《中國甲狀腺疾病診治指南》一-甲狀腺功能亢進癥

1、中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 中國甲狀腺疾病診治指南中國甲狀腺疾病診治指南 中華醫(yī)學會內分泌學分會中華醫(yī)學會內分泌學分會 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l概 念 甲狀腺功能亢進癥：甲狀腺組織增生、 功能亢進、產(chǎn)生和分泌甲狀腺激素過多 所引起的一組臨床綜合征，簡稱甲亢 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l概 念 甲狀腺功能亢進癥：甲狀腺組織增 生、功能亢進、產(chǎn)生

2、和分泌甲狀腺激素 過多所引起的一組臨床綜合征，簡稱甲 亢。 甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）：任 何原因引起血循環(huán)中甲狀腺激素過多， 引起甲亢表現(xiàn)。 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l概 念 甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis） 包括甲狀腺濾泡被炎癥破壞、濾泡內儲存的甲 狀腺激素過量進入循環(huán)引起的甲狀腺機能亢進 亞急性甲狀腺炎 安靜型甲狀腺炎 產(chǎn)后甲狀腺炎 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l病因 甲狀腺功能亢進癥： Graves病 結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結節(jié)性毒性甲狀腺腫) 自主高

3、功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂體性甲亢 HCG相關性甲亢 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l病因 甲狀腺功能亢進癥： Graves病 結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結節(jié)性毒性甲狀腺腫) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂體性甲亢 HCG相關性甲亢 Graves甲亢最常見，占所有甲亢的85% 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l臨床表現(xiàn) 甲亢： 神經(jīng)過敏、煩躁失眠 心悸，心動過速、心律失常 乏力、怕熱、多汗、體重減輕 食欲亢進、大便次數(shù)增多或腹瀉 周期性麻痹（

4、男性） 女性月經(jīng)稀少 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l臨床表現(xiàn) 甲 亢：重癥肌無力（1%） 淡漠型甲亢：老年患者 乏力、厭食 抑郁、嗜睡 體重減輕 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l臨床表現(xiàn) 甲狀腺： Graves甲亢：彌漫性腫大 質軟或韌 無壓痛 甲狀腺上下極可觸及震顫 聞及血管雜音 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l臨床表現(xiàn) 甲狀腺： Graves甲亢：彌漫性腫大 質軟或韌 無壓痛 甲狀腺上下極可觸及震顫 聞及血管雜音 結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢-多結

5、節(jié) 自主高功能腺瘤-單結節(jié) 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l臨床表現(xiàn) 心血管系統(tǒng): 心率增快 心臟擴大 心律失常-早搏、心房纖顫 脈壓增大 少數(shù)病例下肢脛骨前皮膚可見粘液性水腫 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l臨床表現(xiàn) 眼部表現(xiàn) 單純性眼征甲狀腺激素增多所致的 交感神經(jīng)興奮性增高、眼肌緊張性增高 浸潤性眼征Graves眼病（GO） 眶后組織的自身免疫炎癥 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l臨床表現(xiàn) 眼部表現(xiàn) 單純性突眼無癥狀 輕度突眼：突眼度不超過

6、18毫米 瞬目減少 炯炯發(fā)亮 上瞼攣縮 眼裂增寬 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l臨床表現(xiàn) 眼征 浸潤性突眼癥狀：眼內異物感、脹痛、畏光、流淚、 復視、斜視、視力下降 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l臨床表現(xiàn) 眼征 浸潤性眼征 癥狀：眼內異物感、脹痛、畏光、流淚、 復視、斜視、視力下降 眼球顯著突出 突眼度多超過18毫米 二側多不對稱 少數(shù)患者僅有單側突眼 眼瞼腫脹，結膜充血水腫 眼球活動受限，嚴重者眼球固定 眼瞼閉合不全 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能

