系統(tǒng)性血管炎學(xué)習(xí)班

1、精選ppt,1,血管炎診斷和治療方法的新進(jìn)展,精選ppt,2,腎,肺,五官,血管,皮膚,血管炎,神經(jīng),疑難雜癥,癥狀復(fù)雜多樣 缺乏特異性檢查,精選ppt,3,病例介紹,患者，沈XX，女56歲，主因“反復(fù)咳嗽、憋氣20個(gè)月余，雙足疼痛2個(gè)月，雙足變黑10天”入院。,精選ppt,4,現(xiàn)病史,患者20個(gè)月前出現(xiàn)咳嗽，喘息，診斷為“支氣管哮喘”，18個(gè)月出現(xiàn)“兩肺彌漫性病變”，予呼吸機(jī)輔助通氣。好轉(zhuǎn)后口服強(qiáng)的松45mg，不規(guī)律減量。癥狀仍反復(fù)發(fā)作。 6個(gè)月前，出現(xiàn)胸部及雙足部紅色皮疹，伴有疼痛，數(shù)天后可自行消退，留有色素沉著。上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)3-4次。,精選ppt,5,2個(gè)月前，出現(xiàn)雙足麻木，疼痛，肢

2、端發(fā)黑，并逐漸發(fā)展至雙足背及足掌6cm左右，近日出現(xiàn)左手小指及無名指麻木感覺。,精選ppt,6,定義和分類,系統(tǒng)性血管炎是一組以血管壞死和炎癥為病理特征的疾病，可累及全身各種血管，臨床表現(xiàn)多樣 分類 按受累血管大小分為大、中、小血管炎 按血管受損范圍分為局限性和系統(tǒng)性。 按有否繼發(fā)因素分為原發(fā)性和繼發(fā)性,精選ppt,7,原發(fā)性血管炎分類（1994，Chapel Hill） 大血管血管炎 大動(dòng)脈炎 巨細(xì)胞（顳）動(dòng)脈炎 中等血管血管炎 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 川崎病 小血管血管炎 韋格納肉芽腫 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎 顯微鏡下多血管炎 過敏性紫癜 原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎 皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎,白塞?。?/p>

3、,精選ppt,8,大中動(dòng)脈,小動(dòng)脈,微動(dòng)脈,毛細(xì)血管,小靜脈,靜脈,皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎,過敏性紫癜和原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎,主動(dòng)脈,顯微鏡下多血管炎,大動(dòng)脈炎和巨細(xì)胞性血管炎,結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎和川崎病,韋格納氏肉芽腫和變應(yīng)性肉芽腫性血管炎,精選ppt,9,繼發(fā)性血管炎 感染相關(guān)性血管炎 繼發(fā)于結(jié)締組織病血管炎 藥物性血管炎 惡性腫瘤相關(guān)性血管炎 繼發(fā)于混合性原發(fā)性冷球蛋白血癥 低補(bǔ)體蕁麻疹性血管炎 器官移植后血管炎 假性血管炎綜合征,概述,精選ppt,10,EULAR 關(guān)于兒童血管炎的分類標(biāo)準(zhǔn) (2006),精選ppt,11,大動(dòng)脈炎（Takayasu Arteritis),概述 大動(dòng)脈

4、炎是指主動(dòng)脈及其主要分支的慢性進(jìn)行性非特異炎性疾病。 多發(fā)于年輕女性 30歲 占90% 發(fā)病率1.2/10萬（日本） 病因不清：感染后免疫損傷 ？,精選ppt,12,臨床分型 根據(jù)病變部位分為四種類型： 頭臂動(dòng)脈型（主動(dòng)脈弓綜合征） 胸腹主動(dòng)脈型 廣泛型 肺動(dòng)脈型,精選ppt,13,精選ppt,14,全身癥狀：發(fā)熱、惡心、出汗、肌痛、關(guān)節(jié)炎、易疲勞、全身不適、食欲不振、體重下降、結(jié)節(jié)紅斑等 局部癥狀和體征：,臨床表現(xiàn),癥狀：頭臂動(dòng)脈型 頭痛、頭暈、暈厥、卒中、視力減退、 上肢無力、疲勞 胸腹主動(dòng)脈型 下肢間歇跛行、高血壓 廣泛型 具有上述兩型特征 肺動(dòng)脈型 心悸、氣短、心衰 體征：無脈征，高血

