最新護理診斷匯總（精品課件）

1、護理診斷匯總護理學護理診斷常見護理診斷及措施護理診斷護理措施一、恐懼 相關(guān)因素： 1環(huán)境改變。如病人從急診科至監(jiān)護室，或從手術(shù)室至監(jiān)護室等.疼痛刺激。 疾病預(yù)后不明。4 傷、殘及死亡的威脅。 無親人陪伴.1仔細觀察病人情緒，主動與病人親切交流，鼓勵病人說出恐懼的感覺,協(xié)助病人尋找恐懼的原因，并進行解釋. 2保持環(huán)境安靜，減少外界不良刺激,如室內(nèi)燈光柔和，避免噪音刺激.避免給病人造成惡性刺激,如搶救病人或料理尸體時用屏風妥善遮擋。5協(xié)助病人尋找減輕恐懼的自我調(diào)節(jié)方法,如深呼吸、思想放松等。 對極度恐懼、情緒過激的病人給予必要的陪伴,適當約束，充分鎮(zhèn)靜。7 每天適當安排探視,使病人感受到親人的關(guān)懷

2、。二、睡眠型態(tài)紊亂相關(guān)因素： 1 環(huán)境改變。2 疼痛。 持續(xù)輸液、監(jiān)測。 疾病引起的不適，如口干、腹脹等. 1 評估睡眠狀態(tài)。 2 協(xié)助病人尋找影響睡眠的原因, 3提供舒適的環(huán)境： 4 盡量減輕病人的不適: 減少病人睡眠時間內(nèi)的操作,非治療性操作應(yīng)集中進行。5提供促進睡眠的方法，如熱水泡腳、適當按摩等。 晚上可適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜、催眠藥物以促進睡眠。 三、組織灌注不足 相關(guān)因素： 與機體病變有關(guān)。 2 失血、失液。3使用脫水、利尿藥物。 1、 取休克體位:頭抬高3，下肢抬高15-0,以增加回心血量，同時做好保暖工作。2、 補充血容量:快速建立兩條及以上的靜脈通路，補充的原則是及時、快速、足量,在連續(xù)

3、監(jiān)測血壓、CP、尿量等的基礎(chǔ)上判斷補液量.一般先晶后膠。3、 糾正酸堿平衡失調(diào)，及時監(jiān)測血氣變化，根據(jù)結(jié)果進行相應(yīng)處理4、 觀察病情變化：定時監(jiān)測生命體征，SPO2、CVP、意識、口唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量、進出量等的變化。5、 用藥護理：必要時可使用血管活性藥物，應(yīng)從低濃度、慢速度開始，并嚴密監(jiān)測生命體征變化,嚴防藥液外滲。6、 積極處理原發(fā)病.四、清理呼吸道無效 相關(guān)因素： 1 痰液粘稠.2咳痰方式不對。 病人體弱、咳嗽無力。 氣管插管或氣管切開的刺激. 意識障礙。1、幫助患者改變體位，翻身拍背，指導有效咳嗽方法，鼓勵咳嗽咳痰.、早期霧化吸入，以助痰的液化和咳出。3、及時清除呼吸道

4、的分泌物,當呼吸道的分泌物不能自行排出時,可進行吸痰，必要時還可用纖支鏡吸痰，甚至做氣管插管、氣管切開吸痰，以防肺不張.4、 嚴重呼吸功能不全時,可用呼吸機進行人工輔助呼吸5、 協(xié)助做好痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗,以指導用藥。五、疼痛相關(guān)因素: 1 與組織損傷有關(guān)，包括物理、化學機械與生物性創(chuàng)傷。2 組織缺血、缺氧。3 感染、炎癥。 腫瘤壓迫。 1 仔細觀察疼痛時間、部位、性質(zhì)及發(fā)作規(guī)律，并做好記錄.2協(xié)助病人尋找疼痛原因及誘因。 評估病人對疼痛的耐受力，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以減輕疼痛，并注意觀察藥物的副作用。 給病人采取舒適的體位 給予精神安慰，配合心理疏導，分散注意力，減輕病人對疼痛

5、的敏感性。 5遵醫(yī)囑及時使用抗生素，以控制炎癥，減輕疼痛.六、體溫過高 相關(guān)因素： 1 嚴重感染。 2 壞死組織吸收。 3 體溫調(diào)節(jié)中樞受損。高溫環(huán)境。 1、密切監(jiān)測體溫：每四小時監(jiān)測一次體溫，密切觀察其變化。2、遵醫(yī)囑合理使用抗生素,預(yù)防控制感染.3、在做侵入性操作時嚴格執(zhí)行無菌操作原則，做好各種引流管護理。4、降溫:對高熱病人應(yīng)予以物理降溫，必要時遵醫(yī)囑使用藥物降溫或激素。、注意調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，及時更擦干汗液，做好病人皮膚護理，保持床單位清潔干燥。七、有感染的危險相關(guān)因素: 與侵入性操作及各種置管有關(guān).2 引流不暢. 皮膚破損。 、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、按醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，及時預(yù)防控制感染

6、的發(fā)生3、避免誤吸：及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物等，以防誤吸導致肺部感染。4、按常規(guī)加強各種引流管的護理，如導尿管、腹腔引流管等。5、盡早適量的營養(yǎng)支持,增強機體抵抗力八、有皮膚完整性受損的危險相關(guān)因素：1局部皮膚長期受壓、 受潮、摩擦。 營養(yǎng)不良、消瘦評估病人有無引起皮膚破損的危險因素。 2 對清醒病人講解皮膚護理的重要性.3長期臥床病人給予氣墊床及翻身墊應(yīng)用，并協(xié)助病人翻身，避免局部皮膚長期受壓.病人大便后用給予肛周護理。 加強機體營養(yǎng)，促進組織修復,提高皮膚抵抗力.九.潛在并發(fā)癥出血 相關(guān)因素： 病人情緒激動。 2病人機體應(yīng)激。 3 凝血功能障礙。 1 評估引起出血的潛在因素. 2 向病