7、亢進癥 l實驗室檢查實驗室檢查 血清TSH和甲狀腺激素測定 sTSH或uTSH測定是診斷甲亢的首選檢查指標， 可作為單一指標進行甲亢篩查。 甲亢：降低（0.1mU/L) 但垂體性甲亢不降低或升高 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l實驗室檢查實驗室檢查 血清TSH和甲狀腺激素測定 T3，T4：反映功能的良好指標，測定方法穩(wěn)定。 在甲狀腺激素結合蛋白（TBG）穩(wěn)定的 情況下可良好反映甲狀腺功能狀態(tài)。 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l實驗室檢查實驗室檢查 血清TSH和甲狀腺激素測定 T3，T4：是反映功

8、能的良好指標，測定方法穩(wěn)定。 在甲狀腺激素結合蛋白（TBG）穩(wěn)定的 情況下可良好反映甲狀腺功能狀態(tài) 影響TBG的因素 妊娠 服用雌激素 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l實驗室檢查實驗室檢查 血清TSH和甲狀腺激素測定 T3，T4：是反映功能的良好指標，測定方法穩(wěn)定。 在甲狀腺激素結合蛋白（TBG）穩(wěn)定的 情況下可良好反映甲狀腺功能狀態(tài) 影響TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮質激素 低蛋白血癥 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l實驗室檢查實驗室檢查 血清TSH和甲狀腺激素測定 FT3、FT

9、4：測定方法相對不太穩(wěn)定 有影響TBG的因素時選用 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l實驗室檢查實驗室檢查 血清TSH和甲狀腺激素測定 FT3、FT4：測定方法相對不太穩(wěn)定 有影響TBG的因素時選用 妊娠 肝病 服用雌激素 腎病 糖皮質激素 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l實驗室檢查實驗室檢查 甲狀腺自身抗體 TRAb(TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒 TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測定復雜 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l實驗室檢查實驗室檢查 甲狀腺自

10、身抗體 TRAb(TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒 TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測定復雜 可作為病因診斷 判斷預后 停藥指標 預測新生兒甲亢 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l實驗室檢查實驗室檢查 131I攝?。翰蛔鞒Ｒ?guī)檢查 與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、 碘甲亢鑒別 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l實驗室檢查實驗室檢查 131I攝?。阂话闱闆r下不需要 與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、碘甲亢鑒別 Graves甲亢 亞甲炎 結節(jié)性甲腫伴甲亢 產(chǎn)后甲狀腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進

11、癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l實驗室檢查實驗室檢查 同位素顯像甲狀腺結節(jié)性質判定 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l實驗室檢查實驗室檢查 同位素顯像甲狀腺結節(jié)性質判定 高功能腺瘤,結節(jié) 熱結節(jié) 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l實驗室檢查實驗室檢查 同位素顯像甲狀腺結節(jié)性質判定 高功能腺瘤、結節(jié) 無功能者 熱結節(jié) 冷結節(jié) 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l診斷診斷 Graves甲亢：臨床甲亢表現(xiàn) 甲狀腺彌漫性腫大 T3、T4 TSH 或伴有突

12、眼、脛前 粘液性水腫等 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l診斷診斷 結節(jié)性甲腫伴甲亢：有甲狀腺腫病史 臨床甲亢表現(xiàn) 甲狀腺結節(jié)性腫大 T3、T4，TSH 中老年病人多見 掃描可見多發(fā)熱結節(jié) 或冷熱結節(jié) 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l診斷診斷 自主功能性腺瘤：甲狀腺單結節(jié) 直徑一般在4cm以上 臨床甲亢表現(xiàn) T3、T4，TSH 甲掃：腺瘤部位熱結節(jié) 其余部位顯影淡或不顯影 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l鑒別診斷鑒別診斷 亞甲炎：有發(fā)熱等全身癥狀

