院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥VTE防治工作手冊(cè)

1、院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治工作手冊(cè) 第一部分、住院患者VTE防治工作的意義 靜脈血栓栓塞癥（venous thromboermbilism，VTE）包括肺血栓栓塞癥（plumonary thromboermbilism，PTE）和深靜脈血栓形成（deep thrombosis DVT）兩種主要形式，在住院患者中發(fā)病率很高，是院內(nèi)非預(yù)期死亡及圍手術(shù)期死亡的重要原因之一，已引起臨床醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理者的高度重視。 院內(nèi)VTE涉及多個(gè)科室，與患者臥床、高齡、基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥、手術(shù)或損傷有關(guān)。VTE是可防可治的，針對(duì)VTE高危因素主動(dòng)采取恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，可減少或避免發(fā)展成VTE；已經(jīng)發(fā)生了VTE

2、也要進(jìn)行正確的評(píng)估，采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧档退劳雎屎椭職埪省?第二部分、院內(nèi)VTE防治管理體系成員架構(gòu) 院內(nèi)VTE防治管理委員會(huì) 人員組成：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及各職能部門(mén)負(fù)責(zé)人。 職責(zé)： 1.參與制定本醫(yī)院院內(nèi)VTE防治管理的規(guī)章制度病監(jiān)督實(shí)施。 2.對(duì)院內(nèi)VTE防治管理的基本標(biāo)準(zhǔn)和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)。 3.研究并確定院內(nèi)VTE防治的工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。 4.確定院內(nèi)VTE重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程及采取的預(yù)防措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在防治工作中的責(zé)任。 5.其他院內(nèi)VTE防治管理的重要事宜。 6.組織開(kāi)展院內(nèi)VTE方面的科研工作。 院內(nèi)VTE防治質(zhì)控辦公室 人員組成：醫(yī)

3、務(wù)部、業(yè)務(wù)部、護(hù)理部、信息科等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人。 職責(zé)： 1.對(duì)有關(guān)院內(nèi)VTE防治管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。 2.對(duì)院內(nèi)VTE防治管理進(jìn)行檢測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。 3.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院內(nèi)VTE防治培訓(xùn)并考核。 各科室VTE防治管理小組 人員組成：科室主任及指定人員或聯(lián)絡(luò)員。 職責(zé)： 1.科主任為科室內(nèi)VTE防治管理第一負(fù)責(zé)人，對(duì)科內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作中的培訓(xùn)、考核及VTE發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。 2.質(zhì)控醫(yī)生監(jiān)督填報(bào)本科室院內(nèi)VTE相關(guān)表格。 3.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，負(fù)責(zé)本科室院內(nèi)VTE防治管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)科室特點(diǎn)制定管理制度，并組織落實(shí)。 4.協(xié)助各

4、科室完成院內(nèi)VTE防治的診療過(guò)程。 5.協(xié)助院內(nèi)VTE防治管理委員會(huì)交辦的其他工作。 第三部分、院內(nèi)VTE預(yù)防建議 院內(nèi)VTE預(yù)防建議的基本原則 1 . 由于VTE的發(fā)生是十分復(fù)雜的病理、 生理過(guò)程, 采取預(yù)防措施前必須進(jìn)行個(gè)體 化評(píng)估, 權(quán)衡抗凝與出血的利弊, 并認(rèn)真研讀藥物及器械相關(guān)說(shuō)明書(shū); 2. 如預(yù)防過(guò)程中出現(xiàn)藥物使用禁忌癥或其他特殊情況, 請(qǐng)及時(shí)邀請(qǐng)專(zhuān)業(yè)科室醫(yī)生 會(huì)診; 3.即使采取VTE預(yù)防措施之后,仍有可能發(fā)生VTE。一旦發(fā)生,應(yīng)采取相應(yīng)治療 措施; 4. 預(yù)防性抗凝藥物使用后可能出現(xiàn)出血并發(fā)癥。 一旦發(fā)生出血, 應(yīng)采取相應(yīng)治療 措施; 5. 建議各臨床科室根據(jù)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)制定相應(yīng)的

