CRBSI的診斷與預防

1、.,1,CRBSI的診斷與預防,PICU,1,.,2,PICU的主要醫(yī)院感染是什么？,VAP CR-BSI CR-UTI 耐藥菌感染： MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA與AB，CD，KPC，VRE 感染暴發(fā),2,.,3,導管相關血流感染： 美國目前存在的問題,每年美國有近7百萬個CVC，4百萬個PICC，5百萬個動脈導管，以及1億8千萬個外周導管在使用。 在美國不太清楚確切的CLABSI數(shù)字，但數(shù)字在下降，1990年代以來，估計每年有： 80,000 in CLA-BSI in ICUs 250,000 total 粗死亡率：10%-35%，歸因死亡率：1%-25%（2%） 住院日延長

2、：5-20天 每病例花費8千-5萬美金,3,.,4,美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分醫(yī)院感染診療費,2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關費用，2009年還將增加項目 Object left in surgery,手術留下異物 Air embolism,空氣栓塞 Blood incompatibility,配血不合 Catheter-associated urinary tract infections,插管相關尿路感染 Pressure ulcers (de

3、cubitus ulcers), 褥瘡 Vascular catheter-associated infections,血管插管相關感染 Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手術部位感染冠狀動脈搭橋術后的縱隔炎 Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of exte

4、rnal causes 醫(yī)院內獲得的外傷骨折，脫臼，顱內損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響,4,.,5,導管相關血流感染CR-BSI在我國存在大量漏診!,5,.,6,血培養(yǎng)的數(shù)量,研究結果 一套血培養(yǎng)的陽性率為65 二套血培養(yǎng)的陽性率為80 三套血培養(yǎng)的陽性率為96,CLSI指南：血培養(yǎng)的原則和流程,6,.,7,CLSI建議方針,-對于每位需要血培養(yǎng)的患者需采取2至3套。 -對于成年患者的血培養(yǎng)，只采單一的血培養(yǎng)是不允許的。因為單一血培養(yǎng)的結果的臨床意義很難解釋。 -采血培養(yǎng)后的2至5天內，不需要重復采血培養(yǎng)，因為治療后的2至5天內血液中的感染細菌不會馬上消失。,.,8,血培養(yǎng)送檢指征國際標

5、準,下列三項中的一項 懷疑亞急性心內膜炎 體溫39.4 留置深靜脈,下列項目中的2項以上 體溫為38.3-39.3， 年齡65y 寒戰(zhàn) 收縮壓低于90mmHg 白細胞計數(shù)1.8萬/mm3 肌酐 2.0 mg/d L,Nathan IS, Richard EW, Sharon BW,et al.WHO NEEDS A BLOOD CULTURE? A PROSPECTIVELY DERIVED AND VALIDATED PREDICTION RULE.The Journal of Emergency Medicine, 2008, 35(3):255264,8,.,9,對于疑似病例，都進行血培

6、養(yǎng)了嗎？,CR-BSI疑似病人 帶有血管內留置導管的病人 CVC 外周靜脈？ 外周動脈？ 出現(xiàn)不能用其他原因解釋的毒性征象 發(fā)熱：突然發(fā)熱，熱型改變，38 寒戰(zhàn) 血壓下降,9,.,10,國內現(xiàn)狀,2009年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案 六項單病種質量管理改進評價指標-肺炎 病原學診斷：在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；住院24小時以內，采集血、痰培養(yǎng)。 沒有調查送檢率,10,.,11,2010年度上海市感染管理督查方案,11,.,12,結果,72所醫(yī)院 54968例患者 發(fā)熱=38.5C的1602例（2.92%） 血培養(yǎng)送檢患者有604例（38.3%）,1

7、2,.,13,不同級別醫(yī)院血培養(yǎng)送檢率,13,.,14,結論,38.5患者血培養(yǎng)送檢率僅為38.3% 發(fā)熱同時伴有肺部感染血培養(yǎng)送檢率僅為55.0% 發(fā)熱同時留置深靜脈5d血培養(yǎng)送檢率僅為46.1% 三級醫(yī)院血培養(yǎng)的送檢率低于二級醫(yī)院,14,.,15,需氧菌,兼性厭氧菌,厭氧菌,需氧瓶,厭氧瓶,病原菌培養(yǎng)更完整,要不要做厭氧培養(yǎng)？ 菌血癥病原菌種類構成,.,16,厭氧培養(yǎng)的優(yōu)點,厭氧培養(yǎng)可以提高兼性厭氧菌（如腸桿菌科等）的檢出率和報告時間。 約有16% 的鏈球菌和17% 的腸桿菌科細菌血培養(yǎng)僅厭氧瓶報告陽性 只做需氧培養(yǎng)不做厭氧培養(yǎng)，將有19%的菌株不能發(fā)現(xiàn)，另有5% 的血培養(yǎng)將延遲1天報告陽