5、壓，頸部、鎖骨上下區(qū)、上腹部、腎區(qū)出 現(xiàn)血管雜音,精選ppt,15,實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR、CRP 抗主動(dòng)脈內(nèi)皮抗體（AAECA)影像學(xué)檢查：血管超聲、CT、動(dòng)脈造影等 延遲的釓增強(qiáng)MRI 18F-FDG PET,輔助檢查,提示病情是否活動(dòng),精選ppt,16,1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)病年齡40 肢體間歇性運(yùn)動(dòng)障礙 一側(cè)或雙側(cè)肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱 雙上肢收縮壓差10mmHg 一側(cè)或雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈區(qū)聞及血管雜音 動(dòng)脈造影異常：大動(dòng)脈狹窄或閉塞，除外動(dòng)脈硬化、纖維肌性發(fā)育不良等原因 符合3條可以診斷,診斷,精選ppt,17,治療,-Arthritis Rheum, 2007 -Ann R

6、heum Dis, 2008,藥物： 激素：0.5-1mg/kg/d 免疫抑制劑：CTX 、AZA、 MTX， 新型：MMF、LEF Infliximab：難治性病例，22/25有效 拮抗雌激素 ？ 抗血小板 降壓 血管介入治療：血管狹窄 炎癥控制并穩(wěn)定6個(gè)月 遠(yuǎn)期再狹窄率高 - 藥物支架？ 外科手術(shù)：嚴(yán)重狹窄、血管瘤、心腦血管缺血 血管旁路手術(shù),精選ppt,18,預(yù)后相關(guān)因素,視網(wǎng)膜動(dòng)脈受累、高血壓程度、主動(dòng)脈瘤 病情進(jìn)展快 年齡大 病程長(zhǎng) 15 年生存率66.3% vs 96.4%,-Circulation:1994,精選ppt,19,結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 (Polyarteritis Nodo

7、sa，PAN),概述 本病以中等大小肌性動(dòng)脈呈節(jié)段性炎癥和壞死為 特征的非肉芽腫性血管炎 以4050歲者居多, 男女之比為3:1 病因不明，可能與病毒感染（HBV）、藥物等有 關(guān),精選ppt,20,臨床表現(xiàn),全身癥狀：發(fā)熱乏力體重下降 腎臟：高血壓、腎功能異常（腎小動(dòng)脈瘤及梗塞） 骨骼肌肉：關(guān)節(jié)痛、肌肉痛（腓腸肌痛） 神經(jīng)：周圍神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)受累 消化道：腸梗阻、出血、穿孔 皮膚：痛性紅斑結(jié)節(jié)、網(wǎng)狀青斑、潰瘍 心臟：心絞痛、心衰 生殖系統(tǒng)：睪丸/附睪疼痛,精選ppt,21,精選ppt,22,實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞升高、血小板增多、貧血 蛋白尿、鏡下血尿 血沉、CRP升高 低蛋白血癥與血清免疫球蛋

8、白升高 ANCA 20% 陽(yáng)性 HBsAg 30% 陽(yáng)性 影像學(xué)檢查 B超、CT、MRI 動(dòng)脈造影：中小動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤和/節(jié)段性狹窄 病理檢查,輔助檢查,精選ppt,23,精選ppt,24,精選ppt,25,病理,PAN,內(nèi)膜增生，血管壁纖維素樣壞死，血管中層大量淋巴、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，管腔內(nèi)血栓形成,精選ppt,26,1990年ACR的診斷標(biāo)準(zhǔn)：體重下降4kg；網(wǎng)狀青斑（四肢和驅(qū)干）；睪丸痛和/或壓痛；肌痛、乏力或下肢壓痛；多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)炎；舒張壓90mmHg；血尿素氮40mg/dl或肌酐1.5mg/dl；血清HBV標(biāo)記陽(yáng)性；動(dòng)脈造影見動(dòng)脈瘤或血管閉塞中小動(dòng)脈壁活檢見有包括中性粒細(xì)胞的炎

9、性細(xì)胞浸潤(rùn)。(皮膚、腓腸肌腎臟）上述10條中至少有3條陽(yáng)性者可考慮為PAN,精選ppt,27,治療,一般患者： 激素+免疫抑制劑（CTX) 重癥患者： 免疫球蛋白、血漿置換 生物制劑 HBV感染者： 加用抗病毒藥物,精選ppt,28,概述 為一組自身免疫性疾病，主要累及小血管，病理以血管壁壞死性炎癥為特征，少免疫復(fù)合物沉積 與ANCA相關(guān)，機(jī)制不清 主要包括 韋格納肉芽腫 ( Wegenersgranulomatosis, WG ) 顯微鏡下型多血管炎 ( Microscopic polyangiitis, MPA ) 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎 ( Churg-strauss syndrome,

