中央廣播電視大學(xué)護(hù)理_學(xué)專業(yè)_李希[1]

1、附表 1 中央廣播電視大學(xué)護(hù)理專業(yè)護(hù)理計(jì)劃科別：內(nèi)五病室：三床號：7病案號： 201395804 入院時(shí)間：2014.6.4一.一般資料姓名：方宇性別： 男年齡：34民族：漢族籍貫：中國婚姻： 已婚職業(yè)： 工人信仰：無文化程度：大專資料來源：病人入院方式：步行可靠程度：可靠病歷記錄日期：2014.6.10入院診斷：急性胃腸炎伴中度脫水二、病人健康狀況和問題（一）入院原因和經(jīng)過1主訴腹痛腹瀉，惡心嘔吐，乏力口干 1 天。2現(xiàn)病史：入院前1天，病員進(jìn)食不潔飲食后出現(xiàn)腹痛，以臍周隱痛為主，陣發(fā)性加劇，隨后出現(xiàn)腹瀉數(shù)次，開始為黃色稀便，隨后為黃色稀水樣便，每次量不詳， 伴惡心、嘔吐數(shù)次，均為胃內(nèi)容，非

2、咖啡色、非噴射性，伴乏力口干明顯，無粘液膿血便，無里急后重感，無頭痛，無咳嗽，咯痰，無尿急，尿頻，尿痛，無畏寒、發(fā)熱，自服用“諾氟沙星”，腹痛、腹瀉，癥狀無明顯緩解，為求進(jìn)一步診治，現(xiàn)收入我科住院治療。自患病以來，患者精神食欲欠佳，大便數(shù)次，稀水樣，小便量不詳，休息差， 體重未見明顯變化。（二）現(xiàn)在身體狀況1飲食情況：清淡良好2飲水情況：良好3大便情況：良好4小便情況：良好5睡眠情況：正常6自理程度：正常（三）既往身體狀況 1既往病史：既往體質(zhì)一般，曾患甲型肝炎，后經(jīng)治愈，否認(rèn)結(jié)核、冠心病、高血壓病史；否認(rèn)食物、藥物過敏史，無手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳， 余各系統(tǒng)回顧未見明顯異常2

3、家族史：無家族傳染性、遺傳傾向性疾病史。3過敏史：否認(rèn)食物、藥物過敏史4嗜好：吸煙 10+年，10-15 支/天。否認(rèn)酗酒史（四）心理社會狀況1人格類型：（請?jiān)谙鄳?yīng)的選項(xiàng)上劃“”）獨(dú)立/依賴緊張/松弛主動/被動內(nèi)向/外向2精神情緒狀態(tài)：正常3對疾病和健康的認(rèn)識：基本了解4醫(yī)療費(fèi)用支付形式：社保5適應(yīng)能力（病人角色）：正常6住院顧慮：無7主要藥物治療（原則與藥物名稱）：還原谷胱甘肽vitc三、與目前疾病密切相關(guān)的異?；?yàn)及輔助檢查血生化 TG2.04mmol/l，凝血圖無異常，血常規(guī) WBC10.3*109/l，CRP26.5mg/l，胸片無異常四、體格檢查（主要陽性體征） 血常規(guī) WBC10.

4、3*109/l五、目前主要治療及護(hù)理輸液與飲食護(hù)理日期護(hù)理診斷 診斷依據(jù) 預(yù)期目標(biāo) 護(hù)理措施措施依據(jù) 評價(jià) 簽名2014.6.10疼痛靜脈補(bǔ)液疼痛腹痛緩解疼痛醫(yī)囑李希治療緩解六、護(hù)理計(jì)劃單日期護(hù)理記錄簽名2014.6. 患者因“腹痛腹瀉，惡心嘔吐，乏力口干 1 天?！庇?10:29 李希5分門診收入我科， 步入病房， T36.4 、 P88 次/ 分、BP138/78mmHg、R22 次/分，自訴腰背部疼痛難忍，難以彎腰，遵醫(yī)囑給予一級護(hù)理、普食，臥床休息，積極完善相關(guān)輔助檢查， 靜脈輸入還原谷胱甘肽、Vit C 保肝對癥治療，臨時(shí)予以肌肉注射胃復(fù)安對癥，行入院宣教、健康指導(dǎo)，與家屬溝通告知病