8、性結果,16,.,17,考核指標,醫(yī)務人員血培養(yǎng)送檢指征的知曉度 發(fā)熱38.5同時伴肺炎 發(fā)熱38.5同時留置深靜脈插管超過5天 重點部門如ICU、血液科等血培養(yǎng)送檢指征及要求上墻（質控中心統(tǒng)一制作） 評價指標 發(fā)熱38.5的住院患者血培養(yǎng)送檢率 50% 發(fā)熱38.5同時伴肺炎送檢率 80% 發(fā)熱38.5同時留置深靜脈插管超過5天 80% 厭氧菌血培養(yǎng)送檢比例 50%,17,.,18,診斷方式,導管尖端培養(yǎng)+外周血培養(yǎng) 導管尖端培養(yǎng)15CFU 外周血同樣陽性并與導管尖端培養(yǎng)同一結果 導管處抽血+外周血培養(yǎng) 導管處與外周血同樣細菌 導管處血培養(yǎng)報陽時間短于外周2h以上,18,.,19,19,CR

9、BSI的診斷標準,19,中心靜脈導管CRBSI病原學診斷（保留導管情況）,保留導管情況：采取至少2套血培養(yǎng)，其中至少一套來自外周靜脈，并做好標記，另外的一套則從導管中心或VAP隔膜無菌采獲，兩個來源的采血時間必須接近（不5分鐘），各自做好標記。,.,20,常見類型的診斷,導管相關性血流感染 導管定量或半定量培養(yǎng)和其他靜脈抽取的血液培養(yǎng)分離到相同病原體，并且病人有血液感染的臨床表現(xiàn)而無明顯的其他感染來源； 血液感染病人導管培養(yǎng)不能取得實驗室證據(jù)，但如果拔取導管全身感染征象好轉，可認為是CR-BSI的間接證據(jù),20,.,21,21,CRBSI的診斷標準,中心靜脈導管CRBSI病原學診斷（ 不保留導

10、管情況）,21,不保留導管情況：從獨立的外周靜脈無菌采集2套血培養(yǎng)。無菌狀態(tài)下取出導管并剪下5cm導管尖端或近心端交付實驗室進行Maki 半定量平板滾動培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)（following Vortex或超聲降解）。,.,22,2011年美國CDC指南CRBSI預防中，加入維護的Bundle,Insertion bundles 導管插入核查表 手衛(wèi)生 穿刺點，避免股靜脈 最大屏障保護 洗必泰消毒皮膚 每日評估,盡早拔除,Maintenance bundle 擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，15m） 使用抗菌導管 含洗必泰的貼膜 抗菌劑封管 洗必泰洗澡（ICU）,22,.,23,23,有效的干預措

11、施可以使CR-BSI明顯減少,23,.,24,洗手 已經(jīng)屬于過去的行為了 (手部有可見臟物時除外),酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標準,24,.,25,輸液接頭的正確選擇,機械閥的使用會導致CRBSI發(fā)生的風險增加，同時還無法避免回血和導管堵管。 安全的IVA應該至少滿足以下條件,表面無縫隙，避免細菌殘留和定植 透明，便于觀察內部情況,外在條件：,液體通路：盡可能筆直簡短、無死腔、無活動部件,內在要求：,25,.,26,FDA要求對正壓接頭進行上市后臨床再驗證的通知,FDA要求9個正壓機械閥生產(chǎn)企業(yè)對其生產(chǎn)的“正壓接頭”產(chǎn)品進行臨床再驗證，以評估是否這些正壓接頭與其他類型的無針接頭相比，更容易導致

12、器械相關的血流感染發(fā)生；同時也再次評估引發(fā)感染風險上升的原因。,26,.,27,正壓接頭增加CRBSI風險,*2005年1月引入正壓無針接頭 #2005年9月分隔膜接頭完全取代正壓接頭,#,27,.,28,用力擦拭注射接口！,Slide courtesy Kristina Bryant, Kosair Childrens Hosp,未消毒,用力摩擦5秒,用力摩擦10秒,用力摩擦15秒,.,29,29,抗菌藥/消毒劑涂層導管,對于導管預計留置超過5天的患者，若采用綜合措施仍不能降低CLABSI率，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素/利福平包裹的CVC,洗必泰/磺胺嘧啶銀,利福平/米諾霉素,.,