7、人解釋精神緊張之危害性，并給病人以安慰.3 觀察引流液及大便量顏色及性狀，并準確記錄，以發(fā)現(xiàn)出血之先兆。 準確記錄24小時出入水量。 出血時，加速輸液輸血，以補充血容量，防止休克發(fā)生。 遵醫(yī)囑及時使用止血藥物。 8關(guān)心安慰出血病人,讓其安靜，克服恐懼心理.十、自理缺陷 相關(guān)因素 疼痛 虛弱 、評估病人自理能力的因素,如疼痛、高熱，并參照有關(guān)護理措施給予相應(yīng)處理。 2、評估病人自理障礙的程度，以制訂協(xié)助病人完成自我料理的計劃。 、協(xié)助病人做好生活護理，如刷牙、吃飯、大小便等，必要時用屏風遮擋，以免損傷病人自尊心而拒絕幫助。 4、將用物放在便于病人拿取的地方,如紙巾、眼鏡、書等，并提供便于病人活動

8、的用具，如拐杖，從而提高病人活動的安全性。5、對因不能完全自理而情緒急躁或悲觀的病人,應(yīng)做好其心理護理，說明自理障礙的暫時性. 十一、知識缺乏 、評估病人知識缺乏的內(nèi)容及程度，以因人施教。 2、主動與病人親切交流，結(jié)合疾病的具體情況，向病人宣教疾病、藥物等方面的知識，解除病人的顧慮,使其配合治療和護理.十二、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 相關(guān)因素 機體代謝增高。食欲減退. 禁食。1、評估病人的營養(yǎng)狀況。 2、為病人提供色、香、味俱全的飲食,以提高病人食欲. 病人訴頭昏等不適時，應(yīng)多臥床休息，減少能量消耗。4、提供促進病人食欲的環(huán)境,如空氣新鮮、環(huán)境清潔等.5、進食困難時,應(yīng)行鼻飼流質(zhì)，必要時需給予

9、靜脈營養(yǎng)液。 6、允許病人少量多餐,并給予足夠的時間進食.十三、口腔粘膜改變 相關(guān)因素 高熱 禁食 營養(yǎng)不良1、 指導或幫助病人進行口腔護理，每天2次，或每次進食后自潔口腔。2、 鼓勵或幫助病人吐出或吸出口腔內(nèi)分泌物，以防口腔感染。十四、氣體交換受損 相關(guān)因素 微循環(huán)障礙,肺泡與微血管之間氣體交換減少。2疼痛。 3痰液粘稠. 1保持室內(nèi)適宜的溫濕度。 2吸入氧氣68/mn，必要時給予呼吸機輔助呼吸。 3給病人指導并示范有效的咳嗽技巧。4霧化吸入,稀釋痰液，以利排出。 5遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，減輕焦慮，降低氧耗。 觀察其副反應(yīng)如呼吸抑制。6、6嚴密監(jiān)測血氣分析，若有異常，及時報告醫(yī)師。 保持呼吸道通

10、暢，必要時行氣管切開。 十五、體液不足相關(guān)因素1失血如腹腔內(nèi)出血。 2失液如禁食、嘔吐、腹瀉、引流過多。1、盡快開放靜脈通路，及時補液，補充血容量。2、觀察病情變化:定時監(jiān)測生命體征，S2、CV、意識、尿量、進出量等的變化。、積極處理原發(fā)?。捍嬖谛枋中g(shù)治療的原發(fā)病變時，應(yīng)積極做好術(shù)前準備.十六、皮膚完整性受損 相關(guān)因素： 病人感覺和反應(yīng)遲鈍. 長期臥床，局部受壓。 體溫過高或過低. 1、有創(chuàng)面或傷口者,注意觀察其情況，及時給予換藥，保持創(chuàng)面或傷口清潔。、嚴格按照無菌操作原則執(zhí)行各項護理操作.、定時協(xié)助翻身,防止局部皮膚長時間受壓.適當約束，對意識不清、煩躁病人，用床欄防護，必要時以約束帶約束4

11、、保持床單位清潔、干燥、平整。5、提供翻身墊及氣墊床,減輕局部受壓程度。十七、便秘相關(guān)因素1液體攝入量不足;2飲食中缺乏粗纖維；3活動量少；4）日常生活規(guī)律改變；5藥物影響；1、指導患者床上適度活動，按摩腹部或輕壓肛門,促進腸蠕動，2、遵醫(yī)囑給予促排便藥物以及開塞露等潤滑劑,必要時給予灌腸。3、定時排便給患者創(chuàng)造合適的環(huán)境、充足的時間排便.4、病情允許可囑患者進食高纖維飲食,多飲水,少量多餐，避免食用刺激性食物.十八、軀體移動障礙1肌力下降；2疼痛;3感知或認知受損；神經(jīng)肌肉受損；5肌肉骨骼損傷;1、 保持病人舒適體位. 協(xié)助翻身拍背,每2小時1次。 2、 做好生活護理：口腔護理每天3次,大小