5、預(yù)防措施,如本科室已有專(zhuān)業(yè)指南 (如骨科) ,請(qǐng)遵循該專(zhuān)業(yè)指南執(zhí)行。 1 / 16 院內(nèi)VTE預(yù)防措施介紹 基本預(yù)防措施 l . 常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓相關(guān)知識(shí)的患者教育。 2.積極的活動(dòng)可以減少VTE的發(fā)生。 對(duì)于VTE風(fēng)險(xiǎn)為低危的內(nèi)科疾病和活動(dòng)不受限的小手術(shù)患者,僅需鼓勵(lì)及早進(jìn)行主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng),早期進(jìn)行功能鍛煉。一般無(wú)需應(yīng)用藥物預(yù)防措施。 3,建議患者改善生活方式,如戒煙、戒酒、控制血糖以及血脂。 機(jī)械預(yù)防措施 l.機(jī)械性預(yù)防措施 機(jī)械性預(yù)防措施包括:梯度壓力彈力襪 (Graduated CompressionStockings, GCS )、間歇?dú)饽覊浩?Cntermittent Pneuma

6、ticCompression, IPC)裝置以及足底靜脈泵(Venous foot pumps, VFP)。使用機(jī)械方法預(yù)防VTE發(fā)生的原理為: 促使靜脈血流加速, 減少下肢靜脈血液瘀滯 。 機(jī)械性方法可減少部分患者發(fā)生 DVT的危險(xiǎn), 但療效遜于抗凝藥物,其最大優(yōu)勢(shì)在于沒(méi)有出血并發(fā)癥。目前,沒(méi)有一種機(jī)械方法被證實(shí)能減少死亡或PE的危險(xiǎn)。 這些設(shè)備應(yīng)盡可能在雙腿應(yīng)用, 且一直持續(xù)到可以開(kāi)始使用藥物預(yù)防為止。單獨(dú)使用機(jī)械性預(yù)防措施僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者;極高?；颊邌为?dú)應(yīng)用療效差,推薦與有效的抗 凝治療聯(lián)合應(yīng)用。 下列情況禁止使用機(jī)械性預(yù)防措施: l)充血性心力衰竭、肺水腫

7、或下肢嚴(yán)重水腫; 2)新發(fā)生的下肢近端DVT、血栓性靜脈炎; 3)下肢局部嚴(yán)重病變、下肢血管?chē)?yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形。 2.腔靜脈濾器（inferior Vena Caval Filters，IVCF） 不建議常規(guī)植入IVCF作為預(yù)防措施，即使是VTE高?；颊咭膊煌扑]常規(guī)使用。適應(yīng)癥：近端DVT，全劑量抗凝治療有禁忌癥或者近期接受大手術(shù)的患者。 藥物預(yù)防措施 1.普通肝素 皮下注射低劑量普通肝素(Low-Dose Unfractionated Heparin, LDUH)常用劑量: 5000 U每日2次,皮下注射。一般情況下無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT。 2.低分子量肝素(Low MoIe

8、cular Weight Heparin, LMWH) 一般情況下無(wú)需常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測(cè)。因?yàn)榈头肿痈嗡刂苽鋾r(shí)采用不同的解聚方法, 所以在某種程度上他們的藥代動(dòng)力學(xué)、 抗凝特征、 推薦的治療方案是不同的。 每種LMWH都應(yīng)被視為一種獨(dú)立的藥物。 不同制劑需要參照各自產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)中的推薦為準(zhǔn)。 以下為不同種類(lèi)常見(jiàn)低分子肝素的區(qū)別: 低分子肝腎 平均分子量（道爾頓） 抗Xa/a活性比 依諾肝素 4500 3.6 達(dá)肝素 6000 2.5 那屈肝素 4300 3.2 亭扎肝素 6500 1.5 不同低分子肝素抗凝預(yù)防的劑量推薦： 藥物 中危劑量 高危劑量 用法 依諾肝素 20mg 40mg 每天一次，皮下

9、注射 那屈肝素 2850iu（0.3ml） 38iu/kg 每天一次，皮下注射 達(dá)肝素鈉 2500u 5000u 每天一次，皮下注射 外科患者VTE預(yù)防 內(nèi)科患者VTE預(yù)防 起始給藥時(shí)間 對(duì)多數(shù)手術(shù)患者,推薦術(shù)后入院評(píng)估后，符合高危即可l2-24小時(shí)第一次皮下注射 開(kāi)始抗凝 當(dāng)患者有高度血栓形成傾向時(shí), 需考慮術(shù)前 l 2小時(shí)給藥一次,術(shù)后l 22 / 16 小時(shí)開(kāi)始規(guī)律應(yīng)用 外科手術(shù)患者預(yù)防一般應(yīng)持 7-14天，或直到危險(xiǎn)因素去持續(xù)給藥時(shí)間除天 續(xù)7-104-5對(duì)于骨科大手術(shù)，推薦 周 3.磺達(dá)肝癸鈉(FondaparinuX) 磺達(dá)肝癸鈉是一種人工合成戊糖,能選擇性的抑制凝血因子xa 適應(yīng)

