五苓散證治探討

1、 五苓散證治探討 秦紹林山東省聊城市第三人民醫(yī)院 252000摘要：傷寒論中五苓散證并非都是蓄水證，缺水證占大部分；五苓散蓄水證的蓄水部位應(yīng)在胃而不是在膀胱。五苓散主要方義在于化所飲之水以輸布全身補充津液，保證多飲水而水不停，使膀胱化源充足太陽陽氣通達，從而小便得利、汗出表解。關(guān)鍵詞：傷寒論 五苓散 蓄水近期學(xué)習(xí)傷寒論，對五苓散證定位及其功用有些新的體會：傷寒論中五苓散證并非都是蓄水證，缺水證占大部分；五苓散蓄水證的蓄水部位應(yīng)在胃而不是在膀胱。下面結(jié)合傷寒論、金匱要略原文闡明如下：傷寒論首次出現(xiàn)五苓散在第71條：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣合則愈

2、。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！绷?xí)慣認為，此條五苓散證病機為：表證未解，同時邪氣入里，邪與水結(jié)在下焦成蓄水證。如此解釋不免產(chǎn)生下面幾個疑點，一：如為蓄水，當(dāng)為渴欲飲水、渴而飲水不能多，如何能導(dǎo)致消渴？（它如豬苓湯陰虛水熱互結(jié)證，亦言“渴欲飲水”，不言“消渴”。）二：觀傷寒論治停水諸方多為湯劑：治陰虛水熱互結(jié)小便不利用豬苓湯；治胃虛停水厥而心下悸（356條）、不渴（73條）用茯苓甘草湯；治脾陽虛水停心下，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，用茯桂術(shù)甘湯；治水氣內(nèi)結(jié)，太陽經(jīng)氣不利，頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯；治少陰陽虛水泛用真武湯。五苓

3、散證如為下焦蓄水，何以會用散劑“方寸匕”以“散”，而不是以湯劑以蕩之？ 十棗湯治懸飲飲停胸脅，名雖為湯，實則為散，從劑型分析，十棗湯之飲與五苓散之水當(dāng)有其相類之處。三：方后注言“多服暖水汗出愈”精義何在？一、張仲景于五苓散方后有“多服暖水，汗出愈”之明言，這也是傷寒論中令多飲水以愈疾的唯一一方，“多服暖水”于該方證中的價值自然不應(yīng)等閑視之。下面首先從傷寒論有關(guān)飲水的條文入手，分析五苓散證病機及治則：第71條：太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣合則愈。傷寒例第102條：凡得時氣病，至五六日，而渴欲飲水，飲不能多，不當(dāng)與也。何也？以腹中熱尚少，不能消之，便更

4、與人作病也。至七八日大渴欲飲水者，猶當(dāng)依證而與之，與之長令不足，勿極意也，言能飲一斗，與五升。若飲而腹?jié)M，小便不利，若喘若噦，不可與之也。忽然大汗出，是為自愈也。1第244條：太陽病，寸緩、關(guān)浮、尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽明也，小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日無所苦也，渴欲飲水，少少與之，但以法救之，渴者，宜五苓散。第127條：太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也。數(shù)條均言及汗后氣陰不足不可多飲，否則水不能化則成停水，導(dǎo)致心下悸、水逆等癥狀。然而，如太陽病汗不如法，大汗出如水流離，病必不除而且陰津大耗而

5、致大渴者，自然可以“脈浮，小便不利，微熱消渴”，其病機可辨為陰津大耗、汗源不足、膀胱氣化無源，故消渴、小便不利、表不能解。然此時表未解不可用白虎湯涼潤之法，治則當(dāng)為大劑補充水液以資汗源，使陰陽和，膀胱恢復(fù)正常氣化，則有汗出自愈之機。如此分析，則條五苓散證應(yīng)為缺水之重證而非蓄水證，從而與該條前半部分所言之缺水輕證成鮮明對照：缺水輕者，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水，少少與飲之，令胃氣合則愈；缺水重者，則小便不利，微熱消渴，非大劑補水不能解。如此則更體現(xiàn)出傷寒論行文之有機和嚴(yán)謹。此五苓散方或可言為“暖水方”，為大劑補水妙方，“方寸匕”之五苓散所化之水當(dāng)為杯中之水，并非下焦有蓄水。此方可取多飲水之益而