12、便后及時清潔肛周及會陰. 3、 躁動、意識障礙病人，適當使用床欄、約束帶,以防墜床。 4、 保持肢體功能位置，協(xié)助并鼓勵病人做肢體的功能鍛煉,避免廢用綜合征的發(fā)生.十九、有受傷的危險1意識障礙；2缺氧、營養(yǎng)不良、貧血；3個體活動能力障礙、意識障礙及病情逐漸加重引起的躁動患者，護理人員應(yīng)及時通知醫(yī)生,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥，并加用床欄,按時巡視，必要時使用保護性約束或?qū)Ｈ耸刈o,防止患者誤傷及自傷。 2、加強生活護理，增加患者舒適感，減少不良因素對患者的刺激。 外科休克【常見護理診斷/問題】1、體液不足 與大量失血、失液、體液分布異常有關(guān)、織灌流量改變 與有效循環(huán)血量減少有關(guān)2、氣體交換受損 與微循環(huán)障

13、礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變、肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)3、皮膚完整性受損 與潛在皮膚受損，不能活動、微循環(huán)障礙、長期受壓或因分泌物、引流液等刺激皮膚有關(guān)4、活動無耐力 與心輸出量減少、氣體交換障礙等有關(guān)5、舒適的改變 與疼痛、放置多種導管、強迫體位等有關(guān)6、有感染的危險 與免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治療、組織損傷、營養(yǎng)不良有關(guān)7、體溫過高 與感染、組織灌注不足有關(guān)、氣體交換受損 與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變、肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)9、潛在并發(fā)癥 多臟器功能衰竭（MODS)等骨科及胸外科【常見護理診斷/問題】、氣體交換受損 與氣管、支氣管損傷、血氣胸、張力性氣胸、胸部傷口疼痛有關(guān)

14、2、體液不足 與損傷、失血過多有關(guān)、疼痛 與骨折、胸部組織結(jié)構(gòu)破壞、損傷、手術(shù)有關(guān)4、軀體移動障礙 與軀體受傷、休克、組織結(jié)構(gòu)破壞或劇烈疼痛有關(guān)5、皮膚完整性受損 與致傷因子導致皮膚組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)6、潛在并發(fā)癥：血管及內(nèi)臟損傷、出血、窒息、感染、肺不張、廢用綜合征等普外科【常見護理診斷/問題】1、有體液不足的危險與腹瀉、嘔吐、胃腸減壓、禁食、腹腔內(nèi)臟器出血、嚴重的腹膜炎癥等有關(guān)2、營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量 與禁食、腹瀉、嘔吐、營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙、高熱、機體代謝增加有關(guān)3、清理呼吸道無效 與不能有效咳嗽、術(shù)后疼痛、機體虛弱有關(guān)4、體溫過高 與感染、體內(nèi)產(chǎn)生毒素的吸收有關(guān)5、疼痛 與腹膜炎、手術(shù)創(chuàng)

15、傷、個人耐受能力下降、腹腔內(nèi)感染有關(guān)6、體液過多 與肝、腎功能的損害、下降有關(guān)7、感染的危險 與營養(yǎng)不良、免疫力降低、抵抗力下降、各種侵入性操作治療、痰液淤積肺部等有關(guān)、潛在并發(fā)癥：出血、感染、腹膜炎、膈下膿腫、肝性腦病、休克等神經(jīng)外科【常見護理診斷/問題】、組織灌注量改變 與腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害，腦缺氧、腦血循環(huán)障礙有關(guān)、清理呼吸道無效 與意識障礙、長期臥床痰液淤積、咳嗽無力、氣管插管（切開）或呼吸機的應(yīng)用有關(guān)3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與禁食、自主進食不能、嘔吐、高熱、機體代謝增加有關(guān)4、體溫過高 與顱內(nèi)感染、繼發(fā)的肺部及泌尿系統(tǒng)感染、中樞體溫調(diào)節(jié)失常有關(guān)5、軀體移動障礙 與意識

16、障礙、肢體癱瘓、疼痛乏力、活動耐力下降有關(guān)6、自理缺陷 與意識障礙、癱瘓、臥床，活動限制、活動耐力下降、舒適狀態(tài)改變（頭痛等）有關(guān)7、有感染的危險 與免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治療、組織損傷、營養(yǎng)不良有關(guān)一、呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理1、 清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物過多有關(guān)。2、 氣體交換受損 與呼吸道痙攣有關(guān)。3、 活動無耐力 與呼吸功能受損導致機體缺氧狀態(tài)有關(guān)。二、急性呼吸道感染1、 舒適受損:鼻塞、咽痛、流涕 與病毒、細菌感染有關(guān)。2、 體溫過高 與病毒、細菌感染有關(guān)。3、 清理呼吸道無效 與呼吸道感染、痰液粘稠有關(guān)。4、 氣體交換受損 與過敏引起支氣管痙攣有關(guān)。5、

17、 疼痛：胸痛 與咳嗽、氣管炎癥有關(guān)。三、肺部感染性疾病1、 體溫過高 與肺部感染有關(guān)。2、 清理呼吸道無效 與氣道分泌物多、痰液粘稠等有關(guān)。3、 潛在并發(fā)癥：感染性休克.4、 氣體交換受損 與肺實質(zhì)炎癥，呼吸面積減少有關(guān)。5、 疼痛:胸痛 與肺部炎癥累及壁層胸膜有關(guān)。6、 潛在并發(fā)癥:胸腔積液、肺不張、呼吸衰竭。四、肺膿腫5、 體溫過高 與肺組織感染、壞死有關(guān).6、 清理呼吸道無效 與痰液黏稠且位置較深有關(guān)。7、 氣體交換受損 與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關(guān)。8、 疼痛：胸痛 與炎癥波及胸膜有關(guān)。五、支氣管擴張癥1、 清理呼吸道無效 與痰液粘稠和無效咳嗽有關(guān)。2、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與慢

