我國社區(qū)醫(yī)療現(xiàn)狀和發(fā)展

1、社會的進步、科學(xué)的發(fā)展、健康觀念的更新、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、社會的老齡化和醫(yī)療制度的改革.都對護理工作提出了新的要求。原有的以疾病治療為中心的衛(wèi)生服務(wù)體系已經(jīng)無法滿足現(xiàn)代的健康需求.因此必須尋找一種低投人.高產(chǎn)出”的新型服務(wù)模式社區(qū)護理正是適應(yīng)了這種模式的需要.使健康服務(wù)從醫(yī)院走向社會、走向家庭社區(qū)護理是由基層護理人員立足社區(qū)、面向家庭.以社區(qū)內(nèi)居民的健康為中心.以老年人、婦女、兒童和殘疾人為重點人群.提供集預(yù)防、醫(yī)療、護理、康復(fù)、保健、健康教育和計劃生育技術(shù)為一體的綜合性、連續(xù)性、便捷的健康護理服務(wù).近年來,我國的社區(qū)護理正在蓬勃發(fā)展.但與發(fā)達國家相比尚處于萌芽階段。由于社區(qū)護理工作在我國起步較

2、晚.尚處于摸索階段.從理論到實踐與國際水平仍有相當(dāng)大的差距.社區(qū)護理在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方面尚未起到應(yīng)有的作用因此.加快發(fā)展社區(qū)護理服務(wù).解決居民基本醫(yī)療衛(wèi)生需求.是當(dāng)前衛(wèi)生服務(wù)改革和發(fā)展的趨。由于社區(qū)護理在我國尚處于初步發(fā)展階段.因此存在著一些函待解決的問題.這些問題已經(jīng)引起國家、社會、醫(yī)學(xué)護理專家和普通居民的廣泛關(guān)注.我們也正在積極尋找解決問題的對策這些問題的解決將推動我國社區(qū)護理事業(yè)的不斷發(fā)展和完善目前我國社區(qū)護理存在的主要問題:社區(qū)護理人才缺乏who建議護理人員的數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)為每千人口中應(yīng)有7名護士.而我國目前每千人口中僅有1名護士.全世界排名倒數(shù)第三。在我國農(nóng)村.社區(qū)護士大多由未經(jīng)培訓(xùn)的衛(wèi)生員

3、擔(dān)任;而在城市.每3 000一5000人中僅有1-3名社區(qū)護士。社區(qū)護理人員學(xué)歷層次不高在我國.專業(yè)社區(qū)護理教育幾乎還是一片空白.至今沒有一所學(xué)校培養(yǎng)專業(yè)的社區(qū)護理人才.而社區(qū)護理知識結(jié)構(gòu)的特殊性也決定了目前學(xué)校培養(yǎng)出來的護士難以勝任社區(qū)護理工作.據(jù)國內(nèi)多項社區(qū)護士基本情況凋查資料顯示:目前中國從事社區(qū)護理工作的社區(qū)護士學(xué)歷結(jié)構(gòu)以中專為主.占52.6%-76. 9%.大專學(xué)歷占7. 2-41.6%.無專業(yè)學(xué)歷的護理人員占3%-15.9%,本科學(xué)歷的護理人員僅1%;社區(qū)護士職稱以初級和中級為主.分別占36% -84.7%和15.3%-48.4%而高級職稱僅為12. 6%其中.80%以上的社區(qū)護士

4、沒有受過系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn)和教育。社區(qū)護理服務(wù)內(nèi)容有限以前中國大部分地區(qū)的社區(qū)護理工作仍局限在家庭訪視、測血壓、肌肉注射、靜脈點滴、抽血、換藥、清潔消毒、拆線、送藥、健康教育和協(xié)助各種檢查等.到目前由于醫(yī)改的大力推進，許多設(shè)備諸如血細胞分析儀等化驗設(shè)備也逐漸走入社區(qū)在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本工作內(nèi)容(試行)中規(guī)定的13項工作任務(wù)中.護士參與最多的3項工作分別為社區(qū)醫(yī)療、家庭護理和健康教育。由此可見，中國的社區(qū)護理工作主要是以個案為中心.以二級預(yù)防為主的較局限的護理活動這一現(xiàn)狀反映了中國社區(qū)護理與發(fā)達國家和地區(qū)社區(qū)護理的差距發(fā)達國家和地區(qū)社區(qū)護理主要是以群體為中心.以一級預(yù)防為主的護理活動.其服務(wù)是面向