5、情，患者七、護(hù)理記錄及家屬理解。T36.2、P86 次/分、BP122/66mmHg、R20 次/分，今日繼續(xù)予以靜脈輸入還原谷胱甘肽及 Vit C 藥物對癥治療，患李希2014.6.者自訴惡心嘔吐、腹痛腹瀉，有所好轉(zhuǎn)，囑其適當(dāng)飲水。6T36.4、P82 次/分、BP124/68mmHg、R20 次/分患者安靜休息，自訴腹痛腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，囑其多休息。李希2014.6.7病因誘因進(jìn)食不潔飲食臨床表現(xiàn)臍周隱痛為主，陣發(fā)性加劇，隨后出現(xiàn)腹瀉數(shù)次，開始為黃色稀便，隨后為黃色稀水樣便，每次量不詳，伴惡心、嘔吐數(shù)次，均為胃內(nèi)容主要治療一級護(hù)理，靜滴頭孢唑肟、帕珠沙星抗感染，補(bǔ)液維持電解質(zhì)平衡，完善三大常規(guī)

6、，大便培養(yǎng)，血生化，胸片，心電圖，腹部彩超等檢查， 密切觀察。用藥指導(dǎo)靜滴頭孢唑肟、帕珠沙星抗感染，補(bǔ)液維持電解質(zhì)平衡飲食指導(dǎo)清淡易消化飲食功能鍛煉無休閑指導(dǎo)無疾病預(yù)防注意飲食衛(wèi)生自我調(diào)節(jié)飲水，注意休息八、出院指導(dǎo)可另附頁附表 2: 中央廣播電視大學(xué)護(hù)理專業(yè)見習(xí)報(bào)告見習(xí)病種:傳染病；抑郁癥見習(xí)內(nèi)容：傳染病分為甲類、乙類和丙類。肺鼠疫是一種甲類傳染病。甲類傳染?。? 種）是指：鼠疫、霍亂。乙類傳染?。?6 種）是指：傳染性非典型肺炎（嚴(yán)重急性呼吸綜合征）、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1 流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿

7、米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。丙類傳染病（11 種）是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。抑郁癥： 1、心境不佳：患者心境程度由輕度心境不佳到憂傷、悲觀、絕望， 常常感到心情沉重，生活沒意思，高興不起來，郁郁寡歡，度日如年，痛苦難熬， 不能自拔，甚至焦慮、易激動、緊張不安。2、喪失興趣：患者常說“高興不起來、情感麻木等等”，對任何事都興趣索

8、然，對既往愛好不屑一顧，常閉門獨(dú)居，疏遠(yuǎn)親友，回避社交。3、自我評價(jià)過低：過分貶低自己的能力，以批判、消極和否定的態(tài)度看待自己，把自己說得一無是處，前途一片黑暗。強(qiáng)烈的自責(zé)、內(nèi)疚、無用感、無價(jià)值感、無助感，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)自罪、疑病觀念。4、顯著、持續(xù)抑郁狀態(tài)：注意力困難、記憶力減退、腦子遲鈍、思路閉塞、行動遲緩，但有些病人則表現(xiàn)為不安、焦慮、緊張和激越。5、消極悲觀：內(nèi)心十分痛苦、悲觀、絕望，感到生活是負(fù)擔(dān)，不值得留戀， 以死求解脫，可產(chǎn)生強(qiáng)烈的自殺念頭和行為。6、食欲減退、體重減輕：多數(shù)病人都有食欲不振，胃納差癥狀，美味佳肴不再具有誘惑力，病人不思茶飯或食之無味，常伴有體重減輕。7、性功能減退