18、性感染導致機體消耗有關(guān)。3、 焦慮 與疾病遷延、個體健康受到威脅有關(guān)。4、 有感染的危險 與痰多、黏稠、不易排出有關(guān)。六、肺結(jié)核1、 知識缺乏：缺乏結(jié)核病治療的相關(guān)知識。2、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與機體消耗增加有關(guān).3、 潛在并發(fā)癥:大咯血、窒息.七、支氣管哮喘1、 氣體交換受損 與支氣管痙攣、氣道炎癥有關(guān).2、 清理呼吸道無效 與支氣管黏膜水腫、分泌物增多等有關(guān)。3、 知識缺乏：缺乏正確使用定量霧化吸入器用藥的相關(guān)知識.4、 活動無耐力與缺氧、呼吸困難有關(guān).5、 焦慮 與哮喘長期存在且反復急性發(fā)作有關(guān)。6、 潛在并發(fā)癥:呼吸衰竭、縱膈氣腫等。八、慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病1、 清理

19、呼吸道無效與呼吸道分泌物增多有關(guān).2、 體溫過高 與慢性支氣管炎并發(fā)感染有關(guān)。3、 潛在并發(fā)癥：阻塞性肺氣腫、支氣管擴張癥。4、 氣體交換受損 與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞等有關(guān)。5、 清理呼吸道無效 與分泌物增多而黏稠、氣道濕度減低和無效咳嗽有關(guān)。6、 焦慮 與健康狀況的改變、病情危重、經(jīng)濟狀況有關(guān)。7、 活動無耐力 與疲勞、呼吸困難等有關(guān)。8、 營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量 與食欲減低、攝入減少等有關(guān)。九、慢性肺源性心臟病1、 氣體交換受損 與肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管導致肺血流量減少有關(guān)。2、 清理呼吸道無效 與呼吸道感染、痰多而黏稠有關(guān)。3、 活動無耐力 與心、肺功能減退有關(guān)。4

20、、 體液過多 與心輸出量減少、腎血流灌注減少有關(guān)。5、 潛在并發(fā)癥：肺性腦病。6、 營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量 與呼吸困難、疲勞等引起食欲減退有關(guān)。7、 有皮膚完整性受損的危險 與水腫、長期臥床有關(guān)。8、 潛在并發(fā)癥:心律失常、休克、消化道出血。十、肺血栓栓塞癥1、 氣體交換受損 與肺血管阻塞所致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。2、 恐懼 與突發(fā)的嚴重呼吸困難、胸痛有關(guān)。3、 有受傷的危險：出血 與溶栓抗凝治療有關(guān)。十一、原發(fā)性支氣管肺癌1、 恐懼 與肺癌的確診、不了解治療計劃及預(yù)感到治療對機體功能的影響和死亡威脅有關(guān)。2、 疼痛 與癌細胞浸潤、腫瘤壓迫和轉(zhuǎn)移有關(guān)。3、 營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量 與癌腫

21、致機體過度消耗、壓迫食管致吞咽困難等有關(guān).4、 潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng).5、 有皮膚完整性受損的危險 與接受放療損傷皮膚組織等有關(guān).十二、胸膜疾病1、 氣體交換受損 與大量胸水壓迫使肺不能充分擴張，氣體交換面積減少有關(guān).2、 體溫過高 與細菌感染等因素有關(guān)。3、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與胸膜炎、胸腔積液引起高熱、消耗狀態(tài)有關(guān)。4、 疼痛:胸痛 與胸膜摩擦或胸腔穿刺術(shù)有關(guān)。5、 潛在并發(fā)癥:嚴重缺氧、循環(huán)衰竭。6、 焦慮 與呼吸困難、胸痛等有關(guān)。7、 活動無耐力 與日常活動時供氧不足有關(guān)。十三、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征1、 氣體交換受損 與睡眠時呼吸暫停或低通氣有關(guān)。2、 睡眠形態(tài)紊亂

22、 與睡眠中出現(xiàn)打鼾、呼吸暫停和憋醒有關(guān).十四、呼吸衰竭和RD1、 潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷。2、 清理呼吸道無效 與呼吸道感染、分泌物過多和黏稠等有關(guān)。3、 低效型呼吸型態(tài) 與不能進行有效呼吸有關(guān)。4、 焦慮與呼吸窘迫、疾病危重等有關(guān)。5、 自理缺陷 與嚴重缺氧、呼吸困難、機械通氣有關(guān)。6、 營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量 與氣管插管和代謝增高有關(guān)。7、 語言溝通障礙 與建立人工氣道、極度衰弱有關(guān)。8、 潛在并發(fā)癥：誤吸、呼吸機相關(guān)性肺炎等。循環(huán)系統(tǒng)一、循環(huán)系統(tǒng)疾病病人常見的癥狀和體征的護理1、 氣體交換受損 與肺淤血、肺水腫或伴肺部組織感染有關(guān)。2、 活動無耐力 與呼吸困難所致能量消耗增加和