13、甲狀腺腫大疼痛（放射） T3、T4、TSH 131I攝取 對激素治療有特殊效果 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l鑒別診斷鑒別診斷 安靜型甲狀腺炎： 甲狀腺無痛性腫大 病程呈甲亢-甲減-正常過程 甲亢階段：T3、T4 131I攝取 甲減階段：T3、T4 131I攝取 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l鑒別診斷鑒別診斷 橋本甲狀腺炎 橋本氏甲亢：兼有橋本和甲亢 臨床表現(xiàn)與Graves甲亢相似 但甲狀腺質地較韌 血清TgAbT和TPOAb高滴度 對抗甲狀腺藥物治療反應敏感 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲

14、狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l鑒別診斷鑒別診斷 橋本甲狀腺炎 橋本氏甲亢：兼有橋本和甲亢 臨床表現(xiàn)與Graves甲亢相似 但甲狀腺質地較韌 血清TgAbT和TPOAb高滴度 對抗甲狀腺藥物治療反應敏感 橋本假性甲亢(橋本一過性甲亢）： 破壞引起 甲亢一過性 131I攝取降低 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l治療治療 一般治療：注意休息 補充足夠熱量和營養(yǎng)、 糖、蛋白質和B族維生素 失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑 心悸明顯者給受體阻滯劑 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l治療治療 針

15、對甲亢治療： 抗甲狀腺藥物 131I 手術 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l治療治療 抗甲狀腺藥物 他巴唑 丙基硫氧嘧啶（PTU） 適應癥：病情輕 甲狀腺輕中度腫大 年齡在20歲以下 妊娠甲亢 年老體弱或合并嚴重心、肝、 腎疾病不能耐受手術者 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 Graves甲亢的治療甲亢的治療 他巴唑他巴唑MMI 10-15mg tid PTU 100-150mg q8h 4-6周周 甲功正常甲功正常 減減MMI 10mg每每4-8周減周減MMI 5-10mg 抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物使用方法使用方法 中國甲狀腺疾病

16、診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 Graves甲亢的治療甲亢的治療 他巴唑他巴唑MMI 2.5-10mg q.d 1.5-2年年 維持劑量維持劑量 抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物使用方法使用方法 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l治療治療 抗甲狀腺藥物規(guī)律治療1.5-2年以上 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l治療治療 抗甲狀腺藥物規(guī)律治療1.5-2年以上 評估后決定是否停藥 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l治療治療 抗甲狀腺藥物規(guī)律治療1.5-2年以上 評

17、估后決定是否停藥 甲狀腺明顯縮小及TSAb陰性者 停藥后復發(fā)率低 停藥時甲狀腺仍較大或TSAb陽性者 停藥后復發(fā)率高 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l治療治療 抗甲狀腺藥物規(guī)律治療2年以上 評估后決定是否停藥 甲狀腺明顯縮小及TSAb陰性者 停藥后復發(fā)率低 停藥時甲狀腺仍較大或TSAb陽性者 停藥后復發(fā)率高 故對此類患者應再延長治療 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 抗甲狀腺藥物治療抗甲狀腺藥物治療 l甲狀腺制劑 對甲亢的緩解率無影響 可用于抗甲狀腺藥物治療過程中 出現(xiàn)甲狀腺功能低下 甲狀腺進一步增大 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲

18、狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l抗甲狀腺藥物 常見副作用： 粒細胞減少一般不需要停藥， 減少抗甲狀腺藥物， 加用一般升白細胞藥物 皮疹抗組織胺藥物 皮疹嚴重應停藥 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l抗甲狀腺藥物 嚴重副作用 粒細胞缺乏危及生命 通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個月內 再次用藥的1個月內 預防在治療早期應每周查白細胞一次，若白細胞少 于2.5109/L，中性粒細胞少于1.5109/L應考慮停藥 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l抗甲狀腺藥物 嚴重副作用：粒細胞缺乏危

