乳糜胸查房-文檔資料

1、2021/4/6,1,新生兒乳糜胸,張 華,2021/4/6,2,乳糜胸的疾病介紹 乳糜胸的病理生理 乳糜胸的發(fā)病原因 乳糜胸的臨床表現(xiàn) 乳糜胸的臨床診斷 乳糜胸的臨床治療 病史匯報 乳糜胸的術(shù)前護理診斷 術(shù)后護理診斷,2021/4/6,3,新生兒乳糜胸發(fā)病率為出生嬰兒中的1/10000,是新生兒期胸腔積液最常見的原因。對它的認識已將近一個世紀,病死率曾高達20%50%，主要由于病情遷延引起的嚴重呼吸、營養(yǎng)和免疫障礙。 定義 淋巴系統(tǒng)先天性發(fā)育結(jié)構(gòu)異常，多于出生后發(fā)現(xiàn)有單發(fā)或多發(fā)乳糜瘺。胸導(dǎo)管缺如或胚胎期胸導(dǎo)管的連接部分未能很好完成，致胸導(dǎo)管狹窄梗阻，淋巴管廣泛擴張和破裂，乳糜液從淋巴管溢出而

2、致乳糜胸。,2021/4/6,4,一、胸導(dǎo)管解剖,胸導(dǎo)管人體最大的淋巴管，全長約30-40cm，胸導(dǎo)管通過6條淋巴干和某些散在的淋巴管收集兩下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和頭頸左半部的淋巴。 占全身淋巴的3/4 。起源于腹腔內(nèi)第2腰椎前方的乳糜池，由左、右腰干和腸干匯成 ，向上經(jīng)主動脈裂孔入縱隔。再沿椎體右前方及食管后方上行，在椎體及食管左側(cè)上行至頸部，經(jīng)頸動脈鞘后方跨過鎖骨下動脈返行并注左靜脈角。,2021/4/6,5,一、胸導(dǎo)管解剖,2021/4/6,6,乳糜液的成分與性狀,乳糜液主要來源于腸道，腸道淋巴液中所含的脂肪使乳糜有其典型的性狀，即呈“牛乳”狀。禁食的情況下胸導(dǎo)

3、管內(nèi)的淋巴液是清亮的，在進食脂肪性食物后胸導(dǎo)管內(nèi)的淋巴液變成乳白色。 正常乳糜液中的成份為： 脂肪 蛋白：包括白蛋白、球蛋白、纖維蛋白原。 糖 電解質(zhì)：與血漿相似 。 淋巴細胞 抗凝血酶球蛋白25血漿濃度 。 凝血酶原25血漿濃度 。 纖維蛋白原： 25血漿成份。,2021/4/6,7,2021/4/6,8,二、乳糜胸病理生理,（1）胸導(dǎo)管瘺時，乳糜流量可達每分鐘2ml以上，每天乳糜液的丟失在2000-3000ml左右。 乳糜胸一經(jīng)發(fā)生，將引起一系列的重要病理生理改變。大量乳糜液在胸腔內(nèi)潴留不但導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能發(fā)生嚴重紊亂，還會引起代謝、營養(yǎng)和免疫系統(tǒng)功能的嚴重障礙。蓄積在胸腔內(nèi)的乳糜液壓迫肺

4、使肺活量減少并引起縱隔擺動，病人出現(xiàn)呼吸短促甚至明顯的呼吸窘迫癥狀。乳糜胸所引起的臨床癥狀是逐漸加重的。如果乳糜液在胸腔內(nèi)快速潴留，病人可能會出現(xiàn)休克癥狀。,2021/4/6,9,二 乳糜胸病理生理,（2）臨床研究表明，乳糜液中含有卵磷脂和脂肪酸，這兩種成分具有抑菌作用，因此乳糜胸不易并發(fā)感染。乳糜液對組織無刺激性，不容易在肺表面形成纖維素包膜而使其舒張功能受到限制。,2021/4/6,10,二、乳糜胸病理生理,（3）乳糜液中含有大量蛋白質(zhì)、脂溶性維生素、脂肪、膽固醇、糖、酶、電解質(zhì)、各種淋巴細胞和抗體等。其成分與血漿相似，90是水，約8為固體，75的脂肪經(jīng)胸導(dǎo)管注入血液循環(huán)。如果乳糜胸得不到