5、整個社區(qū)居民、學(xué)校、工廠、企業(yè).提供直接護理、健康教育、咨詢.并指導(dǎo)轉(zhuǎn)診.社區(qū)護士不僅從事治療性的護理工作.也從事大量的公共衛(wèi)生和預(yù)防保健工作，在日常工作中擔(dān)負著評估者、健康護理提供者、管理者、協(xié)凋者等多重角色。發(fā)達國家的社區(qū)護理發(fā)展時間較長也較為完善.這些寶貴的發(fā)展經(jīng)驗和模式都值得我國學(xué)習(xí)和借鑒雖然目前我國社區(qū)護理的發(fā)展過程中存在著一些問題.但是隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深人、隨著我國經(jīng)濟和人民生活水平的不斷提高、隨著人們健康觀念的不斷更新.我國的社區(qū)護理必將更加的完善、更好地體現(xiàn)為人民健康服務(wù)的功能在我國社區(qū)護理發(fā)展的道路上.上述所遇到的問題已經(jīng)引起護理工作者的重視.各種發(fā)展對策也在熱烈的

6、探討中.相信我國社區(qū)護理的明天會更加美好。我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的現(xiàn)狀，問題和對策一、我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是20世紀(jì)50年代發(fā)展起來的。政府通過開展大規(guī)模的愛國衛(wèi)生運動，在缺醫(yī)少藥的農(nóng)村建立了以赤腳醫(yī)生為支柱的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。在城市，隨著公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度的建立，企業(yè)建立了醫(yī)院或衛(wèi)生所，行政和事業(yè)單位建立了公費醫(yī)療門診部和公費醫(yī)療醫(yī)院，這些社區(qū)醫(yī)院和衛(wèi)生所在保障居民健康、提供基本醫(yī)療服務(wù)等方面發(fā)揮了積極的作用。建國以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的成功經(jīng)驗告訴我們，正是以星羅密布的社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生站為依托，才解決了中國百姓看病難、看病貴的問題。20世紀(jì)70年代末期，隨著農(nóng)村家

7、庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的推行，農(nóng)村合作醫(yī)療制度開始走向衰落，農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能也開始弱化、萎縮。在城市，隨著經(jīng)濟體制改革的日漸深入，多數(shù)企業(yè)醫(yī)院、衛(wèi)生站被當(dāng)作企業(yè)辦社會的包袱被卸掉了。隨著國企醫(yī)院、衛(wèi)生所與企業(yè)的分離，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)原來承擔(dān)的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計劃生育指導(dǎo)等方面的功能逐步退化，其承擔(dān)的消費者醫(yī)療權(quán)益保護人和醫(yī)療費用守門人的功能也逐漸消失。同時，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展也處于自生自滅的狀態(tài)，其發(fā)展得不到政府有關(guān)部門的資金支持。20世紀(jì)80年代，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制進行了較大的改革，專科迅速發(fā)展，分科越來越細。?？啤２』蛘咭阅撤N專門技術(shù)為主的診療

8、機構(gòu)日漸增多，衛(wèi)生資源配置呈現(xiàn)出集中化的發(fā)展態(tài)勢。2005年底，衛(wèi)生部部長高強介紹，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的80%投入到了大醫(yī)院1。社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生站同大醫(yī)院相比，處于相對弱勢地位，其發(fā)展獲得來自政府的資金較少，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置處于不均衡的發(fā)展?fàn)顟B(tài)。目前，盡管大醫(yī)院、三級醫(yī)院不斷地擴建樓房、增設(shè)病床，但是，大醫(yī)院每天接診的患者人數(shù)和住院人數(shù)卻在激增，造成了百姓看病難的問題。相對于大醫(yī)院床位緊張、業(yè)務(wù)繁重的狀況，社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生站卻床位空閑、業(yè)務(wù)量不足，這不僅造成了醫(yī)療衛(wèi)生資源使用的浪費，而且加劇了百姓看病難的問題。與此相適應(yīng)，盡管大醫(yī)院、專業(yè)醫(yī)院的醫(yī)療價格在不斷地上漲，但是，大醫(yī)院人滿為患、擁

