動物診療機構(gòu)申請表與驗收表

1、.編號：動物診療許可證 申請表申請單位 （蓋章）：填表日期：年月日.下載可編輯 .江蘇省農(nóng)業(yè)委員會印制填表注意事項1、填寫時請使用鋼筆 、黑色簽字筆或下載表格打印 ，字跡工整、清晰；2、申請表填寫內(nèi)容真實 、有效，封面加蓋單位印章 ，申請表右上角 “編號 ”為受理機關(guān)的受理順序號 ；3、申辦機構(gòu)必須提供相關(guān)資質(zhì)證明材料復(fù)印件 ，并請統(tǒng)一使用 A4 紙復(fù)印件 ；4、資質(zhì)材料復(fù)印件請按下列順序編號并裝訂成冊 ：從業(yè)人員身份證 、資格證及健康證等證明材料 、場所使用權(quán)證明 、選址區(qū)位圖 、布局平面圖 、設(shè)施設(shè)備清單 、制度文本 。5、新辦診療機構(gòu)應(yīng)當簽署所在縣 （市、區(qū)）獸醫(yī)行政管理部門意見 ，縣級

2、無獸醫(yī)行政管理部門的由上一級獸醫(yī)主管部門辦理。6、經(jīng)營范圍可根據(jù)機構(gòu)經(jīng)營情況多項選擇打“”。.下載可編輯 .7、技術(shù)人員中的 “獸醫(yī)人員資格證書編號”應(yīng)分別注明執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理獸醫(yī)師資格證書編號。.下載可編輯 .動物診療許可證申請表機構(gòu)名稱地址電話郵政編碼法人代表身份證號碼機構(gòu)類型 動物醫(yī)院動物診所 （門診部）經(jīng)營范圍動物診療動物經(jīng)營寵物配種寵物用品經(jīng)營寵物美容姓 名性別 年齡學(xué)歷所學(xué)專業(yè)獸醫(yī)人員執(zhí)業(yè)注冊或資格證書編號助理備案號技術(shù)人員申一、診療場所面積 （附權(quán)屬證明或租賃合同 ）報單二、周邊環(huán)境 (距離畜禽養(yǎng)殖場所 、屠宰加工場所 、動物交易場所應(yīng)不少于 200位米，需區(qū)位圖并注明距離

3、)：條件三、布局情況 （診療室 、手術(shù)室 、藥房等及場所出入口標注清楚，需附平面情圖）：況及四、診療設(shè)施 （包括診療器械 、手術(shù)器械 、化驗儀器 、檢查器械 、消毒器械等 ，附需附近器械清單 ）：件五、制度情況 （制度清單并附制度文本 ）.下載可編輯 .審核情況及結(jié)果檢查驗收報告檢查人員簽字 ：檢查組組長簽章年月日江蘇省動物診療機構(gòu)行政許可現(xiàn)場檢查表應(yīng)作為檢查驗收報告的附件材料。.下載可編輯 .獸醫(yī)行政管理部門意見簽章年月日許可證編號動診證【 】第號發(fā)證日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期附件 3：動物診療許可證 填寫規(guī)范根據(jù)動物診療機構(gòu)管理辦法的規(guī)定 ，農(nóng)業(yè)部統(tǒng)一設(shè)計了新版 動物診療許可證(正、副本 )格

4、式，并規(guī)范了證書填寫的下列要求。動物診療許可證由省農(nóng)委統(tǒng)一印制，副本第二頁右下角處有“江蘇省農(nóng)業(yè)委員會印制”字樣。.下載可編輯 .一、正本填寫規(guī)范(一) 關(guān)于許可證號動物診療許可證號由 “注冊機構(gòu) + 動診證 + 【】+流水號 ”組成，【】內(nèi)填寫動物診療機構(gòu)類別 ，為動物醫(yī)院的填寫 “醫(yī)院”，為動物診所或門診部的填寫 “診所 ”。例：江蘇省揚州市寶應(yīng)縣為動物醫(yī)院頒發(fā)的證書編號為“寶動診證 【醫(yī)院】第 XX 號”，為動物診所或門診部頒發(fā)的證書編號為 “寶動診證 【診所】第 XX 號”。(二 ) 關(guān)于正本內(nèi)容1 診療機構(gòu)名稱 。 應(yīng)當使用規(guī)范的名稱 ，與工商注冊登記名字一致 ，如“XX動物醫(yī)院 ”