5、及時的治療，由于大量水分、營養(yǎng)物質(zhì)、電解質(zhì)、各種淋巴細胞和抗體的丟失，使病人在短期內(nèi)因免疫功能降低，全身消耗及衰竭而死亡。,2021/4/6,11,三、乳糜胸的發(fā)病原因,(1) 創(chuàng)傷性：胸部外傷、胸內(nèi)手術(shù)如食管、主動脈、縱隔或心臟手術(shù)可能引起胸導(dǎo)管或其分支的損傷形成乳糜胸。有時脊柱過度伸展也可導(dǎo)致胸導(dǎo)管破損。 (2) 腫瘤性：胸腔內(nèi)腫瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌壓迫胸導(dǎo)管發(fā)生梗阻，梗阻胸導(dǎo)管的近端因過度擴張，壓力升高，使胸導(dǎo)管或其側(cè)支系統(tǒng)破裂。 (3)先天性：產(chǎn)傷或胸導(dǎo)管閉鎖多見于新生兒。 (4)其他原因:如感染、絲蟲病引起的胸導(dǎo)管阻塞目前較少見。,2021/4/6,12,四、乳糜胸臨床表現(xiàn),1

6、.胸腔積液：胸悶、氣促，尤以活動量大或進食較多脂肪性食物時明顯。查體可見患側(cè)呼吸運動減弱，叩診濁音，呼吸音減弱或消失。 2.營養(yǎng)物質(zhì)丟失：因脂肪、蛋白電解質(zhì)丟失過多而營養(yǎng)不良或因T淋巴細胞丟失過多而出現(xiàn)免疫功能缺陷 。,2021/4/6,13,五、臨床診斷,1大量胸腔積液 可以根據(jù)臨床癥狀、X線檢查、胸腔穿刺和胸腔引流液來確定。 2乳糜液，乳白色、無味、不易凝固，放置后分為3層，上層為黃色奶油狀的脂肪層，加入乙醚可以澄清，或蘇丹染色找到脂肪滴，細胞計數(shù)以淋巴細胞為主，即可確立乳糜胸的診斷。,2021/4/6,14,六、乳糜胸的治療,乳糜胸目前尚無理想的治療手段，常用的方法為保守治療，外科手術(shù)治

7、療以及放射治療。 治療原則： 1、治療原發(fā)疾病 2、低脂飲食 3、靜脈補充脂肪乳、白蛋白及糖等營養(yǎng)物質(zhì) 4、胸腔穿刺引流或閉式引流 5、內(nèi)科治療無效者手術(shù)治療,2021/4/6,15,1、乳糜胸的治療- 保守治療,保守治療：(目前認為最長期限為14天) 禁食 運用生長抑素，抑制乳糜產(chǎn)生。 胸腔內(nèi)注射胸膜粘連劑，促進胸膜粘連，以封 閉胸導(dǎo)管瘺口。（四環(huán)素(20mg/kg)、四環(huán)素粉針0.51.0g，溶于100ml生理鹽水中胸膜腔內(nèi)注入）， 靜脈高營養(yǎng)。 胸膜腔引流：反復(fù)胸腔穿刺或安裝胸腔閉式引 流管，保證肺完全膨脹。,2021/4/6,16,2、乳糜胸的治療- 外科治療,1.手術(shù)適應(yīng)癥： 保守治

8、療兩周以上效果不明顯者。,2021/4/6,17,2、乳糜胸的治療- 外科治療,2.手術(shù)方法：治療乳糜胸主要外科方法是直接結(jié)扎胸導(dǎo)管。 (1)經(jīng)右胸結(jié)扎胸導(dǎo)管 右后外側(cè)切口經(jīng)5或6肋間進胸，吸凈胸內(nèi)積液，將肺推向前方，暴露后縱隔，在奇靜脈于主動脈之間尋找白色半透明4-5mm粗的胸導(dǎo)管，在破損兩端用粗線雙重結(jié)扎。 (2)經(jīng)左胸結(jié)扎胸導(dǎo)管 則在主動脈上方切開縱隔胸膜，在鎖骨下動脈后方找出胸導(dǎo)管，雙重結(jié)扎，如破損在主動脈弓下，則按右進胸方法，在奇靜脈和主動脈之間尋找胸導(dǎo)管，并予結(jié)扎。 預(yù)后：手術(shù)結(jié)果 除惡性腫瘤侵犯和壓迫引起者外，一般手術(shù)妥善結(jié)扎后病人愈后良好。 (3)胸膜腹腔分流術(shù)。,2021/4