6、避其可能導(dǎo)致停水之弊，預(yù)防渴未解而水已停的出現(xiàn)；亦以預(yù)防矯枉過正，變熱渴為寒濕，胃虛停水的茯苓甘草湯證。張仲景既然把治懸飲之散稱為“十棗湯”，又何嘗不可將大劑暖水命之為“五苓散”？因水位均高，二證均用散，其清揚透達之氣銳，所以能散在上之水，此為異中有同。近代名家趙錫武言 ：“五苓散為中焦淡滲健脾之劑，能恢復(fù)脾的功能，使脾陽振而吐瀉止，而小便始利， 非小便利而后吐瀉方止。多服暖水，是補充失去之津液”。2如此分析，則上述三點疑問均豁然明了：消渴者，津虧之重非少少與飲可解也；多服暖水汗出則愈者，汗源得到有效的補充，陰陽自和得愈也；用五苓散方寸匕者，行所飲之水以化為陰津，使水液代謝暢通，趨其利避其害，

7、非以其治下焦停水也。二、傷寒論五苓散方諸證的對比思考：五苓散諸證，可分為已有停水和未有停水兩大類，（一）未有停水者：第71條：（見上）；第72條：發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。第73條：傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。第244條：（見上）；第156條：本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。第386條;霍亂頭痛，發(fā)熱身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。前四條的共同特點是汗出多，表未解，中上焦陰津虧甚，陰不濟陽，故煩渴欲多飲，且胃無津以上輸心肺，則肺不能通調(diào)水道以下輸膀胱，膀胱氣化無源故小便不利，表亦不能得解

8、，故此均為缺水重證，治療則是多服暖水，同時服五苓散少許，使水入胃能散，水精四布、汗源充足，汗出小便利而表里雙解。第156條，習(xí)慣多以“水痞”解釋，言蓄水之痞不能以瀉心湯解。而三瀉心湯后世多化裁以治濕熱證，未必不能療煩、熱、渴、小便不利諸證，則“水痞”與生姜瀉心湯證之痞挾水飲如何區(qū)分？產(chǎn)生混淆的原因在于印定五苓散專為蓄水而設(shè)。傷寒論痞證之形成源于誤下，誤下則會導(dǎo)致不同程度的津虧。且痞證原有熱痞與寒熱錯雜痞之分，治療不容混同。如果錯以半夏瀉心湯等治療熱痞，則非但痞不能解，且半夏、干姜、芩、連等尚能再耗津液，加重?zé)?、渴，甚至出現(xiàn)小便不利，變心下之熱氣痞為干熱氣痞。當(dāng)此之時，復(fù)胃中津液當(dāng)為急務(wù)，故多服

9、暖水，并主以五苓散以布津散氣，津液輸布則小便利，小便利則陽氣通，使陰陽合和而汗出，“其脈關(guān)上浮”之痞得從內(nèi)外消解。如此分析，則津傷重之熱痞，原不必等瀉心湯不效后方才以五苓散補水。第386條霍亂五苓散證最能說明問題，霍亂大吐瀉，熱多欲飲水，其陰津大耗，可謂缺水之最重者，充分補水是留人治病、內(nèi)外消解的前提（此與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的液體療法相通），以五苓散補水之法誠不得已。且第387條：吐利止而身痛不休者，當(dāng)消息和解其外，宜桂枝湯小和之。亦說明此證內(nèi)有津虧、外有表證不解，與前述五苓散證相同。如以蓄水解說此五苓散證則于理不通。（二）已有停水者：第74條：中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，