10、癥:用于量寛關(guān)節(jié)置要 (THR):全膝關(guān)節(jié)置換(TKR)、量覧部骨折術(shù)(HFS)的圍手術(shù)期預(yù)防。術(shù)后需要留置硬膜外導(dǎo)管注射止痛劑的患者應(yīng)用磺磺達(dá)肝癸鈉的安全性尚未得到證實(shí)。建議連續(xù)硬膜外止痛時(shí)不使用磺達(dá)肝癸鈉。 劑量:每日2.5mg,皮下注射。 4.新型口服抗凝藥物 包括利伐沙班、阿哌沙班、愛(ài)多沙班、達(dá)比加群等,治療窗寬,劑量固定,無(wú)需常規(guī)的血液學(xué)監(jiān)測(cè) 。當(dāng)發(fā)生低劑量普通肝素誘發(fā)的血小板減少癥時(shí)可作為替代藥物。 目前國(guó)內(nèi)批準(zhǔn)的適應(yīng)癥:接受擇期量寬膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成人患者預(yù)防DVT,利伐沙班預(yù)防用藥劑量: 10mg口服, 每日一次。 預(yù)防療程長(zhǎng)短依據(jù)每個(gè)患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)或所接受的手術(shù)類(lèi)型而定。

11、對(duì)于接受競(jìng)關(guān)節(jié)手術(shù)的患者, 推薦療程為5周; 對(duì)于接受膝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者, 推薦療程為2周。 5.維生素K拮抗劑(VKAs) vKAs是有效的預(yù)防措施之一。但由于VKAs起效慢,因此在急性期往往與肝素合用。應(yīng)調(diào)整華法林的劑量, 以達(dá)到目標(biāo)INR范圍2.0-3.0，易受食物或藥物影響，不常規(guī)作為短期預(yù)防藥物。 6.阿司匹林 阿司匹林是抗血小板藥物, 根據(jù)目前證據(jù),不建議単獨(dú)應(yīng)用阿司匹林等抗血小板藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞癥。 藥物預(yù)防安全性的考量： 如果出現(xiàn)以下任何一種因素，則患者可能不能應(yīng)用抗凝藥物，此時(shí)需考慮換用其他預(yù)防措施 是否有活動(dòng)性出血？ 是否有活動(dòng)性消化道潰瘍？ 是否有凝血功能障礙？ 是否有

12、HIT或HIT病史 是否血小板計(jì)數(shù)100,000/mm3 是否口服抗凝藥、血小板抑制劑(如NSAIDS、氯吡格雷、水楊酸)？ 肌酐清除率是否正常？如正常，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)肌酐清除率值_ 3 / 16 住院患者VTE預(yù)防的推薦流程 患者入院/轉(zhuǎn)科/病情變化 內(nèi)科患者VTE危險(xiǎn)分層 手術(shù)住院患者VTE危險(xiǎn)分層 CapC （Caprini評(píng)分） （Padua評(píng)分） 中/高危 低 危 極低危 低危 高危 （3分） （1-2分） （0分）（4分） （4分） 基本預(yù)防措施 機(jī)械預(yù)防 評(píng)估出血風(fēng)評(píng)估出血風(fēng)腫瘤患凝LMWH/LDUH機(jī)械預(yù)機(jī)械性預(yù)防措必要時(shí)知情同72內(nèi)再評(píng)VT及出血風(fēng)險(xiǎn)并個(gè)體化調(diào) 外科住院患者VTE及出