23、機體缺氧狀態(tài)有關(guān)。二、心力衰竭1、 氣體交換受損 與左心衰竭致肺淤血有關(guān)。2、 體液過多 與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)。3、 活動無耐力 與心排血量下降有關(guān).4、 潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒。5、 有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床、營養(yǎng)不良、水腫有關(guān)。6、 焦慮 與慢性病程、病情反復發(fā)作等有關(guān)。7、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與長期食欲下降有關(guān)。三、心律失常1、 活動無耐力 與心律失常導致心悸或心排血量減少有關(guān)。2、 潛在并發(fā)癥：猝死。3、 有受傷的危險 與心律失常引起的頭暈、暈厥有關(guān).4、 焦慮 與心律失常反復發(fā)作、療效欠佳有關(guān)。5、 潛在并發(fā)癥:心力衰竭、腦栓塞。四、心臟

24、瓣膜病1、 體溫過高 與風濕活動、并發(fā)感染有關(guān)。2、 潛在并發(fā)癥:心力衰竭、栓塞。3、 有感染的危險 與機體抵抗力下降有關(guān)。4、 潛在并發(fā)癥:心律失常、感染性心內(nèi)膜炎、猝死。五、冠狀動脈粥樣硬化性疾病1、 疼痛:胸痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān)。2、 活動無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān).3、 潛在并發(fā)癥:心肌梗死。4、 知識缺乏:缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防心絞痛發(fā)作的知識。5、 有便秘的危險 與進食少、活動少、不習慣床上排便有關(guān)。6、 恐懼 與劇烈疼痛伴瀕死感有關(guān)。7、 潛在并發(fā)癥：心源性休克。六、原發(fā)性高血壓1、 疼痛:頭痛 與血壓升高有關(guān)。2、 有受傷的危險 與頭暈、視力模糊、意識改變有關(guān)。3、 潛

25、在并發(fā)癥：高血壓急癥。4、 營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量 與攝入過多,缺少運動有關(guān)。5、 焦慮 與血壓控制不滿意、已發(fā)生并發(fā)癥有關(guān).6、 知識缺乏：缺乏疾病預(yù)防、保健知識和高血壓用藥知識。七、病毒性心肌炎4、 活動無耐力與心肌受損、并發(fā)心律失常和心力衰竭有關(guān)。5、 潛在并發(fā)癥:心律失常、心力衰竭.6、 焦慮 與擔心疾病預(yù)后、學習和前途有關(guān)。7、 知識缺乏:缺乏配合治療等方面的知識.八、心肌病1、 潛在并發(fā)癥：心力衰竭.2、 疼痛:胸痛 與勞力負荷下肥厚的心肌需氧量增加和供血供氧下降有關(guān)。3、 有受傷的危險 與梗阻性HCM所致頭暈及暈厥有關(guān)。4、 潛在并發(fā)癥：栓塞、心律失常、猝死。九、感染性心內(nèi)膜炎

26、7、 體溫過高與感染有關(guān).8、 潛在并發(fā)癥:栓塞、心力衰竭.9、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與食欲下降、長期發(fā)熱導致機體消耗過多有關(guān)。十、心包疾病1、 氣體交換受損 與肺淤血、肺或支氣管受壓有關(guān)。2、 疼痛：胸痛 與心包炎癥有關(guān)。3、 體液過多 與滲出性、縮窄性心包炎有關(guān)。4、 體溫過高 與心包炎癥有關(guān)。5、 活動無耐力 與心排血量減少有關(guān)。 消化系統(tǒng)一、消化系統(tǒng)疾病病人常見癥狀和體征的護理3、 有體液不足的危險 與大量嘔吐導致失水有關(guān)。4、 活動無耐力 與頻繁嘔吐導致失水、電解質(zhì)丟失有關(guān).5、 焦慮 與頻繁嘔吐、不能進食有關(guān)。6、 疼痛:腹痛 與腹腔臟器或腹外臟器的炎癥、缺血、梗阻等有關(guān).7

27、、 腹瀉 與腸道疾病或全身性疾病有關(guān).8、 有體液不足的危險 與大量腹瀉引起失水有關(guān).二、胃食管反流病1、疼痛：腹痛與胃酸反流刺激食管黏膜有關(guān)。2、吞咽障礙 與反流引起食管狹窄有關(guān)。、焦慮 與病程、癥狀持續(xù)、生活質(zhì)量受影響有關(guān)。三、胃炎1、 知識缺乏:缺乏有關(guān)本病的病因及防治知識.2、 潛在并發(fā)癥:上消化道出血。3、 營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量 與消化不良、少量持續(xù)出血有關(guān)。4、 焦慮 與消化道出血及病情反復有關(guān).5、 疼痛：腹痛 與胃黏膜炎性病變有關(guān)。四、消化性潰瘍1、 疼痛：腹痛 與胃酸刺激潰瘍面，引起化學性炎癥反應(yīng)有關(guān)。2、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與疼痛致攝入量減少及消化吸收障礙有關(guān)。

28、3、 焦慮 與疾病反復發(fā)作，病程遷延有關(guān)。4、 知識缺乏:缺乏有關(guān)消化性潰瘍病因及預(yù)防知識。5、 潛在并發(fā)癥：上消化道大量出血、穿孔、幽門梗阻、癌變.五、胃癌1、 疼痛:腹痛 與癌細胞浸潤有關(guān)。2、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與胃癌造成厭食、吞咽困難、消化吸收障礙等有關(guān)。3、 活動無耐力 與疼痛及病人機體消耗有關(guān)。4、 有體液不足的危險 與幽門梗阻致嚴重嘔吐有關(guān).5、 悲傷 與病人知道疾病的預(yù)后有關(guān)。六、腸結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎6、 疼痛:腹痛 與腸結(jié)核、腹膜炎癥及伴有盆腔結(jié)核或腸梗阻有關(guān)。7、 腹瀉 與潰瘍性腸結(jié)核、腹膜炎所致的腸功能紊亂有關(guān)。8、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與結(jié)核桿菌毒性作用、