9、：疾病早期即可出現(xiàn)性欲減低，男性可能出現(xiàn)陽痿，女病人有性感缺失。8、精力喪失，疲乏無力：洗漱、著衣等生活小事困難費(fèi)勁，力不從心。病人常用“精神崩潰”、“泄氣的皮球”來描述自己的狀況。收獲和體會：在實(shí)習(xí)當(dāng)中我學(xué)會了以良好的品德去對待每一位病人，護(hù)士是白衣 天使，救死扶傷是我們工作職責(zé)，因此應(yīng)具有良好的職業(yè)道德。我們與患者是兩個(gè)地位平等的個(gè) 體，只是社會分工的不同，對患者應(yīng)象對待朋友親人一樣，為其創(chuàng)造整潔、舒適、安全、 有序的診療環(huán)境，及時(shí)熱情地接待患者，用同情和體恤的心去傾聽他們的訴說，并盡 量滿足其提出的合理要求，施予人性化的醫(yī)療服務(wù)。意見和建議：積極預(yù)防傳染病，樂觀開朗多與人溝通從而擁有良好

10、的心里素質(zhì)。要求:不少于 1000 字。另附頁見習(xí)病種:精神分裂癥見習(xí)內(nèi)容：根據(jù)占主導(dǎo)地位的臨床表現(xiàn)分為：偏執(zhí)型分裂癥，青春型分裂癥，緊張型分裂癥，單純型分裂癥，末定型分裂癥；根據(jù)所處疾病的病期和預(yù)后分為：精神分裂癥后抑郁， 精神分裂癥緩解期，精神分裂癥殘留期，慢性精神分裂癥，精神分裂癥衰退期。精神分裂癥的表現(xiàn)涉及多個(gè)方面，會有各種各樣不同的表現(xiàn)，但每一位患者的表現(xiàn)僅是其中的個(gè)別癥狀，并不是要具備所有的癥狀。如何根據(jù)表現(xiàn)進(jìn)行診斷，祥見疾病診斷。1 疾病早期大部分病人屬慢性起病，工作的積極性和工作能力下降、學(xué)生學(xué)習(xí)成績下降，對人冷淡，與人疏遠(yuǎn)，對外界事物不感興趣，對家人不知關(guān)心照顧，生活懶散，敏

11、感多疑，性格改變等。部分病人可有失眠、頭痛、頭暈、無力、情緒不穩(wěn)等不適感及神經(jīng)癥癥狀。部分病例可急劇起病，臨床上多表現(xiàn)為突然興奮、沖動，言語凌亂，行為紊亂，片斷幻覺和妄想。2 思維聯(lián)想障礙附表 2: 中央廣播電視大學(xué)護(hù)理專業(yè)見習(xí)報(bào)告表現(xiàn)為思維聯(lián)想過程缺乏連貫性和邏輯性，是精神分裂癥最具有特征性的癥狀?；颊哒蔚恼勗捇?qū)懽鲀?nèi)容缺乏邏輯性，敘述不很切題，不能圍繞談話的中心思想明確表達(dá)意義，與其交談有十分困難的感覺，使人感到迷惑不解（思維松馳）。語句之間缺乏聯(lián)系，言語凌亂（思維破裂）?；颊咴谡f話時(shí)聯(lián)想突然中斷，腦內(nèi)一片空白，之后轉(zhuǎn)換為新的話題（思維中斷）。同時(shí)感到思維被抽走（思維被奪）。在腦中突然涌

