神經(jīng)外科常用手術器械的使用心得

1、1. 吸引管與其他神經(jīng)外科手術操作一樣，吸引管在顱腦損傷的手術中是一件十分重要的工具。它的功能包括吸除手術野的血液，保持清潔的手術野，尋找出血點，切開腦組織，清除血腫，清除失活的碎化腦組織，協(xié)助探查顱底腦表面，吸干壓在明膠海綿上的棉片、協(xié)助止血。吸引管的操作過程中，吸引力的調節(jié)是至關重要的環(huán)節(jié)。一般在切開頭皮時可用較粗的吸引管，吸引力也可強一些，有利于頭皮的止血。而在腦部操作時應更換較細的吸引管，并根據(jù)吸引對象的不同調節(jié)吸引力。清除硬腦膜外血腫時吸引力可大一些，但不宜用強吸引力去吸除緊密粘連在硬腦膜上的小血塊；吸除腦棉片中的水分時，吸引力也可大一些。在腦組織上直接操作時，吸引力應調節(jié)到吸引管只

2、能吸去水分和血液而不能吸動腦組織、血管和神經(jīng)的程度。在所有的操作中最好吸引管下始終有棉片保護。在清除失活的碎化腦組織時吸引力也不能太大，以免損傷正常的腦組織和腦血管。吸引力的調節(jié)可通過墻壁吸引器的調節(jié)或通過吸引管側壁開孔的多少來調節(jié)。2. 雙極電凝由于顱腦損傷的手術很少采用顯微外科技術，雙極電凝很少用到尖端很細的鑷子。根據(jù)物理上尖端放電的原理，過尖的雙極電凝鑷只能用于弱電流情況下的電凝，功率稍有增大便可引起被凝組織的焦化，也易引起組織與鑷子的粘連。因此治療顱腦損傷用的雙極電凝鑷最好采用鑷尖寬度大于1mm的鑷子。雙極電凝功率的大小應以被電凝組織不被焦化為宜，電凝開啟后23秒鐘組織變黃為較好的功率

3、選擇。雙極電凝的鑷子切忌用刀片或銳器去削刮，以免損傷鑷尖的功能。盡管雙極電凝比單極電凝對組織的熱損傷小得多，但皮層和重要功能區(qū)使用雙極電凝仍應及時用生理鹽水沖洗降溫。3. 腦壓板在清除腦內血腫和探查顱底時常需要用腦壓板協(xié)助顯露手術野，腦壓板的形狀應盡可能與接觸面的腦組織形態(tài)相吻合，切忌將用力點集中在腦壓板的尖端，否則極易造成受壓腦組織的挫傷，甚至于插入腦組織內。用手扶持腦壓板時用力要均勻，時松時緊很容易造成受壓區(qū)域的腦挫傷和腦出血。另外還應時刻牢記，任何時候都不能用腦壓板強行推壓腦組織。一些國內外的專業(yè)書籍都多少有提到手術器械的使用，包括吸引器的不同握法。如yasargil的microneur

4、osurgery第4冊提到不同手柄器械的使用差異；perneczky熱衷于在手術中顯微器械的旋轉與器械在手中的平衡，把手柄設計成圓形。rhoton常寫手術器械的使用方法，有很多臨床醫(yī)師都認為正確的簡單操作，也有值得推敲的地方。如我看到過很多神經(jīng)外科醫(yī)師（包括我自己）在開顱后，在顱骨和硬膜間填塞明膠海綿，然后懸吊硬膜。但rhoton指出應該不分離硬膜，把窄條明膠海綿放在骨緣處，然后懸吊硬膜。電凝完善的表現(xiàn)：1血管顏色由白變黃，管壁仍保持一定的柔韌性；2血管皺縮，血管直徑明顯變小，約為原血管直徑的一半；3電凝完畢時，鑷尖與血管壁不發(fā)生粘連；4一般的外力如牽拉、吸引或血壓、顱壓升高等作用，不致引起出

5、血。操作要領：1較寬的鑷尖（最常用0.9mm）和較低的電凝輸出（最常用2.5）；2間斷電凝法：每次電凝約0.5秒，重復多次，直至達到電凝完善標準；3移行遞增電凝法：從血管近端向遠端移行，逐漸增加間斷電凝次數(shù)，直至電凝血管表面發(fā)黑為止，發(fā)黑處剪斷血管；4阻斷血流電凝法：用于直徑大于1.5mm的動脈或血流異?？焖俚难埽ㄈ鏰vm），先用血管夾暫時阻斷血流再進行電凝；5血管灼閉區(qū)的長度爭取大于其直徑的23倍。6電凝前必須用生理鹽水濕潤血管壁。腦內血腫須提防動脈瘤！大家急診常常能碰到 “外傷性？or 高血壓？”腦內血腫，當高血壓出血部位不典型及外傷性出血與受傷方式不大吻合時，要考慮到存在腦血管畸形或動