29、消化吸收功能障礙有關(guān)。9、 體溫過高 與結(jié)核毒血癥有關(guān)。10、 便秘 與腸道狹窄、梗阻或胃腸功能紊亂有關(guān)。11、 潛在并發(fā)癥：腸梗阻、腸穿孔、腸瘺、腹腔膿腫.七、炎癥性腸病1、 腹瀉 與炎癥導致腸黏膜對水鈉吸收障礙以及結(jié)腸運動功能失常有關(guān)。2、 疼痛：腹痛 與腸道炎癥、潰瘍有關(guān)。3、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與長期腹瀉及吸收障礙有關(guān).4、 有體液不足的危險 與腸道炎癥致長期頻繁腹瀉有關(guān)。5、 潛在并發(fā)癥:中毒性巨結(jié)腸、直腸結(jié)腸癌變、大出血。6、 焦慮 與病情反復、遷延不愈有關(guān)。八、脂肪性肝病6、 營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量 與飲食失當、缺少運動有關(guān)。7、 焦慮 與病情進展、飲食受限有關(guān)。8、

30、活動無耐力 與肥胖有關(guān)。9、 自我健康管理無效 與長期大量飲酒有關(guān)。10、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與長期大量飲酒、蛋白質(zhì)和維生素攝入不足有關(guān).九、肝硬化1、 營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量2、 體液過多3、 潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。4、 有皮膚完整性受損的危險 與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢、長期臥床有關(guān)。5、 有感染的危險 與機體抵抗力低下、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)開放等因素有關(guān)。十、原發(fā)性肝癌7、 疼痛：肝區(qū)痛 與腫瘤生長迅速、肝包膜被牽拉等有關(guān)。8、 悲傷 與病人知道疾病預(yù)后不佳有關(guān).9、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與惡性腫瘤對機體的慢性消耗、化療所致胃腸道反應(yīng)有關(guān).10、 潛在并發(fā)

31、癥：上消化道出血、肝性腦病、癌結(jié)節(jié)破裂出血.11、 有感染的危險 與長期消耗化療、放療而致白細胞減少、抵抗力減弱有關(guān)。十一、肝性腦病9、 意識障礙 與血氨增高,干擾腦細胞能量代謝和神經(jīng)傳導有關(guān)。10、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與肝功能減退、消化吸收障礙、限制蛋白攝入有關(guān)。11、 活動無耐力 與肝功能減退、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。12、 有感染的危險 與長期臥床、營養(yǎng)失調(diào)、抵抗力低下有關(guān).十二、急性胰腺炎1、 疼痛：腹痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)。2、 潛在并發(fā)癥：低血容量性休克。3、 體溫過高 與胰腺炎癥有關(guān)。4、 潛在并發(fā)癥:急性腎衰竭、ADS等.5、 知識缺乏：缺乏有關(guān)本病的

32、病因和預(yù)防知識。十三、上消化道出血1、 活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān).2、 潛在并發(fā)癥:血容量不足.3、 恐懼 與生命或健康受到威脅有關(guān)。泌尿系統(tǒng)一、泌尿系統(tǒng)疾病病人常見癥狀和體征的護理5、 體液過多 與腎小球率過濾功能下降致水鈉潴留、大量蛋白尿致血漿清蛋白濃度下降有關(guān)。6、 有皮膚完整性受損的威脅 與皮膚水腫、營養(yǎng)不良有關(guān)。7、 排尿障礙:尿頻、尿急、尿痛 與尿路感染所致的膀胱激惹狀態(tài)有關(guān)。2、 腎小球腎炎1、體液過多 與腎小球率過濾下降導致水鈉潴留等因素有關(guān).、有皮膚完整性受損的危險 與皮膚水腫、營養(yǎng)不良有關(guān)。3、活動無耐力 與疾病所致高血壓、水腫等有關(guān).4、潛在并發(fā)癥:急性腎衰竭

33、、慢性腎衰竭、高血壓腦病、急性左心衰。5、有感染的危險 與激素、細胞毒藥物的應(yīng)用，血漿置換、大量蛋白尿致機體抵抗力下降有關(guān).、恐懼 與疾病進展快、預(yù)后差有關(guān)。7、有營養(yǎng)失調(diào)的危險：低于機體需要量 與低蛋白飲食，長期蛋白尿致蛋白丟失過多有關(guān)。8、焦慮 與疾病的反復發(fā)作、預(yù)后不良有關(guān)。三、腎病綜合癥、體液過多 與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降等有關(guān)。2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與大量蛋白尿、攝入減少及吸收障礙有關(guān)。、有感染的危險 與機體抵抗力下降、運用激素和免疫抑制劑有關(guān)。、有皮膚完整性受損的危險 與水腫、營養(yǎng)不良有關(guān)。5、焦慮 與本病病程長、反復發(fā)作有關(guān),易反復發(fā)作有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥：血栓形

34、成、急性腎衰竭、心血管并發(fā)癥。四、尿路感染、排尿障礙:尿頻、尿急、尿痛 與泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)。、體溫過高 與急性腎盂腎炎有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥:腎乳頭壞死、腎周膿腫有關(guān)。五、急性腎衰竭1、潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)、高血壓腦病、急性左心衰竭、心包炎、心律失常等。2、恐懼 與腎功能急劇惡變、病情重等因素有關(guān)。3、有皮膚完整性受損的危險 與體液過多、抵抗力下降有關(guān).六、慢性腎衰竭、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與食欲減退、消化吸收功能紊亂等有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。3、有皮膚完整性受損的危險與皮膚水腫、瘙癢等有關(guān).4、活動無耐力 與并發(fā)高血壓、心力衰竭等因素有關(guān)。5、有感染的危

