7A版陽向中學留守兒童調查問卷

1、7A 版優(yōu)質實用文檔 陽向中學留守兒童調查問卷 陽向中學留守兒童調查問卷 答題說明 :選擇題在選定的題號上打號，填空題將結果填在題后的 內 第一部分留守兒童生活狀況 一、家庭生活狀況： 1 、家庭主要收入來源： A 農業(yè) B 經商 C 外出打工 D 其他 二、監(jiān)護人情況： 1 、監(jiān)護類別： A 、父母直接監(jiān)護 B、由爺爺奶奶監(jiān)護 C、獨立生活 D 、其他 7A 版優(yōu)質實用文檔 7A 版優(yōu)質實用文檔 2 、監(jiān)護人文化程度： A 沒上過學 B 小學文化 C 初中文化 D 高中及以上 3 、監(jiān)護人主要責任： A 照顧日常生活 B 督促輔導學習 C 負責人身安全 D 進行思想品德教育 E其他 4 、對

2、被監(jiān)護人的態(tài)度： A 關愛 B 沒辦法推托 C 冷淡 D 其他 三、你的生活環(huán)境： 1 、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況： A 比父母在家時好 B 與父母在家時一樣 C 比父母在家時差 2 、生理衛(wèi)生知識指導： A、有 B 很少 C 無 7A 版優(yōu)質實用文檔 7A 版優(yōu)質實用文檔 3 、幫監(jiān)護人干家務情況： A 常做 B 偶然做一些 C 不做 第二部分心理狀況 一、性格： A 開朗 B 內向 C 任性 D 暴躁 E柔弱 F 其他 二、情感溝通情況： 1 、父親的文化程度： A 沒上過學 B 小學文化 C 初中文化 D 高中及以上 2 、母親的文化程度： A 沒上過學 B 小學文化 C 初中文化 D 高中及以上

3、 3 、父親在外務工時間： A 、1 年以內 B、 1-3 年 C、3-5 年 D、5 年以上 7A 版優(yōu)質實用文檔 7A 版優(yōu)質實用文檔 4 、母親在外務工時間： A 、1 年以內 B、 1-3 年 C、3-5 年 D、5 年以上 5 、父母一般多長時間回來一次 ? A 一到三個月 B 三個月至半年 C 半年至一年 D 一年以上 6 、和外出父母聯(lián)系方式： A 電話 B 書信 C 其他 7 、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次 ? A 一周以內 B 一周到一個月 C 不固定 D 不聯(lián)系或很少聯(lián)系 8 、你多長時間沒有見到父母了？ A 一個月 B 近半年 C 一年多 D 兩年以上 10 、你希望父母多

4、久和你聯(lián)系一次 ? A 每天 B 一周以內 C 一周到一個月 D 無所謂 7A 版優(yōu)質實用文檔 7A 版優(yōu)質實用文檔 11 、是否想念外出打工的父母？ A 經常想念 B 有時想念 C 不想或很少想 12 、愿意父母出去打工嗎？ A 愿意 B 愿意，但希望常回家 C 不愿意 13 、你有心理話最想對誰說？ A 父親 B 母親 C 臨時監(jiān)護人 D 老師 E同學 F 朋友 14 、愿意和老師說心里話嗎？ A 愿意 B 說一點 C 不愿意 15 、你最希望和誰住在一起？ A 父母 B 爺爺奶奶 C 兄弟姐妹 D 親戚 E 同學朋友 16 、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負或人身傷害？ A 時常有