9、擠混亂的狀況依然沒有得到改善。針對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的問題，針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的缺失，政府及其有關(guān)部門出臺了一系列的政策文件，鼓勵發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)。1999年7月，衛(wèi)生部等10部委印發(fā)的關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見提出，到2005年，各地基本建成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的框架，部分城市建成較為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展目標(biāo)。2003年1月，國務(wù)院印發(fā)的中國21世紀(jì)初可持續(xù)發(fā)展行動綱要中，把“優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，逐步形成以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)、分工合理、方便快捷的新型城鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)體系”作為我國可持續(xù)發(fā)展的重點方面，并提出運用示范手段，做好重點區(qū)域和領(lǐng)域的試點示范工作。為此，衛(wèi)生部、民政部、國家中

10、醫(yī)藥管理局決定從2003年開始，開展創(chuàng)建全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)的活動。截止2005年底，全國共產(chǎn)生了約100個示范區(qū)。其中，具有中醫(yī)藥特色的示范區(qū)數(shù)量占到總數(shù)的20%左右。2005年衛(wèi)生部發(fā)布了關(guān)于城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展目標(biāo)的意見。根據(jù)該文件的要求，各地衛(wèi)生局加強了對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的規(guī)范化管理，統(tǒng)一標(biāo)識、統(tǒng)一掛牌、統(tǒng)一制度。同時，依托現(xiàn)有各基層街道醫(yī)院，進行服務(wù)功能、機構(gòu)設(shè)置、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式的全方位改制，建立了街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，統(tǒng)一設(shè)置社區(qū)醫(yī)療部、社區(qū)保健部、社區(qū)康復(fù)部和行政管理部，全面開展醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計生指導(dǎo)工作。2006年，國務(wù)院發(fā)布的關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)

11、生服務(wù)的指導(dǎo)意見明確規(guī)定，參保人員選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)中要有12家定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的銜接。二、我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在的主要問題 盡管我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展取得了一些成績，但是還存在著許多問題，影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的發(fā)揮，需要政府及其有關(guān)管理部門重視起來，進一步促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。概括起來，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，主要存在以下幾方面的問題：1、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)功能缺失。當(dāng)前，我國社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)不能滿足居民基本的醫(yī)療需求，服務(wù)功能缺失，其主要表現(xiàn)在以下幾個方面：（1）社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生站醫(yī)療設(shè)備短缺。目前，我國大多數(shù)社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生站的醫(yī)療設(shè)備比較陳

12、舊，難以為患者提供基本的醫(yī)療服務(wù)。例如，個別社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生站只有日常使用的聽診器、溫度計等簡易器械，無法提供常規(guī)的化驗、檢查服務(wù)。（2）社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生站提供的服務(wù)項目比較少。一些低成本、高效益的服務(wù)項目，社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生站并不提供。例如，某衛(wèi)生站規(guī)定，只給患者開藥，不提供輸液服務(wù)，致使患者不能在離家較近的社區(qū)衛(wèi)生站獲得必要的醫(yī)療服務(wù)，而只能跑到離家較遠的大醫(yī)院看病，增加了患者的治病成本，加重了大醫(yī)院的負擔(dān)。目前，我國居民即使患有頭痛、發(fā)燒等尋常小病，也要去大醫(yī)院就診，造成了病人的不合理分流。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計，三級醫(yī)院接診的門診病人中，可以分流到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的病人占總數(shù)的65%，三級醫(yī)院接診的住院病

13、人可以分流到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的病人占總數(shù)的77%2。（3）醫(yī)護人員素質(zhì)偏低。根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)，每名全科醫(yī)生可以為20003000人提供醫(yī)療服務(wù)。按照國際最低標(biāo)準(zhǔn)測算，我國城市5億人口至少需要16萬名全科醫(yī)生。但是，目前我國全科醫(yī)生不足4000人，無法滿足居民對于基本醫(yī)療服務(wù)的需求3。我國全科醫(yī)生的緊缺和不足，造成了社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生站人員素質(zhì)偏低。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生大多只有中專學(xué)歷，職稱也以中級、初級職稱為主，醫(yī)護人員年齡老化、知識結(jié)構(gòu)老化，難以滿足患者的醫(yī)療需求。（4）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高。一般來說，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不分科，主要由全科醫(yī)生提供服務(wù)。醫(yī)生在從業(yè)過程中，處于信息壟斷狀態(tài)，隨著其道德風(fēng)險的增加，提供無效服