13、血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程與預(yù)防策略 評(píng)分 病史 實(shí)驗(yàn)室檢查 手術(shù)操作 年齡41-60歲 肥胖（BMI25kg/m2） 不明原因或反復(fù)自發(fā)性流產(chǎn) 妊娠期或產(chǎn)后（1月） 口服避孕藥或激素替代治療 計(jì)劃行小手術(shù)（內(nèi)科患者需臥床（持續(xù)72小45分鐘） 1分/項(xiàng) 時(shí)） 大手術(shù)史（1月炎性腸病史 內(nèi)） 下肢水腫 下肢靜脈曲張 嚴(yán)重的肺部疾病，含肺炎（1月內(nèi)） 4 / 16 肺功能異常（COPD） 急性心肌梗死 充血性心力衰竭（1月內(nèi)） 膿毒癥（1月內(nèi)） 大手術(shù)（45分 61-74歲年齡鐘） 腹腔鏡手術(shù)（45 月內(nèi)）項(xiàng) 石膏固定（1分2/分鐘） 72h 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 患者需要臥床惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患） 中心靜脈置管 7

14、5歲 抗心磷脂抗體陽(yáng)性 年齡凝血VTE病史 酶原20210A或因子VLeiden 陽(yáng)性 VTE家族史 3分/項(xiàng) 板導(dǎo)肝素誘的血小減少癥 狼瘡抗凝物陽(yáng)性 ）（HIT血清同型半胱氨酸 其他先天獲得性已栓傾向 升高擇期人工髖或人工 月內(nèi)）腦卒中（1 膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 項(xiàng)/分5髖關(guān)節(jié)、骨盆或腿月急性脊髓損傷（癱瘓）（1 骨折 內(nèi)） 總分 合計(jì)評(píng)分 危險(xiǎn)分層VTE外科手術(shù)患者VT風(fēng)險(xiǎn)分普外科手 Caprini 0 非常低危Caprini 1-2 低危Caprini 3-4 中危高危 Caprini 5 5 / 16 外科住院患者大出血并發(fā)癥危險(xiǎn)因素評(píng)估表 （具有下列任何一項(xiàng)，則為出血高風(fēng)險(xiǎn)或出血會(huì)導(dǎo)致危重后

15、果的人群） 常規(guī)危險(xiǎn)因手術(shù)特異性危險(xiǎn)因出血并發(fā)癥可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的手術(shù) 6 / 16 活動(dòng)性出血 腹部手術(shù)： 開(kāi)顱手術(shù) 男性，術(shù)前血紅蛋白水平既往大出血病史 ，惡性腫瘤，復(fù)雜外科13g/dL 手術(shù) 已知、未治療的出血疾病 胰十二指腸切除術(shù) 嚴(yán)重腎功能或肝功能衰竭脊柱手術(shù) 膿毒癥、胰瘺、前哨出血 血小板減少癥 肝切除術(shù)： 急性腦卒中 肝切除的大小、合并肝外組 未控制的高血壓織的切除，原發(fā)性肝臟惡性腫 瘤，術(shù)前血紅蛋白幾血小板計(jì)腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻 數(shù)較低小小時(shí)或麻醉后12醉的前4脊柱創(chuàng)傷 時(shí)內(nèi) 心臟手術(shù)： 同時(shí)使用抗凝藥、抗血小板 使用阿司匹林 治療或溶栓藥物 天內(nèi)使用氯吡格雷3術(shù)前 ，非

16、擇期手BMI25kg/m2游離皮瓣重建手術(shù) 個(gè)以上的支架，老術(shù)，放5 齡 老齡，腎功能不全，非搭橋 手術(shù)但心臟體外循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng) 胸部手術(shù)： 全肺切除術(shù)或擴(kuò)張切除術(shù) 非骨科手術(shù)住院患者VTE預(yù)防措施推薦 非骨科手術(shù)住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Caprini評(píng)分結(jié)果） 高危（5分） 中危（3-4分） 低危（1-2分） 是否同時(shí)存在高出血風(fēng)險(xiǎn)或會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果 否 是 是否 LMWH/LDUH或 機(jī)械預(yù)防LMWH/LDUH+7 / 16 機(jī)械預(yù)防 骨科大手術(shù)患者（全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖骨骨折手術(shù)）VTE預(yù)防措施推薦 無(wú)高危出血風(fēng)險(xiǎn)的人群 合并高危出血風(fēng)險(xiǎn)的人群 藥物預(yù)防 IPCD或不預(yù)防、直至出血風(fēng)險(xiǎn)消除