13、30,30,抗菌藥物封管、抗菌導管沖洗和導管封管預防,對于長期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無菌操作技術，但仍有多次CRBSI史，可用預防性抗菌藥物溶液封管。（）,.,31,Safdar & Maki, CID, 2006,抗感染導管封管液,P=0.03,結論：在某些情況下抗感染封管液是有用的。進一步的研究將評估最佳封管液（抗生素，酒精，?；橇_定taurolidine，檸檬酸鈉，依地酸鹽等 ）及人群,.,32,Flush Solution Containers沖管裝置的選擇,Single dose containers are preferred 推薦獨立包裝容器 Single dose via

14、ls, e.g. 10 mL vial of preservative-free normal saline 獨立包裝容器，例如10ml不含防腐劑的生理鹽水 Prefilled syringes 預沖式注射裝置,.,33,手工配制補液的危險,受微生物污染的危險因素 配制環(huán)境 操作的時間 缺少標準的無菌操作步驟 未對生理鹽水安瓿瓶外表面進行消毒 職業(yè)暴露 ,33,.,34,靜脈輸液方式的發(fā)展,液體直接暴露在空氣中，極易造成污染,進氣管仍與外界相通，無法避免液體污染,無需使用進氣管，全密閉，避免污染,患者的感染是由污染所致,輸液安全,34,.,35,Worthington 研究手工配制導管沖洗液造

15、成的污染可引起導管相關性敗血癥,近期一項由100名護士使用單次劑量用安瓿瓶和一次性注射器及針頭制備沖洗液的研究表明8%的沖洗液被污染。 隨后對各100名護士分別使用三種預填充沖洗器與手工配液沖洗器相比較的研究顯示預充式?jīng)_洗器的沖洗液與手工配液沖洗器的沖洗液比較，細菌檢測率低：0% vs. 2% 結論證明：預充式導管沖洗器可減少靜脈輸注液體的微生物污染以及繼發(fā)菌血癥的發(fā)生 Worthington T, et al.doi:10.1053/jhin.2001.1031.,.,36,研究方法,選取了100名在重癥護理病房、腫瘤病房、透析病房以及外科病房工作的護士（護理級別為D-H） 要求其按照標準操

16、作程序、使用無菌的一次性注射器、一次性針頭、以及一支含0.9%生理鹽水的單次使用的安瓿瓶來制備注射用溶液 每一支注射器的組件（包括尖端、針頭附件及傳輸帽）以及其內的生理鹽水，均按照標準微生物測定法檢驗是否有微生物的存在,.,37,100份樣本中，有8份輸注液遭到微生物污染 2份是因注射器尖端和針頭受污染所導致。 4例（4%）注射器尖端和傳輸帽、3例（3%）針頭的培養(yǎng)物中產(chǎn)生了陽性結果，但是輸注液本身卻未被污染。 從受污染的輸注液和注射器組件中培養(yǎng)出來的微生物只有凝固酶陰性葡萄球菌,研究結果,.,38,不同的護士在制備沖洗溶液時采用的無菌操作方法差別很大 無菌操作技術：44%的護士未使用 一次性

17、手套：僅33%的護士佩戴了 手衛(wèi)生：僅23%的護士 安瓿瓶外部消毒：沒有任何護士,結論,.,39,39,全身性抗生素預防,不要在插管前或留置導管期間，為預防導管定植或CRBSI而常規(guī)全身預防性應用抗菌藥物。（B）,.,40,40,抗生素/消毒劑軟膏,在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口處可使用聚維酮碘消毒劑軟膏或桿菌肽/短桿菌肽/多粘菌素B軟膏。須根據(jù)制造商的建議，保證透析導管的材料不會與油膏發(fā)生反應）。（B）,.,41,41,更換外周及中線導管,1. 對于成人，不需要短于7296小時更換外周置管來減少感染和靜脈炎的風險。（B類） 2. 在成人，關于更換外周導管的臨床指征，尚無推薦意見。（未明確） 3. 在兒童，僅在有臨床指征時更換外周導管。（B類） 4. 僅在有特別指征時才更換中線置管。（類）,.,42,不要常規(guī)更換CVC、PICC、血透導管或肺動脈導管來預防導管相關感染。（B） 不要僅因發(fā)熱而拔除CVC或PICC。應根據(jù)臨床表現(xiàn)綜合評估。（） 對于非隧道式導管，不要常規(guī)通過導絲更換導