企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審申請(qǐng)

1、企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化 評(píng)審申 請(qǐng) 申請(qǐng)企業(yè)： 申請(qǐng)行業(yè)：專業(yè)： 申請(qǐng)性質(zhì)：等級(jí)： 申請(qǐng)日期：年 月 日 國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制 、基本情況表 申請(qǐng)企業(yè) 地址 企業(yè)性質(zhì) 安全管理機(jī)構(gòu) 員工總數(shù) 人 專職安全管 理人員 人 特種作業(yè)人 員 人 固定資產(chǎn) 萬(wàn)元 主營(yíng)業(yè)務(wù)收入 萬(wàn)元 倒班情況 有沒有 倒班人數(shù) 及方式 法定代表人 電話 傳真 聯(lián)系人 電話 傳真 手機(jī) 電子信箱 本次申請(qǐng) 初次評(píng)審延期 一級(jí)二級(jí)三級(jí) 本次申請(qǐng)前本專業(yè)曾經(jīng)取得的標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)：一級(jí)二級(jí)三級(jí)無(wú) 本次申請(qǐng)的專業(yè)外，已經(jīng)取得的企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)、等級(jí)和時(shí)間： 如果企業(yè)是某企業(yè)集團(tuán)的成員單位，請(qǐng)注明企業(yè)集團(tuán)名稱： 如果已取得職業(yè)

2、健康安全管理體系認(rèn)證證書，請(qǐng)注明證書名稱和發(fā)證機(jī)構(gòu)： 本企 業(yè)安 全生 產(chǎn)標(biāo) 準(zhǔn)化 自評(píng) 小組 主要 成員 姓名 所在部門職務(wù)/職稱 電話 備注 組長(zhǎng) 成員 、企業(yè)重要信息表 1 企業(yè)概況: 2. 近三年本企業(yè)重傷、死亡或其他重大生產(chǎn)安全事故和職業(yè)病的發(fā)生情況: 3. 安全管理狀況（主要管理措施及主要績(jī)效）： 4. 有無(wú)特殊危險(xiǎn)區(qū)域或限制的情況: 三、其他事項(xiàng)表 1企業(yè)是否同意遵守評(píng)審要求，并能提供評(píng)審所必需的真實(shí)信息？ 是否 2企業(yè)在提交申請(qǐng)書時(shí)，應(yīng)附以下文件資料： 安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件（未實(shí)施安全生產(chǎn)行政許可的行業(yè)不需提供） 工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件 安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理制度清單 安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)

3、及安全管理人員名錄 工廠平面布置圖 重大危險(xiǎn)源資料 自評(píng)報(bào)告 自評(píng)扣分項(xiàng)目匯總表 評(píng)審需要的其他材料 3. 企業(yè)自評(píng)評(píng)分： 4. 企業(yè)自評(píng)結(jié)論： 法定代表人（簽名）：（申請(qǐng)企業(yè)蓋章） 年月曰 5. 上級(jí)主管單位意見： 負(fù)責(zé)人（簽名）:（主管單位蓋章） 年月曰 6. 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門意見： 負(fù)責(zé)人（簽名）:（安全監(jiān)管部門蓋章） 年月曰 申請(qǐng)材料填報(bào)說(shuō)明 1. “申請(qǐng)企業(yè)”填寫申請(qǐng)企業(yè)名稱并加蓋申請(qǐng)企業(yè)章。 2. “申請(qǐng)行業(yè)”按本考評(píng)辦法第二條的行業(yè)分類填寫?！皩I(yè)”按行業(yè)所屬專業(yè)填 寫，有專業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)的，按標(biāo)準(zhǔn)確定的專業(yè)填寫，如“冶金”行業(yè)中的“煉 鋼”、“軋鋼”專業(yè)，“建材”行業(yè)中的“水泥”專業(yè)，“有色”行業(yè)中的“電解鋁”、“彳 化鋁”專業(yè)等。 3. “申請(qǐng)性質(zhì)”為“初次評(píng)審”或“延期”。“等級(jí)”為“一級(jí)”、“二級(jí)”或“三級(jí)” 4. “企業(yè)性質(zhì)”按照營(yíng)業(yè)執(zhí)照登記的內(nèi)容填寫。 5. “本次申請(qǐng)的專業(yè)外，已經(jīng)取得的企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)等級(jí)和時(shí)間”按“專 業(yè)”、“等級(jí)”和證書頒發(fā)時(shí)間填寫已經(jīng)取得的所有專業(yè)的最高等級(jí)，如“冶金煉鋼，一 級(jí)，20BB年3月5日 6. “企業(yè)概況”包括主營(yíng)業(yè)務(wù)所屬行業(yè)、 經(jīng)營(yíng)范圍、企業(yè)規(guī)模 （包括職工人數(shù)、年產(chǎn) 值、傷亡人數(shù)等 ）、發(fā)展過(guò)程、組織機(jī)構(gòu)、主營(yíng)業(yè)務(wù)產(chǎn)業(yè)概況、本企業(yè)規(guī)模（產(chǎn)量和業(yè)務(wù) 收入 ）、在行業(yè)中所處地位、安全生產(chǎn)工作特