17、可加用藥 低分子肝素 物預(yù)防 磺達(dá)肝癸鈉 NOAC（新型口服抗凝藥物、不適用于髖部骨折手術(shù)的VTE預(yù)防） 低劑量普通肝素 調(diào)節(jié)劑量VitK抑制劑 阿司匹林 或IPCD（間斷充氣加壓裝置） 或藥物聯(lián)合機(jī)械預(yù)防 內(nèi)科住院患者VTE及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程與預(yù)防策略 內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（Padua評(píng)分） 123分分分/項(xiàng)項(xiàng)項(xiàng) 年齡心臟和（或）呼吸衰竭急性心肌梗死和（或）缺血性腦卒中急性感染和（或）風(fēng)濕性疾病肥胖（正在進(jìn)行激素治療近期（活動(dòng)性惡性腫瘤，患者先前有局部或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和（或）療和放療既往70VTEBMI30kg/m21 歲個(gè)月）創(chuàng)傷或外科手術(shù)（排除淺表靜脈血栓） ） 6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)化8 /

18、 16 活動(dòng)減少，患者身體原因或遵醫(yī)囑活動(dòng)學(xué)臥床休息至少3d 合計(jì)評(píng)分 已知具有易栓傾向 （4分 高危 4分 低危） Padua得分 內(nèi)科住院患者VTE危險(xiǎn)分層 高危 4 低危4 內(nèi)科住院患者出血危險(xiǎn)因素評(píng)估表 項(xiàng)即為出血高項(xiàng)及以上即為出血高 活動(dòng)性胃腸道潰瘍 年齡85歲 肝衰竭（INR1.5） 嚴(yán)重腎衰竭 個(gè)月內(nèi)有出血事入院前3入住重癥加強(qiáng)護(hù)理病房或心臟病重癥監(jiān)護(hù)治療病房 件中心靜脈導(dǎo)管 風(fēng)濕性心臟病 癌癥 血小板計(jì)數(shù)50X109/L男性 內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防措施推薦 VTE高危內(nèi)科住院病人（Padua評(píng)分4分） 是否同時(shí)存在高出血風(fēng)險(xiǎn)或出血會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果 9 / 16 是否 GCS/IP

19、CLMWH/LDUH 機(jī)械預(yù)藥物預(yù)防 第四部分、院內(nèi)DVT的診治建議 DVT的診斷流程 深靜脈血栓形成可能性評(píng)中、高度可能低度可能評(píng)分Wells DV評(píng)分Wells DVD二聚體檢超聲檢 陰性陽(yáng)性 陽(yáng)性 陰性 進(jìn)一步影像學(xué)檢查 診斷成立 超聲檢查 排除診斷 陰性 陽(yáng)性 陰性 陽(yáng)性 排除診斷DVT 診斷DVT 診斷 常規(guī)抗凝治療，專(zhuān)科會(huì)診 排除診斷 者，應(yīng)動(dòng)態(tài)復(fù)查超聲或進(jìn)行其他影像學(xué)檢查。*對(duì)于初步超聲檢查陰性但臨床仍不能排除DVT 評(píng)分）的臨床特征評(píng)分（下肢DVTWells 10 / 16 腫瘤 1 癱瘓或近期下肢石膏固定近期臥床沿深靜脈行走的局部壓痛全下肢水腫與健側(cè)相比，小腿腫脹大于既往凹陷

20、性水腫（癥狀側(cè)下肢）有淺靜脈的側(cè)枝循環(huán)（非靜脈曲張）類(lèi)似或與下肢深靜脈血栓相近的診斷3分即為高度臨床可能性DVT3 病史天或近 4周內(nèi)大手術(shù) 3cm 1 1 1 1 1 1 1 1 -2 評(píng)分臨床可能性 分 0低度 分 1-2中度 分3高度 若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn) DVT的治療方案 PE患者抗凝治療基本原則DVT或 且合并癌癥的患者DVT或PE且無(wú)癌癥的患者腿部DVT或PE 腿部個(gè)月）抗凝治3推薦使用新型口服抗凝藥（利伐沙班、達(dá)比推薦使用低分子肝素長(zhǎng)期（ 療加群、阿哌沙班或依杜沙班）進(jìn)行長(zhǎng)期（3 個(gè)月）抗凝治療 K拮抗劑未接受NOACs者建議維生素 個(gè)月后換用抗凝藥物PE患者

