企業(yè)安全生產標準化評審申請

1、企業(yè)安全生產標準化 評審申 請 申請企業(yè)： 申請行業(yè)：專業(yè)： 申請性質：等級： 申請日期：年 月 日 國家安全生產監(jiān)督管理總局制 、基本情況表 申請企業(yè) 地址 企業(yè)性質 安全管理機構 員工總數(shù) 人 專職安全管 理人員 人 特種作業(yè)人 員 人 固定資產 萬元 主營業(yè)務收入 萬元 倒班情況 有沒有 倒班人數(shù) 及方式 法定代表人 電話 傳真 聯(lián)系人 電話 傳真 手機 電子信箱 本次申請 初次評審延期 一級二級三級 本次申請前本專業(yè)曾經取得的標準化等級：一級二級三級無 本次申請的專業(yè)外，已經取得的企業(yè)安全生產標準化專業(yè)、等級和時間： 如果企業(yè)是某企業(yè)集團的成員單位，請注明企業(yè)集團名稱： 如果已取得職業(yè)

2、健康安全管理體系認證證書，請注明證書名稱和發(fā)證機構： 本企 業(yè)安 全生 產標 準化 自評 小組 主要 成員 姓名 所在部門職務/職稱 電話 備注 組長 成員 、企業(yè)重要信息表 1 企業(yè)概況: 2. 近三年本企業(yè)重傷、死亡或其他重大生產安全事故和職業(yè)病的發(fā)生情況: 3. 安全管理狀況（主要管理措施及主要績效）： 4. 有無特殊危險區(qū)域或限制的情況: 三、其他事項表 1企業(yè)是否同意遵守評審要求，并能提供評審所必需的真實信息？ 是否 2企業(yè)在提交申請書時，應附以下文件資料： 安全生產許可證復印件（未實施安全生產行政許可的行業(yè)不需提供） 工商營業(yè)執(zhí)照復印件 安全生產標準化管理制度清單 安全生產組織機構

3、及安全管理人員名錄 工廠平面布置圖 重大危險源資料 自評報告 自評扣分項目匯總表 評審需要的其他材料 3. 企業(yè)自評評分： 4. 企業(yè)自評結論： 法定代表人（簽名）：（申請企業(yè)蓋章） 年月曰 5. 上級主管單位意見： 負責人（簽名）:（主管單位蓋章） 年月曰 6. 安全生產監(jiān)督管理部門意見： 負責人（簽名）:（安全監(jiān)管部門蓋章） 年月曰 申請材料填報說明 1. “申請企業(yè)”填寫申請企業(yè)名稱并加蓋申請企業(yè)章。 2. “申請行業(yè)”按本考評辦法第二條的行業(yè)分類填寫。“專業(yè)”按行業(yè)所屬專業(yè)填 寫，有專業(yè)安全生產標準化標準的，按標準確定的專業(yè)填寫，如“冶金”行業(yè)中的“煉 鋼”、“軋鋼”專業(yè)，“建材”行業(yè)中的“水泥”專業(yè)，“有色”行業(yè)中的“電解鋁”、“彳 化鋁”專業(yè)等。 3. “申請性質”為“初次評審”或“延期”?！暗燃墶睘椤耙患墶?、“二級”或“三級” 4. “企業(yè)性質”按照營業(yè)執(zhí)照登記的內容填寫。 5. “本次申請的專業(yè)外，已經取得的企業(yè)安全生產標準化專業(yè)等級和時間”按“專 業(yè)”、“等級”和證書頒發(fā)時間填寫已經取得的所有專業(yè)的最高等級，如“冶金煉鋼，一 級，20BB年3月5日 6. “企業(yè)概況”包括主營業(yè)務所屬行業(yè)、 經營范圍、企業(yè)規(guī)模 （包括職工人數(shù)、年產 值、傷亡人數(shù)等 ）、發(fā)展過程、組織機構、主營業(yè)務產業(yè)概況、本企業(yè)規(guī)模（產量和業(yè)務 收入 ）、在行業(yè)中所處地位、安全生產工作特