14、務(wù)的可能性就會增加。加之醫(yī)生專業(yè)素質(zhì)比較低，服務(wù)的質(zhì)量較大醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量差。2、同基本醫(yī)療保險結(jié)合程度比較低。目前，我國大多數(shù)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)尚未成為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院，使享受勞保醫(yī)療或者公費醫(yī)療的患者舍近求遠，去離家較遠的大醫(yī)院看病。據(jù)有關(guān)調(diào)查調(diào)查顯示，73%的15歲以上患者不能到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)看病。其中，94%的人群是由于醫(yī)療費用不予報銷4。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)未將社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)納入基本醫(yī)療保險定點單位的原因主要有以下兩點：一是社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)直接面對患者，涉及到患者生活的方方面面，容易產(chǎn)生一些不規(guī)范的行為，致使醫(yī)藥費用不易控制。二是作為基層組織的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，分布比較廣泛，數(shù)量比較多，規(guī)模比較小

15、，財務(wù)管理相對混亂。目前，盡管政府出臺有關(guān)政策，允許基本醫(yī)療保險參保人員可以選擇1-2家社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)作為定點醫(yī)院之一，但是由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的缺陷，政策的規(guī)定并沒有起到預(yù)期的效果。3、發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的配套措施不完善。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的充分發(fā)展，需要相關(guān)的配套措施。然而，當(dāng)前許多配套措施的不完善，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，其主要表現(xiàn)在以下幾個方面：（1）尚未建立社會各界共同參與的機制。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一項系統(tǒng)性工程，其發(fā)展的必要條件是政府的支持，其次，是廣大居民和社會各界的主動參與。然而，由于社會各界對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能缺乏足夠的認(rèn)識，居民參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的意識也不強；社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)吸納民間資本

16、的能力不足。由于缺乏良好的群眾基礎(chǔ)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)難以長久持續(xù)地發(fā)展。（2）醫(yī)療規(guī)章制度混亂。當(dāng)前，我國社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的管理制度十分混亂，一些患者在社區(qū)醫(yī)院看病，不但越看越重，而且花費的醫(yī)藥費也不少，這嚴(yán)重影響了社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的形象和信譽。同時，一些江湖游醫(yī)、黑診所的存在，使一些居民對社區(qū)醫(yī)院產(chǎn)生了錯誤的認(rèn)識，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的健康發(fā)展。（3）社區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)尚未建立。目前，很多社區(qū)醫(yī)院尚未建立個人健康檔案和家庭健康檔案，更不用說通過計算機系統(tǒng)對社區(qū)居民的健康資料進行系統(tǒng)、規(guī)范的管理。這使醫(yī)生難以對病人的個人病史、用藥史和家族病史等情況有較全面的了解，給病情的診斷帶來了諸多不便。4、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)與

17、公共衛(wèi)生體系分離。2003年春季，“非典”爆發(fā)時，如果社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)能夠及時確診病情，對患者采取隔離措施，就可以有效地防止疫情的蔓延。但是，當(dāng)時我國絕大多數(shù)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的防護系統(tǒng)并不完善，對于傳染病疫情缺乏有效的應(yīng)急措施和處理突發(fā)事件的機制，致使患者在尋找醫(yī)院、試圖確診病情的過程中，進一步傳播和擴散疾病?！胺堑洹钡谋l(fā)，突現(xiàn)出我國社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生體系的分離，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)沒有很好地發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生安全的“守門人”作用，這也是導(dǎo)致我國公共衛(wèi)生體系出現(xiàn)巨大的危機主要原因之一。三.我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展存在問題的原因目前，我國大醫(yī)院門庭若市、人滿為患，社區(qū)醫(yī)院門可羅雀、冷冷清清的主要原因之一是

18、，大多數(shù)社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生站不能發(fā)揮應(yīng)有的功能。造成社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)難以發(fā)揮其功能的原因是復(fù)雜的，既有政府方面的原因，也有社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)自身的原因。概括起來，主要有以下幾個方面：1、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)經(jīng)費短缺。根據(jù)國家有關(guān)部門的規(guī)定，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)費由國家、集體和個人共同承擔(dān)。但是，由于企業(yè)不再承擔(dān)辦社會的功能，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)費只能來源于政府撥款。相對于大醫(yī)院來說，政府撥給社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的資金卻是有限的。即使社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)可以獲得政府的撥款，其資金投向也僅僅局限于醫(yī)療設(shè)備的配置。盡管社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)著諸如基本醫(yī)療、預(yù)防保健、健康教育等功能，但是其獲得的經(jīng)費補助卻非常有限。2004年，政府對醫(yī)療機構(gòu)補助和撥