9、/6,18,乳糜胸治療流程圖,胸穿,證實診斷,保守治療,1.禁食 2.閉式引流 3.全胃腸外營養(yǎng),手術(shù)（引流量250ml/d),保守（引流量250ml/d),放療（惡性乳糜胸）,觀察2周,2021/4/6,19,2021/4/6,20,病史回顧,27床 吳浩 男 1月12天 住院號 311511 患兒“因呼吸困難2天余”于2013.6.5入院 查體：神清，精神差，呼吸急促，前胸壁外觀滿意，雙肺呼吸音粗，右肺呼吸音低 輔助檢查：外院胸片示左側(cè)胸腔積液，左肺膨脹不全，胸部CT 示左下肺炎，左側(cè)大量胸腔積液 遵醫(yī)囑予一級護理病重，吸氧，心電監(jiān)護，禁食水，抗炎補液等對癥治療。,2021/4/6,21,

10、入院當(dāng)天19時在局麻下行胸腔閉式引流術(shù) 乳糜蛋白定性：陽性 6月6日停吸氧 6月8日停心電監(jiān)護 6月12日予紅霉素胸腔內(nèi)注入 患兒采用胸腔閉式引流聯(lián)合紅霉素胸腔沖洗 、禁食，以減少乳糜液產(chǎn)生，全胃腸外營養(yǎng)維持熱量 、水電酸堿平衡 ，并配合其他對癥和支持治療及精心的護理,2021/4/6,22,術(shù)前護理診斷,P1:有上呼吸道感染的危險 與疾病本身抵抗力低有關(guān) I1 指導(dǎo)家長注意患兒保暖，預(yù)防感冒。 2 保持病室空氣清新，定時通風(fēng) 3 病房內(nèi)定期消毒，避免上呼吸道感染 O1:患兒未發(fā)生上呼吸道感染,2021/4/6,23,P2氣體交換受損 與大量胸液壓迫使肺不能充分擴張，氣體交換面積減少有關(guān) I2

11、 1.給氧以保持呼吸道通暢，呼吸困難改善 、引流液減少 、發(fā)紺消失后停止吸氧。 2.臥床休息以減輕呼吸困難，行患側(cè)臥位或半臥位 3.盡快行胸腔閉式引流術(shù) O2:患兒呼吸功能得到改善。,2021/4/6,24,P3恐懼：與環(huán)境改變，治療性疼痛有關(guān) I3:1護士應(yīng)盡量多陪伴患兒，增加熟悉度，以減輕由于陌生引起的恐懼心理。 2護士說話速度放慢，輕柔，將侵入性操作集中進行 3盡量避免疼痛性刺激 O3:患兒恐懼心理減輕,2021/4/6,25,P4知識缺乏：與患兒家長缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān) I4: 1創(chuàng)造一個相互尊重，信任，合作的氛圍， 允許家長提問 2耐心向家長講解本病的相關(guān)知識和手術(shù)治療的效果及術(shù)后的

12、注意事項 3介紹術(shù)后的傷口部位，置管情況 O4:患兒家長能復(fù)述術(shù)前的注意事項，對手術(shù)表示理解,2021/4/6,26,術(shù)后護理診斷,P1有傷口感染的危險：與術(shù)后抵抗力下降，營養(yǎng)不夠有關(guān) I1: 1兩天一次傷口換藥，觀察有無紅腫，滲液，保持傷口敷料干潔 2增加營養(yǎng) 3根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素 4監(jiān)測體溫 O1:患兒傷口干燥，未發(fā)生感染，血象正常,2021/4/6,27,P2有體液不足的危險：與血容量不足，血液丟失，術(shù)后營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)。 I2:1監(jiān)護生命體征 2根據(jù)醫(yī)囑進行補液，維持血壓平穩(wěn)，應(yīng)用微量泵控制輸液速度，加強巡視。 3保持引流管通暢，觀察引流液的量，顏色，性狀。胸水消失后開始試喂脫脂牛奶，復(fù)查胸部 B超無胸水生成后 ,逐漸增加奶量并漸停用靜脈營養(yǎng) ，提供營養(yǎng)支持 O2:患兒維持充足的循環(huán)血量，能滿足機體代謝需要。,2021/4/6,28,P3有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，制動有關(guān) I3: 1按時翻身，按摩受壓部位 2維持患兒舒適體位，病情允許情況下抬高床頭 3常規(guī)予以皮膚護理 ，溫水擦浴 。同時做好口腔護理 、臍部護理 、臀部護理 。 4保持床單元清潔，平整 5搬運或移動患兒時避免拖拉 6加強營養(yǎng) O3:患兒皮膚完整,2021/4/6,29,