10、名曰水逆，五苓散主之。汗后渴，飲不如法，則易傷脾胃陽氣，導(dǎo)致津未復(fù)渴未解而胃中水停，水入則吐，成水逆證，如稱此為蓄水證，則水蓄在胃而非下焦、膀胱。五苓散即可以散杯中飲入之水使滋補全身，自然也可以之追散胃內(nèi)不化之水。脾胃運化功能恢復(fù)之后，方可多服暖水以滋全身陰津之匱乏，并繼續(xù)佐以五苓散，直到渴止汗出小便利表里解。五苓散水逆證與茯苓甘草湯證同為胃虛水停，但前者外有表證內(nèi)有津虧煩渴小便不利，整體陽盛局部飲停；后者胃有寒飲陽氣被郁不能外達而厥而心下悸，無津虧煩渴小便不利，一派陰盛陽衰表現(xiàn)，故治以桂、苓、姜、草溫通化飲。三對“多飲暖水，汗出愈”的思考：服五苓散多飲暖水可達到“汗出愈”的效果，而五苓散中桂

11、枝用量不足總量的五分之一，且每次僅服“方寸匕”，如言服桂枝而使汗出表解未免費解。但是，如前所言，五苓散使所服之暖水得以正常輸布，津液匱乏得到緩解，膀胱氣化恢復(fù)正常，小便得通，足以使太陽陽氣得以通達，從而達到陰陽和汗出愈的效果。此與桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證有異曲同工之妙，反復(fù)玩味，自有所得。故服五苓散后之表解，乃因于津液補充的前提下小便利陽氣通所致，所謂“熱病救陰猶易，通陽最難，救陰不在血，而在津與汗，通陽不在溫，而在利小便?！庇纱嘶蚩傻萌~香巖通陽利小便之淵源所自，亦幫助我們對五苓散證病機有進一步的了解。四與金匱要略豬苓散方證的對比思考：金匱要略嘔吐噦下利病脈證治：嘔吐而病在膈上，后思水者，解，急

12、與之。思水者，豬苓散主之。豬苓散方：豬苓 茯苓 白術(shù)各等分，上三味，杵為散，飲服方寸匕，日三服。3 尤在涇金匱要略心典“病在膈上，膈間有痰飲也。后思水者，知飲已去，故曰欲解，即先嘔卻渴者，此為欲解之義。夫飲邪已去，津液暴渴，而思得水，設(shè)不得，則津亡而氣亦耗，故當(dāng)急與。而嘔吐之余，中氣未復(fù)，不能勝水，設(shè)過與之，則舊飲方去，新飲復(fù)生，故宜用豬苓散以崇土而逐水也?！? 后世所見，與尤氏略同。則此豬苓散方證與彼五苓散方證何其相似也？所不同者，五苓散證為外感發(fā)汗后津乏消渴，豬苓散證為內(nèi)傷嘔后津虧思水?？梢娧晕遘呱檠a水設(shè)不為臆斷。五從藥物組成簡要說明五苓散方義：澤瀉：神農(nóng)本草經(jīng)（下稱本經(jīng)）言澤瀉主乳難，

13、消水，養(yǎng)五臟益氣力久服耳目聰明，不饑，延年，輕身，面生光，能行水上。名醫(yī)別錄（下稱別錄）言補虛損五勞，除五臟痞滿，起陰氣，止瀉精消渴淋瀝，逐膀胱三焦停水。鄒澍本經(jīng)疏證言澤瀉生于水中而上升，能起水陰之氣上滋中土，能化未經(jīng)輸脾歸肺之“生水”，引之使上而后下不失其常（此說可謂正得本經(jīng)“能行水上”之意，）5。陳世鐸本草新編：“膀胱之水不能下通，本于寒者少，由于熱者多。蓋膀胱無火乃水閉，有火又水閉也。澤瀉用之于五苓散中，雖泄水，實泄火也，因其為泄火之味，所以用之出奇。不然，二苓、白術(shù)瀉水有余，又何必借重澤瀉乎?！?故五苓散之重用澤瀉，除了因其能利小便外，更因為它還同時具備化“生水”為“熟水”、引水上升而