19、款的64%用于城市醫(yī)院，而城市社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)只占2%4。由于醫(yī)療經(jīng)費短缺、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低，許多社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)未被列入醫(yī)保定點單位。以沈陽為例，按照有關(guān)部門的規(guī)定，醫(yī)保定點單位一次性投入的軟件、硬件建設(shè)需要資金萬元。此外，不論接診患者人數(shù)，定點單位的每臺電腦還要每月繳納1500元的網(wǎng)絡(luò)占用費，一年就需要費用18000元。這對于年收入不足10萬元，還要維持房租、水電費和其他各種日常開銷的社區(qū)衛(wèi)生站來說，成為醫(yī)保定點單位的門檻過高5。2、人們對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的作用認(rèn)識不足。有病才到醫(yī)院治病，是中國老百姓根深蒂固的就醫(yī)觀念。多數(shù)居民缺乏預(yù)防和保健意識，認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)在技術(shù)、實力等方面遠遠比不上綜合性大醫(yī)院

20、。一些人將社區(qū)衛(wèi)生站看作是醫(yī)院的“門市部”或者是私人小診所，甚至把衛(wèi)生站提供的免費服務(wù)看成是“江湖術(shù)士”騙人的把戲。不僅如此，我國基層社區(qū)組織也未認(rèn)識到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對于保障居民健康的重要作用，對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的活動持漠視的態(tài)度，對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)開展的工作不熱心、不支持。例如，一些社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)在所屬轄區(qū)居民中開展健康教育、預(yù)防保健等方面的宣傳時，一些街道辦事處或社區(qū)居委會提出收費的要求，妨礙了全民健康教育的開展。3、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)人才結(jié)構(gòu)不合理，全科醫(yī)生不足。造成目前我國社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)生不足的原因是多方面的，既有教育制度的原因，也有政府認(rèn)識的原因。概括起來，主要有以下幾個方面：（1）高等院校的教學(xué)

21、目標(biāo)不明確。近年來，醫(yī)學(xué)教育越辦越大，醫(yī)學(xué)教育的層次也越辦越高，各院校競相推出了層次較高的學(xué)習(xí)班，甚至出現(xiàn)了醫(yī)學(xué)院校的辦學(xué)目標(biāo)不是培養(yǎng)學(xué)生臨床技能，而是培養(yǎng)研究生的現(xiàn)象。在這一辦學(xué)目標(biāo)的指導(dǎo)下，高等院校培養(yǎng)的全科醫(yī)生不足。（2）政府對全科醫(yī)生的作用認(rèn)識不足。全科醫(yī)生教育的不足，并未引起政府足夠的重視。政府對于全科醫(yī)生的培養(yǎng)缺乏足夠的認(rèn)識，缺乏足夠的資金支持，最終導(dǎo)致全科醫(yī)生的教育和培訓(xùn)進展緩慢，規(guī)范化培訓(xùn)的推廣困難重重。（3）社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)無法吸引需要的人才。目前，許多擁有高學(xué)歷、高素質(zhì)的醫(yī)護人員，都愿意留在大城市、大醫(yī)院，而不愿意到基層社區(qū)醫(yī)院或衛(wèi)生站工作，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)人才匱乏，難以提供高

22、質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。4、政府及其有關(guān)部門對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展認(rèn)識不足。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是政府公共職能發(fā)揮用作的體現(xiàn)，當(dāng)前社區(qū)醫(yī)院面臨的尷尬境地，同政府履行公共服務(wù)職責(zé)的缺陷有關(guān)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是公共衛(wèi)生服務(wù)體系的“網(wǎng)底”，是公共衛(wèi)生安全網(wǎng)的重要屏障。然而，目前我國公共衛(wèi)生體系卻呈現(xiàn)出萎縮的發(fā)展態(tài)勢，其主要表現(xiàn)是服務(wù)功能的弱化。在緊缺的醫(yī)療資源中，政府用于預(yù)治防疫、婦幼保健和社區(qū)衛(wèi)生院的支出越來越少。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一項涉及面比較廣泛的系統(tǒng)工程，涉及財政、人事、教育、社保、藥品生產(chǎn)流通、醫(yī)療救助等諸多方面。單靠哪一個部門，都難以完成這項工作。然而，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要是衛(wèi)生部門在唱“獨角戲”，政策的制定和執(zhí)

23、行往往打折扣，造成了資源配置不合理的問題，造成了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革效率的下降。四.解決我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在問題的對策措施解決我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展存在的問題，不是一蹴而就的，需要政府的長遠規(guī)劃和資金支持，需要相關(guān)部門的政策支持，需要居民的理解和支持。筆者認(rèn)為，解決我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展存在的問題，需要采取以下對策措施：1、擴大資金來源。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一項公益性事業(yè)，需要在堅持政府支持為主的前提下，進一步擴大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展資金的來源。對此，可以做好以下幾方面的工作：（1）建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專項經(jīng)費。針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展資金的缺乏問題，政府應(yīng)該設(shè)立專項資金，扶持社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。對此，政府財政部門可以

