醫(yī)學(xué)骨科論文骨科醫(yī)學(xué)論文范文下載：植骨術(shù)在股骨骨不連中的臨床應(yīng)用

1、醫(yī)學(xué)骨科論文骨科醫(yī)學(xué)論文范文下載：植骨術(shù)在股骨骨不連中的臨床應(yīng)用關(guān)鍵詞：骨折不愈合股骨骨折植骨術(shù)自然科學(xué)發(fā)展以來,移植術(shù)已經(jīng)成為修復(fù)組織缺損、重建功能的重要手段。應(yīng)用骨移植術(shù)治療骨缺損、骨不連已有百余年歷史。在上世紀(jì)70年代Mc-Kee首先進(jìn)行了吻合血管的肋骨移植修復(fù)下頜骨缺損。MC Cullough(1973)進(jìn)行了吻合血管的肋骨移植的動物實驗,證明移植骨成活良好,骨細(xì)胞保持存活。這一研究成果為外科骨移植的應(yīng)用提供了客觀依據(jù),使骨移植由“爬行替代”轉(zhuǎn)化為一般骨折愈合過程,從而將骨移植的研究推進(jìn)到一個新的階段。隨著顯微外科技術(shù)的快速發(fā)展,利用骨移植來修復(fù)組織缺損以及進(jìn)行缺失功能的重建已成為臨床

2、上常用的手術(shù)方式。進(jìn)入21世紀(jì),骨移植外科已總結(jié)出許多具有高度共識、帶有規(guī)律性的普遍原則,對臨床實際工作有重要的指導(dǎo)意義1-4?，F(xiàn)僅就骨科領(lǐng)域植骨術(shù)在股骨骨不連中的臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀及展望作一概述。1植骨術(shù)在股骨骨不連治療中的現(xiàn)狀股骨干骨折是創(chuàng)傷科的常見疾病,目前臨床中仍以鋼板、髓內(nèi)針內(nèi)固定為治療該病的主要手段。但是由于內(nèi)固定材料強(qiáng)度過低或內(nèi)固定不確切、血液循環(huán)破壞、術(shù)后患肢功能鍛煉方法不當(dāng)?shù)仍?出現(xiàn)骨折端分離、鋼板髓內(nèi)針彎曲斷裂等并發(fā)癥,最終導(dǎo)致股骨骨不連。國內(nèi)外學(xué)者研究證明,治療骨不連必須廣泛切除硬化端,清除骨折端周圍的粘連組織,創(chuàng)造有較好血液循環(huán)的骨床輔以堅實合適的內(nèi)固定材料后給予骨移植。

3、其作用是填塞骨缺損,保持患肢長度,刺激骨細(xì)胞增殖,產(chǎn)生一個生物接骨板的效應(yīng),并能減輕鋼板或髓內(nèi)針?biāo)惺艿膽?yīng)力,最終促進(jìn)骨不連愈合5-7。因此半個多世紀(jì)以來植骨術(shù)一直是治療骨不連的傳統(tǒng)方法。早在矯形外科“冶金時代”之前有關(guān)植骨的原則、方法、適應(yīng)癥就已充分確立,隨著Albee和Kushner、Henderaon等人將成骨概念引入植骨的原理中,使骨移植治療骨不連成為一種實用的手術(shù)。并指出植骨術(shù)在治療骨不連中的作用為移植的骨塊(片)起到的是“架橋”作用,誘導(dǎo)新生的骨組織通過骨折線促進(jìn)骨不連的愈合,移植骨還可以起到提供鈣質(zhì)、刺激宿主骨的成骨機(jī)能的應(yīng)用。隨著骨外科學(xué)的飛速發(fā)展,為了提高植骨術(shù)在骨不連治療中

4、的效果,國內(nèi)外的研究人員進(jìn)行了大量的臨床和基礎(chǔ)研究工作。這使得供體的選擇更為謹(jǐn)慎,以預(yù)防HIV及其他疾病的傳播;應(yīng)用組織配型及免疫抑制劑正在嘗試;自體骨及同種異體骨中摻入自體骨骨髓刺激骨生成;植骨方式的采用及植骨材料選擇呈現(xiàn)多元化。目前,臨床上治療骨不連的植骨方式主要為加墊式植骨、播種式植骨、夾板式植骨8。加墊式植骨主要針對骨不連斷端清理后肢體短縮超過2 cm的病例,若不進(jìn)行矯正對行走影響較大,且造成的骨盆、脊柱的繼發(fā)性改變也對機(jī)體產(chǎn)生不利影響。播種式植骨增加了受區(qū)細(xì)胞與移植骨的接觸面積,可充分發(fā)揮骨誘導(dǎo)作用,促進(jìn)骨連接發(fā)生。另外,碎條狀的松質(zhì)骨在斷端的體液營養(yǎng)下可有較多的骨細(xì)胞成活,增大了骨

