感染性心內(nèi)膜炎廣醫(yī)學(xué)院

1、感染性心內(nèi)膜炎 廣州醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 內(nèi)科 感染性心內(nèi)膜炎概述 定義：感染性心內(nèi)膜炎即心臟內(nèi)膜表面的微生物 感染，常伴贅生物形成。 臨床類型： 1.急性:病程進(jìn)展急,數(shù)天至數(shù)周即造成瓣膜毀壞; 中毒癥狀明顯;感染遷移多見(jiàn);病原體主 要為金葡菌。 2.亞急性:病程數(shù)周至數(shù)月；中毒癥狀相對(duì)較輕； 感染遷移少見(jiàn)；病原體主要為鏈球菌。 感染性心內(nèi)膜炎自體瓣膜心內(nèi)膜炎 病原(鏈球菌65%,金葡菌25%) 受 高 速 血 流 沖 擊 處 心瓣膜病 二尖瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣狹窄 先心病 室缺 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 法洛四聯(lián)癥 主動(dòng)脈縮窄 粘附在毛糙心內(nèi)膜處 非細(xì)菌血栓性心內(nèi)膜病變處 突破機(jī)體防線

2、 形成菌血癥 迅速繁殖， 促進(jìn)血小板聚集， 促進(jìn)纖維蛋白沉積 贅生物形成并擴(kuò)大 贅生物侵蝕破壞附著結(jié)構(gòu)穿孔斷裂 贅生物碎片脫落栓塞 ,膿腫,動(dòng)脈瘤 免疫系統(tǒng)激活脾大 ,漿膜炎,腎炎 一、病因、病機(jī)、病理、病生 感染性心內(nèi)膜炎自體瓣膜心內(nèi)膜炎 二、臨床表現(xiàn) 1、發(fā)熱： 最常見(jiàn)癥狀。長(zhǎng)程，弛張熱，39。 常伴明顯毒血癥癥狀 高熱、寒顫見(jiàn)于急性者。 2、機(jī)體抗感染反應(yīng)：脾大 全身不適,厭食,消瘦,出汗 進(jìn)行性貧血 感染性心內(nèi)膜炎自體瓣膜心內(nèi)膜炎 3、心臟雜音 (80%-85%) 基 礎(chǔ) 心 臟 病 贅 生 物 漂 浮 贅 生 物 破 壞 附 著 結(jié) 構(gòu) 感染性心內(nèi)膜炎自體瓣膜心內(nèi)膜炎 4、贅生物栓塞

3、表現(xiàn)： 臟器栓塞：腦、心、脾、腎、腸系膜、肢體 右心源栓塞：肺梗死、肺膿腫 微栓塞：皮膚黏膜瘀點(diǎn)； 指趾甲下線狀出血； 視網(wǎng)膜Roth斑； 指趾掌側(cè)Osler結(jié)； 手掌足底Janeway斑 (血管炎) 感染性心內(nèi)膜炎自體瓣膜心內(nèi)膜炎 三、并發(fā)癥 1.心并發(fā)癥 心衰(最常見(jiàn)) 心肌膿腫 心肌梗死:多栓塞引起,也可冠脈瘤所致 其他:化膿性心包炎(見(jiàn)于急性),心肌炎 瓣膜關(guān)閉不全引起 瓣穿孔或腱索斷致急心衰 多在病損瓣周 可穿破或致傳導(dǎo)阻滯 2.心外并發(fā)癥 細(xì)菌性動(dòng)脈瘤:易發(fā)近端主動(dòng)脈,腦,內(nèi)臟 遷移性膿腫:易發(fā)于肝,脾,骨髓,腦 腦損害:栓塞,出血,膿腫,中毒腦病 腎損害:栓塞并梗死,腎小球腎炎,

4、腎膿腫 感染性心內(nèi)膜炎自體瓣膜心內(nèi)膜炎 實(shí)驗(yàn)室檢查 1、血液檢查： 感染依據(jù)WBC及N,耳垂血大單核細(xì)胞;ESR; 血培養(yǎng)陽(yáng)性(最重要診斷依據(jù))。 免疫激活依據(jù)高丙種球蛋白血癥 ;循環(huán)免疫復(fù)合物。 2、心臟超聲： 確診本病依據(jù)贅生物。 復(fù)發(fā)或再感染依據(jù) 贅生物增大或新出現(xiàn)。 產(chǎn)生本病基礎(chǔ)的依據(jù) 瓣膜病,先心病。 并發(fā)癥依據(jù)腱索斷裂,瓣膜穿孔,瓣周膿腫,心包積液。 3、其他檢查：X線揭示肺炎,肺膿腫;心電圖示心損害。 感染性心內(nèi)膜炎自體瓣膜心內(nèi)膜炎 診斷:Duke標(biāo)準(zhǔn)中有“二主” /“ 一主三次”/“ 五次”即可診 主要標(biāo)準(zhǔn):1.血培養(yǎng)兩次陽(yáng)性且病原一致 ;2.UCG見(jiàn)贅生物。 次要標(biāo)準(zhǔn):1.有

5、基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史 ; 2.發(fā)熱,38; 3.血管現(xiàn)象:栓塞,細(xì)菌性動(dòng)脈瘤,顱內(nèi)出血, 結(jié)膜瘀點(diǎn),Janeway現(xiàn)象; 4.免疫反應(yīng):腎小球腎炎,Osler結(jié)節(jié),Roth斑,RF+; 5.UCG見(jiàn)除贅生物外的其他心內(nèi)膜炎表現(xiàn)。 治療： 1、抗生素治療:早期,足量,長(zhǎng)程,靜用,聯(lián)用,藥敏指導(dǎo)。 2、外科治療:人工瓣膜置換;心肌,心包,瓣周膿腫引流。 預(yù)后:急性者幾乎均在4周內(nèi)死亡;治愈后5年生存率60-70% 感染性心內(nèi)膜炎人工瓣和藥癮者心內(nèi)膜炎 一、人工瓣膜心內(nèi)膜炎一、人工瓣膜心內(nèi)膜炎 早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎 : 1、瓣膜置換后60天內(nèi)發(fā)生; 2、病原50%為葡萄球菌(主要為表皮型),其次為G-桿菌; 3、常呈急性暴發(fā)起病 ,病死率高達(dá)40%-80%。 晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎 : 1、瓣膜置換后60天后發(fā)生; 2、病原以鏈球菌最常見(jiàn) (草綠色鏈球菌為主), 其次為葡萄球菌,G-桿菌,真菌; 3、常呈亞急性起病,病死率亦達(dá)20%-40%。 共同點(diǎn):除贅生物外,常致瓣膜破,瓣周漏,瓣周心肌膿腫。 治療:內(nèi)科:延長(zhǎng)抗炎達(dá)6-8周。外科:有適應(yīng)癥者再換瓣。 感染性心內(nèi)膜炎人工瓣和藥癮者心內(nèi)膜炎 二、靜脈藥癮者心內(nèi)膜二、靜脈藥癮者心內(nèi)膜 炎 病原:最常來(lái)源于皮膚,葡萄球菌最常見(jiàn)(主要為金葡菌), 其他依次為鏈球菌,G-桿菌,真菌。 病理特點(diǎn):大多累及正常心瓣膜 ,多為三尖瓣; 常