12、現(xiàn)一連串的聯(lián)想（思維云集或強(qiáng)制性思維）。有時(shí)感到腦子里的想法不是自己的，是外界強(qiáng)加的，是別人借自己的腦子思考問題（思維插入）。上述情況下患者伴有明顯不自主感，不受自己控制?；颊咴谒伎紩r(shí)感到自己的思想同時(shí)變成了言語聲，自己和他人都能聽到（思維化聲）。自己的想法被擴(kuò)散出去，所有人都知道（思維擴(kuò)散）。）患者的邏輯推理過程離奇古怪，荒謬離奇（邏輯倒錯）。將一些普通的詞句、動作、符號賦予特殊的意義，除患者外旁人無法理解（病理性象征性思維）。創(chuàng)造字、詞或符號，并賦予特殊的意義（語詞新作）。慢性患者和以陰性癥狀為主的患者，語量少，言語簡單，言語內(nèi)容貧乏，缺乏主動言語（思維貧乏）。思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏

13、構(gòu)成了精神分裂癥的陰性癥狀群3 思維內(nèi)容障礙主要表現(xiàn)為妄想。妄想是一種病理性的歪曲信念，這種信念與客觀事實(shí)、所受教育水平、文化背景等不相符合，甚至荒謬離奇，但患者確堅(jiān)信不疑，無法被說服，也不能親身的經(jīng)歷加以糾正。妄想是精神分裂癥最常見的癥狀之一，可出現(xiàn)各種妄想，部分病人妄想非常突出。在疾病初期，患者對某些明顯不合理的想法可能將信將疑，隨著病情的發(fā)展，與病態(tài)的信念融為一體，自己不能識別。關(guān)系妄想、被害妄想是最多見的妄想，患者感到自己受到威脅，無根據(jù)地認(rèn)為有人想陷害、破壞、謀害自己，進(jìn)行跟蹤、監(jiān)視等（被害妄想）?；颊吒械街車l(fā)生的事都與自己有關(guān)，是針對自己的，認(rèn)為周圍的人都在說他、議論他（關(guān)系妄想

14、）?；颊吒械阶约旱乃季S、情感、行為及軀體運(yùn)動受外人或外界某種力量控制，不受自己的控制（被動體驗(yàn)，被控制感， 影響妄想）。認(rèn)為自己的想法和所做的事別人就都已知道（內(nèi)心被洞悉感）。認(rèn)為自己的父母不是親生父母（非系統(tǒng)妄想）。堅(jiān)信某異性對自己產(chǎn)生了愛情（鐘情妄想）。堅(jiān)信愛人對自己不忠，另有外遇（嫉妒妄想）。無根據(jù)地夸大自己的能力、地位、財(cái)富（夸大妄想）。突然發(fā)生，與患者的經(jīng)歷、現(xiàn)實(shí)環(huán)境無關(guān)的病理性信念（原發(fā)性妄想）。患者突然對正常的知覺體驗(yàn)產(chǎn)生妄想（妄想知覺）。4 幻覺幻覺指在客觀現(xiàn)實(shí)中并不存在某種事物的情況下，患者卻感知到他的存在，是精神分裂癥的常見癥狀。最常見的幻覺為幻聽，周圍沒有人說話，患者卻聽

15、到有說話聲。以言語性幻聽多見，內(nèi)容為評論性、爭論性、命令性或思維鳴響（患者想到什么，就有一個(gè)聲音講出他所想的內(nèi)容） 是具有特征性意義的幻聽，較持續(xù)存在的言語性幻聽也具有診斷價(jià)值。其它類型的幻覺有視幻覺、觸幻覺、味幻覺、嗅幻覺、內(nèi)臟幻覺等。5 情感障礙患者對周圍事物情感反應(yīng)缺失，早期為細(xì)致的情感缺失，如對親人的關(guān)心體貼（情感平淡），嚴(yán)重時(shí)對涉及自身利益的重大事漠不關(guān)心，對一般人都感到煩惱痛苦的事，患者無相應(yīng)的情感反應(yīng)（情感淡漠）。還可表現(xiàn)情感與周圍環(huán)境不協(xié)調(diào)，無原因自笑，很難與患者進(jìn)行情感溝通。上述癥狀為精神分裂癥特征性癥狀。6 意志行為障礙表現(xiàn)孤僻離群、被動退縮、缺乏主動性和積極性，整日無所事