14、后下降、瀉膀胱之火等功用，恰合第71條五苓散證病機，故用量最重。桂枝：鄒澍本經(jīng)疏證言“水者火之對，水不行由于火不化。是故飲入于胃，由脾肺升而降于三焦膀胱，不升者，心之火用不宣也；不降者，三焦膀胱之火用不宣也。桂枝能與陰中宣陽。故水道不利，為變非一，或當(dāng)滲利、或當(dāng)泄利、或當(dāng)燥濕、或當(dāng)決塞，唯決塞者不用桂枝，余則多籍其宣化，有汗出則病愈者，有小便利則病愈者，皆桂枝導(dǎo)引之功也?！惫蚀宋遘呱⒅霉鹬ζ湟擞卸浩湟?，汗出不解，脈浮、微熱，表證未解，用桂枝于理不悖。然而，“方寸匕”之五苓散中所含之桂枝甚少，言以之解表未免藥輕。其二，以之助火用之宣、陽氣之通達，使飲水得化，水精四布，上滋心肺，外達皮毛，助膀

15、胱氣化使小便得利、表證得解，而且預(yù)防水停導(dǎo)致心悸（第127、73條）、水逆（第74條）等證的出現(xiàn)，此當(dāng)為五苓散用桂枝目的所在。誠如得配本草所言：桂枝得茯苓，御水氣之上犯以保心。7 亦如藥雅所言：術(shù)與茯苓籍桂枝以逐濕。8白術(shù)：健脾氣以化水，使脾土不為大量飲水所困，使中焦能以在大汗后津虧氣耗的狀況下?lián)摗笆軞馊≈?，變化為赤，是為血”（靈樞決氣）的重任，預(yù)防水停中焦導(dǎo)致水停、水逆等。茯苓：于五苓散之中有三方面作用，一為健脾化濕；二為色白入肺，使金氣清降，宜水之上源；三為入腎、膀胱經(jīng)以利水道。李時珍言其能體現(xiàn)內(nèi)經(jīng)所謂“飲食入胃，游溢精氣，上輸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”9。豬苓：入腎、膀胱經(jīng)，功專于行水

16、。陳世鐸本草新編言豬苓用于陰虛而有水濕者，須“入于陰藥中，陰既不虛，而濕亦自利”，故豬苓湯中用阿膠。而五苓散之多服暖水，借以行水使不于體內(nèi)停滯。周巖本草思辨錄10言：“本經(jīng)豬苓利水道，茯苓利小便，澤瀉消水；內(nèi)經(jīng)三焦為水道，膀胱為水腑，腎為三焦膀胱之主。合二者觀之，得非豬苓利三焦水，茯苓利膀胱水，澤瀉利腎水乎？”綜合言之，五苓散通過五味藥，協(xié)同作用于脾、心、肺、腎、膀胱五大藏腑，系統(tǒng)調(diào)節(jié)了水液代謝從飲入于胃到膀胱排出的全過程，“令”所服之水有所主，按正常的軌道輸布，確保多服暖水以補陰津，未雨綢繆預(yù)防水停，既重津液之補充，又重陽氣之通達，使陰得以配陽，陰陽合和汗出而愈。因水藥同入、藥以化水故用散且少量頻服。不僅體現(xiàn)了傷寒論未病先防、已病防變的預(yù)見性、整體性辨治特點，而且體現(xiàn)了丸、散、湯劑各得其宜的用藥特點。參考文獻：1李培生 . 傷寒論.人民衛(wèi)生出版社 ， 1993.3.2趙錫武 . 趙錫武醫(yī)療經(jīng)驗. 人民衛(wèi)生出版社，1980.7.3李克光 .金匱要略譯釋. 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，