秒)、 敗血癥(T38.5、WBC 16.0109/L、BE 4 mmol/L，持續(xù)48 h，血/抽取物細菌培養(yǎng)陽性)、全身 炎癥反應綜合征(SIRS)(T 38.5、WBC 12.0109/L、BE 2.5mmol/L，持續(xù)48 h，血/抽 取物細菌培養(yǎng)陰性)； 禁食、胃腸減壓禁食、胃腸減壓 Fasting, gastrointe

39、stinal decompression 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 Nutritional support 補充體液補充體液 Added humoral 預防休克預防休克 Prevent shock 抑制酶活性抑制酶活性 Inhibiting enzymes 抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌 Restrain the pancreas 解痙止痛解痙止痛 Acetanilide 急性胰腺炎的治療要點急性胰腺炎的治療要點 非手術治療非手術治療 急性胰腺炎的治療要點急性胰腺炎的治療要點 膽囊切除膽囊切除 Cystic resection 膽管探查膽管探查T管引流管引流 Bile duct exploration T

40、-tube drainage 胰周引流胰周引流 Enlarged peripancreatic drainage 空腸造瘺空腸造瘺 Surgical fistula 清理壞死組織清理壞死組織 Cleaning the necrotic tissue 手術指征：手術指征：不能排除其他急腹癥時，不能排除其他急腹癥時，繼發(fā)感染，繼發(fā)感染，非手術治非手術治 療后依舊惡化，療后依舊惡化，伴膽總管下端梗阻或膽道感染，伴膽總管下端梗阻或膽道感染，合并腸穿孔，合并腸穿孔， 大出血或假性囊腫。大出血或假性囊腫。 手術治療手術治療 關于營養(yǎng)支持關于營養(yǎng)支持 輕癥急性胰腺炎患者輕癥急性胰腺炎患者 只需短期禁食，故不

41、需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。 重癥急性胰腺炎患者重癥急性胰腺炎患者 常先施行腸外營養(yǎng)，一般7 10 d，對于待病情趨 向緩解，則考慮實施腸內(nèi)營養(yǎng)。將鼻飼管放置Treitz韌 帶以下開始腸內(nèi)營養(yǎng)，能量密度為4.187J/ml，如能耐 受則逐步加量。應注意補充谷氨酚胺制劑。 預防和治療腸道衰竭預防和治療腸道衰竭 對于SAP患者，應密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化。及早給予 促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細 菌菌群：應用谷氨酚胺制劑保護腸道黏膜屏障。同時可應用中藥，如皮硝外敷。 病情允許下，盡可能盡早恢復飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)對預防腸道衰竭具有重要意義。 并發(fā)癥的處理

42、并發(fā)癥的處理 ARDS是急性胰腺炎的嚴重并發(fā)癥是急性胰腺炎的嚴重并發(fā)癥 處理包括機械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應用 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學參數(shù)，必要時透析。 低血壓低血壓與高動力循環(huán)相關 處理包括密切的血流動力學監(jiān)測，靜脈補液，必要時使用血管活性藥物。 彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) 使用肝素 假性囊腫假性囊腫直徑 6 cm，且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn) 可行穿刺引流或外科手術引流 胰腺膿腫胰腺膿腫是外科手術干預的絕對指證。 上消化道出血上消化道出血，可應用制酸劑， 謝謝觀看！ 鑒別診斷鑒別診斷 鑒別要點鑒別要點良性潰瘍良性潰瘍惡性潰瘍惡性潰瘍 年齡年齡青中年居多青中年居多多見于中老年多見于中老年 病史病史病史較長病史較長,慢性過程慢性過程病史較短病史較短 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 慢性、周期性、節(jié)律性上腹慢性、周期性、節(jié)律性上腹 疼痛、全身癥狀不明顯疼痛、全身癥狀不明顯 上腹部疼