5、B 有時有 C 沒有或很少有 7A 版優(yōu)質實用文檔 7A 版優(yōu)質實用文檔 17 、被別人欺負或被傷害的原因是（沒有受過傷害可以不填該題） ： A 父母不在，缺乏保護 B 自己膽小怕事 C 別人故意挑釁 D 其他 18 、你喜歡班集體嗎？ A 喜歡 B 比較喜歡 C 不喜歡 19 、你內心有壓力嗎？ A 比較大 B 一般 C 沒有或很少 20 、你喜歡交朋友嗎？ A 喜歡 B 一般 C 不喜歡 21 、你喜歡與哪種人交往？ A 愛和同學交往 B 與不良青少年交往 C 不愛交往 三、理想：你將來最想干什么？ 7A 版優(yōu)質實用文檔 7A 版優(yōu)質實用文檔 第三部分留守兒童學習狀況 一、學習成績 A 優(yōu)

6、 B 良 C 一般 D 差 二、學習態(tài)度 1 、你喜歡上學嗎？ A 喜歡 B 一般 C 不喜歡 2 、不喜歡上學的原因是 3 、父母外出打工對你的學習有什么影響？ A 起好作用 B 沒有影響 C 起壞作用 4 、起壞作用體現(xiàn)在（選 C 答案才填該題）： A 缺少監(jiān)督 B 因思念父母精力分散 C 其他 三、學習滿意度 7A 版優(yōu)質實用文檔 7A 版優(yōu)質實用文檔 1 、對自己目前的學習狀況： A 滿意 B 比較滿意 C 不滿意 2 、對學習成績不滿意的原因是： A 成績不理想 B 可以更好 C 不如別人或未達到父母的期望 四、學習上的困難及求助對象 1 、你在學習方面遇到的最大的困難是 2 、家里

7、有人輔導你學習嗎？ A 有，能全面輔導 B 有，但是只能輔導一部分內容 C 沒有人 3 、你對他（她）們的輔導滿意嗎？ A 滿意 B 比較滿意 C 不滿意 4 、父母未外出打工時，學習中遇到困難時你最希望誰幫你解決？ A 父母 B 老師 C 爺爺奶奶 D 同學和朋友 E 其他人 7A 版優(yōu)質實用文檔 7A 版優(yōu)質實用文檔 第四部分留守兒童教育狀況 一、家庭教育： 1 、你平均每天看電視時間： A1 小時以內 B1 到 2 小時 C2 小時以上 2 、有人監(jiān)管你看電視嗎？ A 有人管 B 有時有人管 C 沒有 3 、家里有人督促你的學習嗎？ A 有 B 沒有 4 、監(jiān)護人監(jiān)管孩子學習情況： A

8、要求嚴格 B 有時過問 C 基本不管 5 、監(jiān)護人對孩子遲到、曠課甚至逃學所持態(tài)度： A 堅決反對 B 放任自流 C 包容支持 7A 版優(yōu)質實用文檔 7A 版優(yōu)質實用文檔 6 、監(jiān)護人參加學校家長會情況： A 積極參加 B 有時參加 C 不參加 7 、監(jiān)護人主動與老師聯(lián)系情況： A 經常聯(lián)系 B 有時聯(lián)系 C 不聯(lián)系 8 、學校有沒有舉辦過家庭教育知識培訓？ A 有 B 沒有 C 不清楚 9 、監(jiān)護人是否愿意參加家庭教育知識培訓？ A 愿意 B 無所謂 C 不愿意 10 、除學習外，你還有哪些困難和問題希望得到誰幫助解決？ 10 11 、你的不良道德行為習慣主要有： 7A 版優(yōu)質實用文檔 7A 版優(yōu)質實用文檔 A 經常有課堂違紀行為 B 有抽煙等不良行為 C 很少參加集體活動 D 經常撒謊欺騙老師和監(jiān)護人 E 其它不良行為 12 、你的不良生活行為習慣主要是： A 懶散 B 不講衛(wèi)生 C 愛講臟話 D 小偷小摸 E 早戀F 其他 二、學校教育 1 、學校是否有關愛農村留守兒童的機構？ A 有 B 沒有 2 、老師做家訪的情況： A 隨時有 B 至少一學期 1 次 C 一年或幾年 1 次 D 沒有 3 、學校開家長會