6、脈瘤的可能，手術前備血要充分，并把動脈瘤夾或暫時血流阻斷夾準備上，以免搞個措手不及。本人1年中共碰到了3個動脈瘤（1個大腦中假性動脈瘤，1個大腦中動脈瘤，1個大腦前動脈遠端動脈瘤），其中大腦中假性動脈瘤出血最為迅速，隨便找了個瘤夾用碘伏擦了一下就夾上去了，后來一看是個國產(chǎn)的瘤夾，血管損傷較重；以后一看到可疑的，就把物品都先準備好了，呵呵。cool 兄有關腦內血腫須提防動脈瘤的意見。我的體會是必要的。不過術前詳細詢問病史，究竟是先頭痛后摔倒、還是先摔倒后頭痛很重要！同時，動脈瘤的出血多在蛛網(wǎng)膜下腔，腦內動脈瘤的出血位置多數(shù)在以下幾個位置：1額極內側面近前縱裂處2外側裂附近3外側裂與中央溝連線附近

7、動脈瘤的出血都較淺表，高血壓腦出血的位置一般較深。關于沖水器的使用、電凝的使用、吸引器的使用等技巧，建議多找些書細心讀一讀，從yasargil和rand的著作，到國內的各種手術學，關于各種手術的技巧，真是不一而足。但讀過卻不一定馬上能深刻領會，須與實踐相結合。關于翼點入路的keyhole鉆孔，記得seeger早在1986或1988年就描述過。隨著近幾年神經(jīng)外科的迅猛發(fā)展，有些技術不斷改進，有些逐漸淘汰；根據(jù)患者情況，有些技術也應改變，不宜一味照搬。比如做翼點入路，yasargil本人也在改變，而koos和samii的做法又各不同。又比如早在80年代，seeger就設想經(jīng)枕骨顆入路，到90年代枕

8、下極外側入路發(fā)展成熟，很多人知道sehker，sen，heros和al-mefty，又有多少人知道seeger得分又算得什么？應提醒的是：國內的書中有些手術技巧是錯的，不知道作者當初是否完全清楚地實踐過。有些技巧是不宜完全照搬的，如打開外側裂的蛛網(wǎng)膜，動脈瘤手術和高血壓腦出血手術是有區(qū)別的。我覺得：只有不斷的實踐，進行比較，才能深刻感受到各種手術技巧其中的優(yōu)劣、并有所取舍。上圖兩個圓圈是指眶上顱骨鉆的孔，一般我們都盡量往低處開，鉆孔后我們可以用剝離子試探骨孔距離顱底還有多遠，如果已經(jīng)在顱底，就直接拿線鋸開顱，如果還有距離，通常不超過半公分，你可以用骨剪沿骨孔剪成上圖所示的兩個斜形豁口，剪的距離

9、就不用我說了吧？！這時候你再放入線鋸，鋸開后就會發(fā)現(xiàn)，哇，太完美了！另外，因為此處硬膜與顱骨的接觸比較松散，盡管線鋸可能沒在線鋸導板上，一般也不會劃破硬膜，反正我是沒干過這種事。這些都是神經(jīng)外科醫(yī)生必須得掌握的基本功。至于具體的方法，就要看你所處理的病變的具體位置、大小及擴展方向，沒有一成不變的東西！我們自已也在不斷地總結。我是這樣教我的學生的：1、骨孔盡可能靠顱底，鋸時盡可能朝顱底方向拉；2、對于某些大型的腫瘤，或向后顱窩、海綿竇等方向生長的病變，可采用去眶外側緣的辦法，一同將眶外側緣鋸開。3、如果骨窗實在是離前顱底有一定的距離，可以將顱底骨緣的內側銑去，以增加顯露，必要時可以重新將眶緣做一

10、骨瓣。4、samii教授做垂體瘤時，位置有時也高，可他采用不斷調整顯微鏡的辦法，達到了很好的顯露（小腫瘤）。如果腫瘤很大就不一樣了。保持術野干凈！保持術野干凈是一個良好的手術習慣，尤其是做深部的手術，對于能否順利完成手術非常重要。所謂“干凈”，其實就是術野無活動性出血點，現(xiàn)在的止血技術使得每個人都能做得到這一點，只是手術觀念不同而已。不是做不到，而是沒想著去做。從切開頭皮開始，每完成一步都要在止血徹底的情況下進行下一步，術野出血點不能超過一個，直至手術結束。不要小看頭皮出血，因為這種出血貫穿手術始終，即使是很小的出血，有時也可能會影響手術效果。不要求快，最重要的是手術效果，患者的生命、術后的生

11、活質量才是第一位的，而不是某位醫(yī)生做手術快的美名。當然，實踐多了，自然就快了。我始終相信，保持清晰的術野，不是技術問題，而是觀念問題。關于術野干凈的問題，在做一般性手術時的確是這樣的，但是在急重癥外傷手術時，時間是極為重要的！不能拘泥于頭皮止血而慢慢來，一定要大刀闊斧地快速入顱，鉆孔后立即切開硬腦膜，放出腦脊液和出血，給予一定的減壓；回過頭來再慢慢止血、鋸骨板、暴露術野，按常規(guī)程序充分暴露術野、徹底減壓；這樣可以爭取時間，避免顱壓增高致腦組織受壓時間過長，對病人術后恢復程度有較好地影響。有時就是這寶貴的幾分鐘決定了患者的生命和預后。這些并不是說外傷手術就不需要術野干凈，而是指在盡可能短的時間內