16、事，生活懶散，無高級意向要求（意志減退），工作、學(xué)習(xí)、交往沒有興趣，能力明顯下降，社會功能受損。還可出現(xiàn)愚蠢、幼稚、怪異行為。較輕時(shí)患者表現(xiàn)少語、少動，行為遲緩，嚴(yán)重時(shí)不吃、不喝、不語、不動，伴肌張力增高（緊張性木僵）。在木僵狀態(tài)時(shí)，可以突然出現(xiàn)興奮、沖動、行為雜亂（緊張性興奮）。緊張性木僵和緊張性興奮組成緊張癥狀群緊。7 自知力自知力指對自己疾病和表現(xiàn)的認(rèn)識能力?；颊邔糜X、怪異的想法和行為意識不到是病，患者不能認(rèn)識到自己精神活動有問題， 不能意識到自己的病態(tài)變化，否認(rèn)有病，無自知力。收獲和體會：在實(shí)習(xí)當(dāng)中我學(xué)會了以良好的品德去對待每一位病人，護(hù)士是白衣天使，救死扶傷是我們工作職責(zé)，因此應(yīng)具

17、有良好的職業(yè)道德。我們與患者是兩個(gè)地位平等的個(gè) 體，只是社會分工的不同，對患者應(yīng)象對待朋友親人一樣，為其創(chuàng)造整潔、舒適、安全、 有序的診療環(huán)境，及時(shí)熱情地接待患者，用同情和體恤的心去傾聽他們的訴說，并盡 量滿足其提出的合理要求，施予人性化的醫(yī)療服務(wù)。意見和建議：合理應(yīng)對精分患者，避免歧視，教導(dǎo)其樂觀開朗多與人溝通從而擁有良好的心里素質(zhì)。要求:不少于 1000 字。另附頁一般資料：1+周前患者再次受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳大量黃膿痰，咳嗽乏力，痰不易咳出，伴聲音嘶啞及心悸、胸悶等不適，偶感畏寒、發(fā)熱、多汗，無咯血及痰中帶血姓名 邱正祿床號 10性別 男年齡 73體重 臥床醫(yī)療診斷 1、鼻咽癌化放療后伴肺

18、、腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移（中度癌痛） 2、阻塞性肺炎3、低蛋白血癥4、中度營養(yǎng)不良目前病人基本病情：咳嗽、咳大量黃膿痰，咳嗽乏力，痰不易咳出，伴聲音嘶啞及心悸、胸悶等不適，偶感畏寒、發(fā)熱、多汗護(hù)理內(nèi)容：（時(shí)間、生命體征、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、入量、出量、病情及處理附表 3: 中央廣播電視大學(xué)護(hù)理專業(yè)危重病人護(hù)理計(jì)劃等內(nèi)容)2014.6.20 16：00 T36.4、P82次/分、BP124/68mmHg、R20次/分患者精神差， 咳嗽較前有所好轉(zhuǎn)，咳血性粘液痰，痰粘稠不易咳出，氧飽和度波動在84-90% 之間，查體：T38.7、P98次/分、BP176/94mmHg，雙下肢水腫，患者進(jìn)食差， 遵醫(yī)囑靜脈輸入哌拉西林他唑巴坦鈉予以抗炎治療，卡文及水溶性維生素+脂溶性維生素營養(yǎng)支持治療，口服厄貝沙坦降低血壓，靜脈微泵泵入硝酸甘油對癥治療，物理降溫一次，密觀患者病情變化及生命體征。2014.6.20 17:00T38.9、P92次/分、BP162/88mmHg、SPO294%患者安靜臥床休息，靜脈用藥順利進(jìn)行中，