5、傳導(dǎo)的可能性。夾板式植骨保證了植骨的穩(wěn)定性,而且對骨不連端的固定方面也起到了良好的加強(qiáng)作用。植骨材料可分為自體骨移植(Autogenousgrafts)、同種異體骨移植(Allogenic grafts)、異種骨移植(Heterogenous grafts)。但是臨床實踐和動物實驗證實同種異體骨的成骨特性遠(yuǎn)不及新鮮自體骨優(yōu)越,在骨移植治療長骨干骨折不愈合的病例中,自體骨移植的成功率比同種異體骨移植高18%。而異種骨移植目前還處在探索階段,因其無法刺激成骨,而且移植物常誘發(fā)不良的異物反應(yīng),直到目前,療效穩(wěn)定的異種骨移植材料還未見上市。因而在股骨骨不連的治療中自體骨移植仍為首選2。2植骨術(shù)在股骨骨

6、不連治療中的臨床應(yīng)用2.1加壓內(nèi)固定植骨術(shù)股骨骨不連多發(fā)生在股骨中下段,骨不連一旦發(fā)生其惟一有效的方法只有手術(shù)干預(yù)。臨床上對骨不連的治療方法多種多樣,但最基本的,基層醫(yī)院應(yīng)用廣泛的還是選用加壓內(nèi)固定植骨術(shù)來治療股骨骨不連。方法是對硬化者切除硬化骨,肢體短縮者,骨折斷端給予疊瓦式重疊植入自體髂骨。對疏松型的股骨骨不連采用髓內(nèi)體外同時植入自體髂骨,髓內(nèi)植入帶皮質(zhì)的整塊髂骨條,起到“生物髓內(nèi)釘”的作用,髓外植髂骨以期爬行替代及誘導(dǎo)成骨。此方法的好處在于避免了兩處切骨取骨,但其缺點在于缺損區(qū)與植骨塊為達(dá)到完全的嵌和,容易發(fā)生再次骨不連。2.2骨皮瓣移植術(shù)20世紀(jì)初,Huntingten等應(yīng)用帶血液循環(huán)

7、的骨移植治療骨缺損,它應(yīng)用一段帶蒂腓骨移植同側(cè)脛骨缺損并取得成功,從而為植骨術(shù)在臨床上的應(yīng)用打開了新的治療思路。這種帶肌蒂骨塊移植具有保持骨的成活性以及限制了常規(guī)移植難以避免的吸收,維持了原有大小和結(jié)構(gòu)等優(yōu)點。在股骨骨不連的治療中也應(yīng)用到了這一帶肌蒂骨塊植骨術(shù)。目前臨床應(yīng)用較多的為縫匠肌蒂骨瓣移植治療股骨骨不連。其指征為局部軟組織大片瘢痕,傷處瘢痕攣縮、斷端有不同程度的畸形、組織缺損等。手術(shù)方法是行髂前上棘至大腿外側(cè)切口,先游離出長約15 cm縫匠肌,用骨鑿鑿取髂骨瓣約45 cm大小,修整備用,骨折斷端徹底進(jìn)行修復(fù),清除骨折斷端間的瘢痕組織及硬化無生機(jī)的骨組織,修整無效骨痂,鑿?fù)▋蓴喽斯撬枨缓?/p>

8、復(fù)位。骨折復(fù)位固定后,于骨外側(cè)肌肌腹下打一隧道將縫匠肌蒂骨瓣從骨外側(cè)肌肌腹下隧道穿出,髂骨瓣修整碎骨塊嵌入骨折間隙或內(nèi)后側(cè),帶肌蒂骨瓣植于骨折斷端前外側(cè)9。此植骨術(shù)的優(yōu)點在于血液供應(yīng)良好,更利于骨折愈合,取材方便,操作簡單。取髂骨量較多、骨質(zhì)好、松質(zhì)骨成分多,帶血液供應(yīng)骨瓣植骨可改善骨折端血液循環(huán),誘導(dǎo)成骨作用強(qiáng),促進(jìn)骨不連愈合。2.3自體骨髓移植術(shù)1986年Connolly和Shindell采用經(jīng)皮自體骨髓移植治療感染性脛骨骨折骨不連,并獲得成功。Heahey等10對內(nèi)固定重建術(shù)后發(fā)生的骨不連,采用自體骨髓局部注射治療,其結(jié)果顯示, 88%有新骨形成, 61%獲得骨性連接。也有學(xué)者報道在研究

