醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證延續(xù)申請表

1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請書（蓋章）申請單位:申請時間:亠、基本情況至 年 月 日治自816f (T道、1 省X 辦7、氏壽縣合禹 n g 7 p 卓禹 亠屬匚Ht 利 營3 性 禾 營 性 禾 營 質 性 營 經(jīng)員 人 竟 KV 立日內(nèi)2會社 象 對 務 艮 月法定代表人女 男 別 性 姓主要負責人女 男 別 性 姓專專稱 職 釦 職稱 職 釦 職亠咼亠咼23 232 3元 萬 金 資 定 固 元 萬 計 金 資元 萬 元 萬他 其- 診 巡- 院 住 n 診 急-診一張張 數(shù) 椅 診 科 牙的目隹科JLT1、人員情況職工總數(shù):其中衛(wèi)生技術人員數(shù):其他技術人員數(shù)：行政后勤人員數(shù)：其中執(zhí)

2、業(yè)醫(yī)師數(shù):助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù):執(zhí)業(yè)護士數(shù):中醫(yī) 醫(yī)牛主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)士其他1S合主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士西醫(yī) 醫(yī)牛主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士藥員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥 人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師四約劑士檢驗 人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士理員主任護師副主任護師主管護師護師護士主任技師副主任技師主管技師技師技士口腔 技術 人員主任技師副主任技師主管技師技師技 士其他 衛(wèi)技 人員工程 技術 人員高級工程師工程師助理工程師技術員財會 人員高級會計師會計師助理會計師會計員三、儀器設備情況名稱數(shù)量名

3、稱數(shù)量大型儀器設備(1)伽瑪?shù)?10) Y照相機(2)核磁共振成像儀(MRI)(門)體外循環(huán)機(3)全身CT(12)腹腔鏡(手術用)(4)頭部CT(13)碎石機(5)鉆一60治療機(14)彩色多普勒成像儀(6)加速器(15)自動生化分析儀(10萬元以上)500mAX光機(16)血液透析機(8) 600mAX 光機(1刀環(huán)氧乙烷消毒設備(9) 1000mA以上X光機普通設備注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。四、業(yè)務開展情況（-）執(zhí)業(yè)期間依法執(zhí)業(yè)情況:（二）執(zhí)業(yè)期間執(zhí)業(yè)登記項目變更情況:（三）執(zhí)業(yè)期間發(fā)生醫(yī)療事故及重大醫(yī)療安全事件的報告處理情況:五、申請有效期延續(xù)的內(nèi)容醫(yī)療機構名稱：地址： 郵政編碼：所有制形式： 醫(yī)療機構類別：診療科目:服務對象：有效期延續(xù):床位（牙椅）:注冊資金：法定代表人：主要負責人：經(jīng)營性質:由登記號：月日至:醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證到期換證，需提交一個月申請，并提交以下材料：1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請書2、醫(yī)師、護士執(zhí)業(yè)證書（復印件各1份）復印3、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照正副本（事業(yè)單位提供其它證明機構主體資格的證件）件1 份）4、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正副本原件5、法定代表人、主要負責人小2寸彩照各一