35、險與機體免疫力下降、白細胞功能異常等有關(guān)。6、有受傷的危險 與鈣、磷代謝紊亂、腎性骨病等有關(guān)。血液系統(tǒng)一、血液系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理1、有受傷的危險:出血 與血小板減少、凝血因子缺乏有關(guān).、恐懼 與出血量大或反復出血有關(guān).、體溫過高 與感染、腫瘤細胞的高度分化與增生有關(guān).二、貧血、活動無耐力 與貧血導致機體組織缺氧有關(guān)。2、營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量 與各種原因?qū)е略煅镔|(zhì)攝入不足、消耗增加或丟失過多有關(guān). 缺鐵性貧血3、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與鐵攝入不足、吸收不良、需要量增加或丟失過多有關(guān)。4、 活動無耐力 與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)。5、 口腔黏膜受損 與貧血引起口腔炎、舌炎有

36、關(guān)。6、 有感染的危險 與嚴重貧血引起營養(yǎng)缺乏和衰弱有關(guān).7、 潛在并發(fā)癥：貧血性心臟病。 巨幼細胞貧血1、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與葉酸、維生素B1攝入不足、吸收不良以及需要量增加有關(guān).2、 活動無耐力與貧血引起組織缺氧有關(guān)。3、 口腔黏膜受損 與貧血引起舌炎、口腔潰瘍有關(guān)。4、 感知覺紊亂 與維生素B12缺乏引起神經(jīng)系統(tǒng)損害有關(guān)。5、 有感染的危險 與白細胞減少致免疫力下降有關(guān). 再生障礙性貧血1、 有感染的危險 與粒細胞減少有關(guān)。2、 活動無耐力 與貧血所致機體組織的缺氧有關(guān)。3、 有受傷的危險:出血 與血小板減少有關(guān)。4、 身體意象紊亂 與雄激素的不良反應(yīng)有關(guān).5、 悲傷 與治療效

37、果差、反復住院有關(guān)。6、 知識缺乏：缺乏有關(guān)再障治療及預(yù)防感染和出血的知識。 溶血性貧血1、 活動無耐力 與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)。2、 潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭。3、 疼痛 與急性溶血及慢性溶血引起肝脾腫大不適有關(guān).4、 知識缺乏：缺乏疾病有關(guān)誘因的防護知識.5、 潛在并發(fā)癥：休克。三、出血性疾病 特發(fā)性血小板減少性紫癜1、 有受傷的危險：出血 與血小板減少有關(guān).2、 有感染的危險 與糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療有關(guān)。3、 恐懼 與血小板過低，隨時有出血的危險有關(guān).4、 潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血。 過敏性紫癜1、 有受傷的危險：出血與血管壁的通透性和脆性增加有關(guān).2、 疼痛:腹痛、關(guān)節(jié)痛 與局部過

38、敏性血管炎性病變有關(guān)。3、 潛在并發(fā)癥：慢性腎炎、腎病綜合癥、慢性腎衰竭。4、 知識缺乏：缺乏有關(guān)病因預(yù)防的知識。 血友病1、 有受傷的危險:出血 與凝血因子缺乏有關(guān)。2、 有失用綜合征的危險 與反復多次關(guān)節(jié)腔出血有關(guān)。3、 焦慮 與終身性出血傾向、擔心喪失勞動能力有關(guān).4、 恐懼與害怕出血不止，危及生命有關(guān).5、 疼痛 與深部組織血腫或關(guān)節(jié)腔出血有關(guān)。 彌散性血管內(nèi)凝血1、 有受傷的危險：出血 與DC所致的凝血因子被消耗、繼發(fā)性纖溶亢進、肝素應(yīng)用等有關(guān)。2、 潛在并發(fā)癥：休克、多發(fā)性微血管栓塞。3、 氣體交換受損 與肺栓塞有關(guān)。4、 潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、急性腎衰竭、多器官功能衰竭。4、 白

39、血病 急性白血病1、 有受傷的危險:出血 與血小板減少、白血病細胞浸潤等有關(guān).2、 有感染的危險 與正常粒細胞減少、化療有關(guān)。3、 潛在并發(fā)癥：化療藥物的不良反應(yīng)。4、 悲傷 與急性白血病治療效果差、死亡率高有關(guān)。5、 活動無耐力 與大量、長期化療，白血病引起代謝增高及貧血有關(guān)。6、 體溫過高 與感染、腫瘤細胞代謝亢進有關(guān)。7、 口腔黏膜受損 與白血病細胞浸潤,化療反應(yīng)及繼發(fā)真菌感染等有關(guān)。8、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與白血病代謝增加、高熱、化療致消化道反應(yīng)及口腔炎無法進食等有關(guān)。9、 疼痛：骨骼關(guān)節(jié)疼痛 與白血病細胞浸潤骨骼和四肢肌肉、關(guān)節(jié)有關(guān)。 慢性粒細胞白血病1、 疼痛:脾脹痛 與脾