9、BMP和生長因子中發(fā)現(xiàn),單純骨基質(zhì)或自體骨髓移植治療骨不連沒有兩者復(fù)合治療效果好。朱建民、金京達(dá)等應(yīng)用自體骨髓移植治療骨不連21例,成功率為97%左右。目前臨床也用此法治療股骨骨不連。操作方法是供區(qū)可選擇髂前或髂后上棘,在局部或全身麻醉下選用14或16號骨髓穿刺針進(jìn)入骨髓腔,快速不間斷地抽吸骨髓液,每次穿針抽吸骨髓液應(yīng)不少于100 mL(一般35 mL),如果不夠可作多次穿刺。股骨骨不連的骨髓注射量約為50100 mL。在電視或熒光屏X線控制下將骨髓液準(zhǔn)確注射到骨不連部位。一般認(rèn)為操作時間在3045 min即可完成經(jīng)皮自體骨髓移植治療股骨骨不連。該植骨術(shù)具有方法新穎、操作簡單、安全、療效明確且

10、無并發(fā)癥等優(yōu)點,但目前尚存在一些問題,包括骨髓移植的時間和植入的骨髓量尚無法確定,此外骨髓移植的操作方法及骨髓制品的制配技術(shù)均有待改進(jìn)11-13。2.4吻合血管的骨骼移植一般用于股骨骨不連斷端切除后骨缺損較多者。自體可切取的帶血管骨塊有肋骨、髂骨、腓骨等。該植骨術(shù)優(yōu)點在于解決了傳統(tǒng)方法難以治愈的大段骨缺損,縮短了移植骨的愈合時間、成功率高,其不足之處在于術(shù)者必須掌握纖維外科技術(shù)、手術(shù)操作較復(fù)雜、手術(shù)時間長、有失敗的可能。因而,只有在傳統(tǒng)方法治療有困難的情況下才會選用此法。隨著我國交通事業(yè)的迅速發(fā)展和內(nèi)固定手術(shù)的廣泛應(yīng)用,股骨干骨不連的發(fā)病率較80年代中期以前有明顯增加,因此對于股骨骨不連的治療

11、較之新鮮骨折顯得更謹(jǐn)慎和重要。毫無疑問,植骨術(shù)是治療股骨骨不連的重要方法,其機(jī)制是爬行替代所引起的支架作用與供給礦物質(zhì)的作用,爬行替代順利進(jìn)行的條件要求準(zhǔn)確的復(fù)位、充分的植骨和堅強(qiáng)的固定。而上述的四種植骨術(shù)并不是治療股骨骨不連的唯一方法。目前,骨組織工程學(xué)研究為骨不連的治療提供了可喜的前景,但是該種治療手段還處于實驗室研究階段,還不能廣泛應(yīng)用于臨床14-15。成骨細(xì)胞是骨組織工程研究的熱點與主要方向。在支架材料方面,生物陶瓷、合成材料及生物材料在機(jī)械強(qiáng)度、生物相容性方面各有優(yōu)缺點,值得進(jìn)一步深入開發(fā)和研究。近年來骨形成發(fā)生蛋白(BMP)誘導(dǎo)成骨的研究報道很多16-19,BMP相關(guān)產(chǎn)品也層出不窮

12、,但臨床應(yīng)用過程中也曾出現(xiàn)一些問題,如異物反應(yīng),遲發(fā)感染等。誠然BMP在骨愈合一定階段發(fā)揮了積極作用,但是目前應(yīng)用的外源BMP存在一些缺點,如BMP很快被吸收、彌散、不能持久發(fā)揮作用等,因此BMP在制作工藝、使用方法、評估療效方面還需繼續(xù)研究與關(guān)注。3參考文獻(xiàn)1BJRF Bolland,AMRNew, SP G Madabhush.i Vibration-assis-ted bone-graft compacttion in impaction bone grafting of thefemurJ.Bone JointSurg Br,2007,89B:686-692.2 B W illem,

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