24、根據(jù)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的人口數(shù)量、任務(wù)完成情況等，給予相應(yīng)的經(jīng)費補助。（2）政府可以出資購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目。例如，天津市衛(wèi)生局、市財政局新出臺的關(guān)于加強天津市社區(qū)公共衛(wèi)生項目投入與管理的意見明確規(guī)定，政府購買18項社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目，用于慢性非傳染性疾病防治、健康教育、一類疫苗預(yù)防接種、傳染病防治、精神衛(wèi)生管理、婦女保健、兒童保健、老年保健等，再由社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)為居民提供服務(wù)。（3）鼓勵引導(dǎo)社會資金注入，擴展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的資金來源。對此，政府及其有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)放寬對民間投資主體和投資比例的限制，將各類可以利用的民間資本納入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展軌道，并擴大國內(nèi)外各界的捐贈渠道。2、加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)

25、，調(diào)動醫(yī)生積極性。針對全科醫(yī)生匱乏的問題，可以采取以下措施：(1)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生。改變高等院校只注重專科醫(yī)生培養(yǎng)，而不注重全科醫(yī)生培養(yǎng)的局面，把全科醫(yī)生的教育和培養(yǎng)作為一項重要任務(wù)，進行長遠規(guī)劃，以適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的需要。（2）建立全科醫(yī)生的培訓(xùn)機制。為了適應(yīng)全科醫(yī)生的培養(yǎng)，國家有關(guān)管理部門可以規(guī)定社區(qū)醫(yī)務(wù)人員到上一級醫(yī)院定期培訓(xùn)，并以制度化的形式將定期培訓(xùn)確定下來。（3）組織大醫(yī)院的醫(yī)生支援社區(qū)，為社區(qū)醫(yī)院提供服務(wù)或技術(shù)支持。大醫(yī)院可以定期派專家對社區(qū)的疑難病例進行匯總，做出診斷，提出治療方案。同時，還可以組織社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生到大醫(yī)院學(xué)習(xí)，建立大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)信息交流的平臺，幫助社區(qū)

26、醫(yī)院的醫(yī)護人員提高技術(shù)水平和專業(yè)技能。（4）鼓勵符合條件的其他相關(guān)專業(yè)臨床醫(yī)師通過培訓(xùn)與考核轉(zhuǎn)為全科醫(yī)師，啟動全科副醫(yī)師和主任醫(yī)師資格認(rèn)定工作。（5）將富有經(jīng)驗的退休老醫(yī)生返聘至社區(qū)醫(yī)院，以充實社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊伍。3、加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)同基本醫(yī)療保險的結(jié)合。針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)同基本醫(yī)療保險的脫節(jié)問題，需要做好以下工作：（1）批準(zhǔn)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)成為基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)院。將社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)納入基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院，將符合要求的社區(qū)服務(wù)診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和藥品等納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，可以引導(dǎo)參保人群合理的就醫(yī)流向，可以促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。（2）提高基本醫(yī)療保險基金支付的比例?；踞t(yī)療保險參

27、保人員到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診時，提高基本醫(yī)療保險基金支付的比例。例如，南京市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，醫(yī)保人員在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診，其自付比例比到二級、三級醫(yī)院就診低5%、10%。對于醫(yī)保人員所患的一些常見病、慢性病等，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以考慮委托社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)，在結(jié)算方式上可以采用按病種結(jié)算的方式。這種辦法可以在方便病人、控制不合理醫(yī)療費用支出的同時，也可以減少醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作量。（3）實行醫(yī)保人員在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)首診制。醫(yī)療人員到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診，首次接診的醫(yī)生對醫(yī)保人員全權(quán)負責(zé)，這樣，可以社區(qū)醫(yī)生能夠從制度上掌握轉(zhuǎn)診病人的流向。（4）轉(zhuǎn)變一級、二級醫(yī)院的服務(wù)方向。目前，我國一些一級、二級醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)不明確，處于進退兩難的境地。對此，政府可以出臺政策，促使這些醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)向社區(qū)，形成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院合理分工、雙向轉(zhuǎn)診的合理布局。4、提高社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。要發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，吸引患者