5、、“ XX動物診所 ”、“ XX寵物門診部 ”。2 法定代表人 (負責(zé)人 )姓名應(yīng)當與其居民身份證姓名一致。3 診療活動范圍 。 具備從事動物顱腔 、胸腔和腹腔手術(shù)條件的 ，應(yīng)當在診療活動范圍一欄中填寫 “動物疾病預(yù)防、診療、治療和絕育手術(shù) ”；不具備規(guī)定手術(shù)條件的診療機構(gòu)，應(yīng)當在診療活動范圍中填寫 “動物疾病預(yù)防 、診療、治療和絕育手術(shù) (不含顱腔 、胸腔和腹腔手術(shù) ) ”。4 從業(yè)地點 ，為持證機構(gòu)所在地 。 例：江蘇省 市 縣（市、區(qū)）。（三）關(guān)于發(fā)證機關(guān)蓋章和發(fā)證日期動物診療許可證 （正本）應(yīng)當加蓋縣級人民政府獸醫(yī)主管部門公章 。.下載可編輯 .發(fā)證日期 ，漢字書寫 。 例：二一一年九

6、月二十二日。二、副本填寫規(guī)范動物診療許可證由省農(nóng)委統(tǒng)一印制 ，副本第二頁右下角處有 “江蘇省農(nóng)業(yè)委員會印制 ”字樣 。（一) 關(guān)于許可證號 、診療機構(gòu)名稱 、法定代表人 ( 負責(zé)人) 、診療活動范圍 、從業(yè)地點 、發(fā)證機關(guān)和發(fā)證日期 。應(yīng)當與正本內(nèi)容一致 ，發(fā)證日期采用漢字書寫 。（二）關(guān)于診療活動情況報告記錄1 報告時間填寫格式為 年 月 日 ，例：二一一年二月二十二日 。2 發(fā)證機關(guān)確認后 ，在 “發(fā)證機關(guān)確認 ”一欄加蓋發(fā)證機關(guān)確認印章 ，或填寫 “已確認 ”和確認者簽名 (章 )。動物診療機構(gòu)行政許可現(xiàn)場檢查表機構(gòu)名稱 ：檢查日期 ：評價結(jié)果項目標準要求是否情況說明負責(zé)人對動物診療法規(guī)

7、政策熟悉情況人員執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師人數(shù)符合規(guī)定數(shù)量情況獸醫(yī)人員和服務(wù)人員持有健康證明材料.下載可編輯 .資格證書與健康證明懸掛于診療場所的明顯位置具有固定的動物診療場所使用面積與申辦機構(gòu)類型相適應(yīng)動物醫(yī)院應(yīng)達到100 平方米以上選址動物診所 （門診部 ）應(yīng)達到 60 平方米以上情況距離畜禽養(yǎng)殖場不少于200 米距離屠宰加工場所應(yīng)不少于200 米距離動物交易場所應(yīng)不少于200 米具有布局合理的診療室、手術(shù)室 、藥房等設(shè)施動物醫(yī)院還應(yīng)有布局合理檢驗化驗室、輸液、化驗、住院等功能區(qū)布局設(shè)有獨立的出入口情況出入口不得設(shè)在居民住宅樓內(nèi)或者院內(nèi)，不得與同一建筑物的其他用戶共用通道與兼營的寵物美容等其它經(jīng)營服務(wù)場所進行物理隔離具有診斷 、手術(shù) 、消毒 、冷藏 、常規(guī)化驗 、污水處理等器械設(shè)備設(shè)施動物醫(yī)院還應(yīng)具有手術(shù)臺、 X 光機或者B 超儀等器械設(shè)備設(shè)備安裝 、使用具有放射性的診療設(shè)備的，應(yīng)當依法經(jīng)環(huán)境保護部門批準 。制度診療服務(wù)制度情況疫情報告制度.下載可編輯 .衛(wèi)生消毒獸藥處方及藥物管理制度病害組織及醫(yī)療廢棄物無害化處理制度應(yīng)使用規(guī)