12、，給予一定程度的減壓后，再說減壓徹底、術野干凈，這也是為了給病人爭取到最大可能的良好預后。當然，顱腦損傷手術并非都需要這樣做才行，對于顱壓不高的病人，還是應該每步都止好血，保持術野干凈！對于保持術野干凈再談一些自己的學習體會：1、保持術野干凈的必要性不必多言，個人覺得能否保持術野干凈反映了一名神經(jīng)外科醫(yī)師的基本素質，是基本功，有時可能也是skill（技能）。2、個人體會保持術野干凈在開顱時最主要的是嚴格按解剖層次操作，比如帽狀腱膜下、后正中入路的白線等，操作熟練的后正中入路切開可用尖刀迅速完成，而不必使用電刀分離；硬膜下的操作需要熟練的顯微外科操作技術才能完成腦池的分離、切開，另外根據(jù)不同病變

13、的性質和病理特點完成病變的切除也至關重要，可惜自己鮮有這方面的體會。另外，一些小的動作也不容忽視，如切頭皮是要四指并攏壓迫確切，掌握好每次切開的長度（包括頭皮夾的數(shù)目）；盡可能沿肌肉間隙分離；操作過程中循序漸進；縫合頭皮時宜分段去頭皮夾等。好的手術習慣可保證手術既快又美，也不會有廢動作。3、對于緊急情況下的處理，個人不完全同意飄云的做法。個人覺得如屬萬分緊急，可先少許切開如2cm切口（一般設計在切口線上，不宜另外切開），鉆孔減壓；之后仍應按原則迅速操作。否則在遇到出血來源不明、出血快或腦組織膨出時可能術野狼藉、手忙腳亂，結果事倍功半，欲速則不達，手術時間長、出血多是必然的。導師常講，快即慢、慢

14、即快，義可能在此。初學者的體會，歡迎交流指正！手術體位：患者的手術體位不當將直接影響手術顯露、顱內壓、血流動力學、甚至手術效果。選擇恰當?shù)捏w位應充分考慮到幾個方面：1，最大限度地利用腦重力下垂增加入路的顯露從而減少對腦組織的牽拉。2，充分考慮到體位對顱內壓，腦血流和呼吸的影響。3，避免過渡扭轉頸部，防止發(fā)生靜脈回流和通氣障礙，同時可防止頸部關節(jié)及神經(jīng)的繼發(fā)損傷。4，要照顧到術者操作以及病人的舒適性。5，頭部應高于心臟平面，這樣可降低雙側頸靜脈壓和顱內壓。6，手術床的上半部抬高或頭高腳低位約1530度，不要超過45度，否則有發(fā)生氣栓的危險?？筛鶕?jù)中心靜脈壓決定頭部高于心臟的數(shù)值，這樣有利于在主要

15、靜脈竇或其附近的手術操作。麻醉中調節(jié)呼吸末正壓通氣值可控制中心靜脈壓。常用的5種頭位擺放可利用重力作用增加顯露：1、仰臥位頭后仰1015度，有利于前顱底和鞍區(qū)顯露。2、側臥位頭折向地面1520度，有利于中顱底顯露。3、矢狀方向平行于地面，可增加縱裂入路的顯露。4、側臥或側俯臥位時，矢狀方向與地面呈45度夾角，有利于枕葉與大腦鐮及直竇附近顯露。5、坐位及半坐位有利于小腦上入路的結構顯露。1. 我體會在做高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術時，應在血腫腔的中央?yún)^(qū)輕柔吸出血塊，周圍的血凝塊會被腦組織擠壓至中央?yún)^(qū)的，不要勉強去吸出血腫壁的血塊，因為血腫壁是基底節(jié)的神經(jīng)核團，可能加重損傷，只要達到減壓就行，這樣吸出

16、血腫后腔內幾乎不會滲血，生理鹽水沖洗就行。2. 高血壓腦出血（基底節(jié)區(qū)）的患者，頭顱ct明確出血部位后，經(jīng)常手術進去發(fā)現(xiàn)在血腫邊緣這是因為出血形成的血腫緣有密度低的神經(jīng)纖維（內囊）擴展移位所致，因此開顱時一定要注意這點。1. 我們在開顱手術鉆孔、剪開硬腦膜時，經(jīng)常見到由于鉆頭所致腦軟膜受損、軟膜下正在出血，這時應該用棉片壓迫出血處，出血會停止，以減少術后癲癇發(fā)生率。2. 經(jīng)額垂體瘤手術，鉆孔時主要應該注意“外側角突處”這個骨孔，在此處（外側角突外轉角處）鉆孔的優(yōu)點：.位置低，在顱底；b.可以很好的暴露外側裂，釋放csf（腦脊液）。組織分離：要求實施分離時無出血或不損傷周圍血管及正常腦結構。鈍性分離應在相對無血管區(qū)域進行，并沿著可以分辨的界面進行。術者應細致地感觸操作區(qū)域的反饋應力，避免不恰當