21、，沒(méi)有必要再3對(duì)于接受延長(zhǎng)治療的腿部DVT或 PE患者抗凝治療時(shí)程DVT或PE DVTPE DVT 腿部近端或腿部遠(yuǎn)端或11 / 16 由手術(shù)因素觸發(fā) 長(zhǎng)期抗凝：3個(gè)月 推薦長(zhǎng)期抗凝：3個(gè)月 無(wú)論出血風(fēng)險(xiǎn)高低，均推薦由非手術(shù)的一過(guò)性危險(xiǎn)因素 個(gè)月長(zhǎng)期抗凝：（如雌激素治療，妊娠，腿3 部受傷等）觸發(fā)1.低或中度出血風(fēng)險(xiǎn)：推薦推薦長(zhǎng)期抗凝至少3首次發(fā)作的非觸發(fā)性（發(fā)病個(gè)月 長(zhǎng)期抗凝原因不明）VTE （無(wú)計(jì)劃終止日期） 2.高出血風(fēng)險(xiǎn)： 推薦長(zhǎng)期抗凝：3個(gè)月 在抗凝終止一個(gè)月后，病人的性別和D二聚體水平將影響是停止或延長(zhǎng)抗凝治療 二次發(fā)作的非觸發(fā)性（發(fā)病1.低或中度出血風(fēng)險(xiǎn)：推薦延長(zhǎng)抗凝（無(wú)計(jì)劃終止

22、日期） 原因不明）VTE 2.高出血風(fēng)險(xiǎn)：長(zhǎng)期抗凝：3個(gè)月 活動(dòng)性腫瘤相關(guān)VTE 無(wú)論出血風(fēng)險(xiǎn)高低，均推薦延長(zhǎng)抗凝（無(wú)計(jì)劃終止日期） 所有接受超過(guò)3個(gè)月延長(zhǎng)抗凝治療的患者需要定期評(píng)估是否繼續(xù)治療 DVT急性期溶栓治療 對(duì)于急性中央型或混合型DVT，在全身狀況良好，預(yù)生存期超過(guò)1年，出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。 如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓。 DVT急性期的其他治療方案 一.手術(shù)取栓 出現(xiàn)股青腫時(shí)應(yīng)立即手術(shù)取栓。 對(duì)于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無(wú)重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。 二下腔靜脈濾器置入 適應(yīng)癥：對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或在充分

23、抗凝情況下扔出現(xiàn)PE者 對(duì)于接受抗凝治療的急性DVT或PE患者，不建議使用下腔靜脈濾器。 第五部分、院內(nèi)PE診治建議 疑似PE患者的診斷流程 PE初始危險(xiǎn)分層 非高?；颊?臨床疑似PE可能 休克或持續(xù)低血壓？ 高?；颊?排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒 血癥后，收縮壓90mmHg，或收縮壓 下降40mmHg并持續(xù)15分鐘以上 非高?；颊叽_診PE流程 可疑非高危PE患者（不伴低血壓或休克） 12 / 16 評(píng)分）Wells評(píng)估肺栓塞臨床可能性（臨床判斷或 陽(yáng)性 陰性 陽(yáng)性 陰性 PE臨床可能性評(píng)估 臨床情況 簡(jiǎn)化版 既往PE或DVT病史 1 心率100bpm 1 過(guò)去四周內(nèi)有手術(shù)或制動(dòng)史 1 咯血 1 腫瘤活動(dòng)期 1 DVT臨床表現(xiàn) 1 其他鑒別診斷的可能性低于PE 1 合計(jì)評(píng)分 臨床概率（兩分類(lèi)法） PE可能性低 0-1 PE高度可能性 2 高?；颊叽_診PE流程 可疑高危PE患者（伴低血壓或休克） 是否具備行CT肺動(dòng)脈造影的條件？ 否 是 超聲心動(dòng)圖 右心室超負(fù)荷 未增加 增加 尋找其他病因 具備增強(qiáng)CT缺乏其他檢查病情不穩(wěn)定檢查條件 CT肺動(dòng)脈造影 肺栓塞治療 陽(yáng)性 陰性 尋找其他病因 13 / 16 基于危險(xiǎn)度分層的急性PE診療策略 疑似肺栓塞病人 初始危險(xiǎn)分層 是 休克或低血壓 否 高?；颊咴\斷流程 非高?；颊咴\斷流程 確診肺栓塞 臨床風(fēng)