19、及生命 通常發(fā)生在最初大劑量治療 的2-3個月內 再次用藥的1個月內 預防在治療早期應每周查白細胞一次，若 白細胞少于2.5109/L，中性粒細胞少于1.5109/L應 考慮停藥 告知病人用藥過程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、 全身不適等癥狀應迅速到醫(yī)院檢查 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l抗甲狀腺藥物 粒細胞缺乏治療立即停用抗甲狀腺藥物 禁止使用其他抗甲狀腺藥物 采取無菌隔離措施 廣譜抗生素 皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子 （rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重組人粒細胞巨噬細胞 集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10g/kg.d，白細胞恢

20、 復正常后即停用 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l治療治療 抗甲狀腺藥物 PTU特異性副作用抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA） 多數(shù)病人無臨床表現(xiàn)，僅部分呈ANCA相關性小血管炎 發(fā)熱 肌肉關節(jié)疼痛 肺和腎損害 多見于中青年女性 處理：停用后多可恢復 少數(shù)重癥需大劑量激素和免疫抑制劑治療 建議：有條件者在PTU治療前測定ANCA抗體 并在治療過程中監(jiān)測尿常規(guī)及ANCA抗體 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l治療治療 抗甲狀腺藥物 肝損害：發(fā)生率低（0.1%-0.2%） 他巴唑主要引起膽汁郁積 PTU

21、肝細胞損害 輕者停藥后可恢復 重癥可引起肝壞死 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l治療治療 手術：適應癥中重度甲亢長期藥物治療無效 或停藥后復發(fā) 甲狀腺較大 結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢 自主性高功能腺瘤 疑及與甲狀腺癌并存者 兒童甲亢用抗甲狀腺藥物治療 效果差者 妊娠甲亢需大劑量抗甲狀腺藥物 方能控制癥狀者 可在妊娠中期進行手術治療 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l治療治療 手術：手術方式 一側甲狀腺全切 另一側次全切，留4-6g甲狀腺組織 也可行雙側甲狀腺次全切除 每側留2-3g甲狀腺組織 中國甲狀腺

22、疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l治療治療 手術：手術方式 一側甲狀腺全切 另一側次全切，留4-6g甲狀腺組織 也可行雙側甲狀腺次全切除 每側留2-3g甲狀腺組織 并發(fā)癥 甲狀旁腺功能低下 喉返神經(jīng)損傷 有經(jīng)驗者1% 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l治療治療 手術：手術方式 一側甲狀腺全切 另一側次全切，留4-6g甲狀腺組織 也可行雙側甲狀腺次全切除 每側留2-3g甲狀腺組織 并發(fā)癥 甲狀旁腺功能低下 喉返神經(jīng)損傷 甲減 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l甲狀

23、腺危象 誘因感染、手術、創(chuàng)傷、 精神刺激及131I治療 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l甲狀腺危象 誘因感染、手術、創(chuàng)傷、 精神刺激及131I治療 臨床表現(xiàn)高熱或過高熱 大汗 心動過速（140次/分以上） 煩躁，焦慮不安，譫妄 惡心，嘔吐，腹瀉 嚴重患者可有心衰、黃疸 休克及昏迷 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l甲狀腺危象 診斷主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷 高度疑似病例按危象處理 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l甲狀腺危象 治療： 一般治療：去除誘因

24、注意保證足夠熱量及液體補充， 每日補充液體3000-6000ml 高熱者積極降溫，必要時進行人工冬眠 有心衰表現(xiàn)者使用洋地黃及利尿劑 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l甲狀腺危象 治療： 特異治療：1.大劑量抗甲狀腺藥物 丙基硫氧嘧啶，首劑600mg口服或 經(jīng)胃管注入，繼用200 mg，q8h 或他巴唑首劑60mg口服 繼用20 mg，q8h 中國甲狀腺疾病診治指南一- 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 l甲狀腺危象 治療： 特異治療：2.碘 抗甲狀腺藥物1小時后使用 復方碘溶液（Lugol液）5滴，1次/6小時 或碘化鈉1.0g，溶于500ml液體中靜點 每日1-3g 3.糖皮質激素 地