40、大、脾梗死有關(guān)。2、 潛在并發(fā)癥：尿酸性腎病。3、 活動無耐力 與虛弱或貧血有關(guān).4、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與機體代謝亢進有關(guān)。慢性淋巴細胞白血病5、 有感染的危險 與低免疫球蛋白血癥、正常粒細胞缺乏有關(guān)。6、 活動無耐力與貧血有關(guān)。7、 有受傷的危險：出血 與本病晚期血小板減少有關(guān)。8、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與納差、發(fā)熱及代謝亢進有關(guān)。9、 知識缺乏：缺乏預(yù)防感染的知識。5、 淋巴瘤1、 體溫過高 與H本身或感染有關(guān)。2、 有皮膚完整性受損的危險 與放療引起局部皮膚燒傷有關(guān)。3、 潛在并發(fā)癥:化療藥物不良反應(yīng)。4、 營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量 與腫瘤對機體的消耗或放、化療有關(guān)。5、

41、 悲傷 與治療效果差或淋巴瘤復發(fā)有關(guān)。六、多發(fā)性骨髓瘤1、疼痛：骨骼疼痛 與漿細胞浸潤骨骼和骨髓及病理性骨折有關(guān)。、軀體活動障礙 與骨痛、病理性骨折或胸腰椎破壞壓縮，壓迫脊髓導致癱瘓等有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。4、有感染的危險 與正常多克隆免疫球蛋白及中性粒細胞減少等有關(guān)。5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與腫瘤對機體的消耗或化療等有關(guān)。內(nèi)分泌與代謝性疾病1、 內(nèi)分泌與代謝性疾病病人常見癥狀體征的護理5、 身體意象紊亂 與疾病引起身體外形改變等因素有關(guān)。6、 性功能障礙 與內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)。3、 腺垂體功能減退癥1、 性功能障礙 與與促性腺激素分泌不足所致性腺功能減退有關(guān).2、 潛

42、在并發(fā)癥：垂體危象.3、 身體意象紊亂 與性腺功能減退所致身體外觀改變有關(guān)。4、 活動無耐力 與腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺功能低下有關(guān)。5、 便秘 與繼發(fā)性甲狀腺功能減退有關(guān)。6、 體溫過低 與繼發(fā)性甲狀腺功能減退有關(guān).3、 甲狀腺疾病1、 身體意象紊亂 與甲狀腺腫大致頸部增粗有關(guān)。2、 潛在并發(fā)癥：呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽困難等。3、 知識缺乏：缺乏使用藥物及正確的飲食方法等知識.4、 營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量 與代謝率增高導致代謝需求大于攝入有關(guān)。5、 活動無耐力 與蛋白質(zhì)分解增加、甲狀腺毒癥性心臟病、肌無力等有關(guān)。6、 應(yīng)對無效 與性格及情緒改變有關(guān).7、 有組織完整性受損的危險 與浸潤性突眼有

43、關(guān)。8、 潛在并發(fā)癥:甲狀腺危象。9、 知識缺乏:缺乏藥物治療知識及自我護理知識.10、 體液不足 與多汗、嘔吐、腹瀉有關(guān).11、 身體意象紊亂 與突眼、甲狀腺腫大有關(guān).12、 便秘 與代謝率降低及體力活動減少引起的腸蠕動減慢有關(guān)。13、 體溫過低 與機體基礎(chǔ)代謝率降低有關(guān).14、 潛在并發(fā)癥:黏液性水腫昏迷。15、 營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量 與代謝率降低致攝入大于需求有關(guān)。16、 活動無耐力 與甲狀腺激素不足所致肌肉乏力、心功能減退、貧血有關(guān)。17、 性功能障礙 與甲狀腺激素不足所致內(nèi)分泌生殖系統(tǒng)功能低下有關(guān)。4、 腎上腺皮質(zhì)疾病4、 身體意象紊亂 與庫欣綜合征引起身體外觀改變有關(guān)。5、 體

44、液過多與皮質(zhì)醇增多引起水鈉潴留有關(guān).6、 有感染的危險 與皮質(zhì)醇增多導致機體免疫力下降有關(guān).7、 潛在并發(fā)癥：骨折。8、 活動無耐力 與蛋白質(zhì)代謝障礙引起肌肉萎縮有關(guān)。9、 有皮膚完整性受損的危險 與皮膚干燥、菲薄、水腫有關(guān)。10、 潛在并發(fā)癥:心力衰竭、腦卒中、類固醇性糖尿病。11、 體液不足 與醛固酮分泌減少引起水鈉排泄增加,胃腸功能紊亂引起惡心、嘔吐、腹瀉有關(guān)。12、 潛在并發(fā)癥：腎上腺危象。13、 營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量 與糖皮質(zhì)激素缺乏導致畏食、消化功能不良有關(guān)。14、 活動無耐力 與皮質(zhì)醇缺乏導致肌肉無力、疲乏有關(guān)。15、 身體意象紊亂 與垂體ATH、M分泌增多導致皮膚色素沉著有關(guān)。6、 嗜鉻細胞瘤6、 組織灌注無效 與血管過度收縮有關(guān)。7、 潛在并發(fā)癥：高血壓危象。8、 疼痛:頭痛 與血壓升高有關(guān)。9、 便秘與兒茶酚胺增高使腸蠕動及張力減弱有關(guān).9、 糖尿病5、 營養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機體需要量 與胰島素分泌或作用缺陷有關(guān)。6、 有感染的危險 與血糖增高、脂代謝紊亂、營養(yǎng)不良、微循環(huán)障礙等因素有關(guān).7、 潛在并發(fā)癥:糖尿病足。8、 潛在并發(fā)癥：低血糖。9、 潛在并發(fā)癥:酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)。10、 活動無耐力 與嚴