10、CSS ),ANCA相關(guān)性小血管炎（AASV),精選ppt,29,ANCA:抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體,抗中性粒細(xì)胞漿成份的抗體 診斷AASV的重要工具，監(jiān)測(cè)病情活動(dòng)，預(yù)測(cè)復(fù)發(fā) 靶抗原共十余種，主要為髓過氧化物酶(MPO) 和蛋白酶（PR3）。,精選ppt,30,ANCA 間接免疫熒光,pANCA-MPO,cANCAPR3,精選ppt,31,AASV臨床表現(xiàn)（數(shù)據(jù)來源于1643份病人資料）,Joint bone spine 2007;74:427-435,精選ppt,32,鑒別診斷,精選ppt,33,A. 肺結(jié)節(jié)伴空洞 B. 肉芽腫和壞死病變 C. 肉芽腫性血管炎 D. 腎臟節(jié)段性壞死和新月體形成,

11、精選ppt,34,治療,誘導(dǎo)緩解 (3-6月),潑尼松： 1-1.5mg/kg/d CTX： 口服2mg/kg/d 靜脈0.8-1g/M,鞏固治療 (3月),潑尼松：12.5mg CTX： 口服1.5mg/kg/d,維持治療,潑尼松：7.5mg AZA 2mg/kg/d,精選ppt,35,AASV治療進(jìn)展,精選ppt,36,AASV治療進(jìn)展,靜脈免疫球蛋白 有效，可用于感染、腫瘤、妊娠 細(xì)胞因子拮抗劑 TNF-a: ENT 對(duì)WG無效，INF有效 IL-5: mepolizumab 對(duì)CSS可能有效 細(xì)胞清除 B細(xì)胞清除：Rituximab T細(xì)胞清除：抗胸腺球蛋白 單核和淋巴細(xì)胞清除：抗CD

12、52單抗 Alemtuzumab 其他免疫抑制劑 脫氧精胍菌素,精選ppt,37,BSR/BHPR關(guān)于AASV的治療指南-2007,Wireless Network,精選ppt,38,維持治療或CTX不耐受：MTX、AZA、MMF、LEF 維持治療時(shí)間：至少24個(gè)月 難治性病例：Infliximab、IVIG、抗胸腺細(xì)胞球蛋 白、抗CD52單抗、脫氧精胍菌素和美羅華? 疾病監(jiān)測(cè)：僅有ANCA升高的患者不應(yīng)加強(qiáng)治療。 而ANCA持續(xù)陽(yáng)性的患者，如停藥，可能引起復(fù)發(fā)。,精選ppt,39,EULAR關(guān)于原發(fā)性中小血管炎診治推薦意見,Ann Rheum Dis. 2009, 68(3):310-7,精

13、選ppt,40,白塞病 ( Behcets Disease，BD ),概述 為系統(tǒng)性血管炎, 口-眼-生殖器三聯(lián)征 好發(fā)于地中海地區(qū)、中遠(yuǎn)東。 發(fā)病率： 土耳其80-420/10萬 亞洲13.5-20/10萬 歐洲0.12-0.62/10萬 好發(fā)于青壯年男性，病情重于女性 病因不清，可能與病毒感染以及 HLA 相關(guān)的 免疫遺傳因素等有關(guān) HLA-B51與日本和地中海地區(qū)的發(fā)病有一定關(guān)系,精選ppt,41,臨床特征,口腔潰瘍：多發(fā)性、3-5個(gè)，反復(fù)發(fā)作、自限性 生殖器潰瘍：數(shù)目少，發(fā)作次數(shù)少 皮膚損害：結(jié)節(jié)紅斑、痤瘡樣、血栓性淺靜脈炎 針刺反應(yīng)：皮內(nèi)針刺后24-48小時(shí)形成丘疹或膿皰 眼：葡萄膜

14、炎（虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎）,精選ppt,42,血管病變：靜脈血栓（下肢、腔靜脈-布-加綜合征）、動(dòng)脈瘤（主動(dòng)脈） 消化道：潰瘍、穿孔 神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜炎、腦干損害、顱壓增高、脊髓 損害、周圍神經(jīng)病變 關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性,臨床特征,精選ppt,43,口腔潰瘍 外陰潰瘍,精選ppt,44,結(jié)節(jié)性紅斑,針刺反應(yīng),膿皰疹,精選ppt,45,臨床表現(xiàn)：眼病,視網(wǎng)膜炎，中央靜脈阻塞,精選ppt,46,臨床表現(xiàn)：血管,精選ppt,47,1989年國(guó)際白塞病研究小組分類標(biāo)準(zhǔn) 1.反復(fù)口腔潰瘍：每年3次以上 2.反復(fù)外陰潰瘍： 3.眼病變：前后葡萄膜炎 4.皮膚病變：結(jié)節(jié)性紅斑、假性毛囊炎或丘疹性膿皰 5.針刺試

15、驗(yàn)陽(yáng)性 有反復(fù)口腔潰瘍并有其他4項(xiàng)中2項(xiàng)以上者，可診斷為本病，但需 除外其他疾病。 敏感性82.4%，特異性86.7%,精選ppt,48,德黑蘭大學(xué)研究 -2556例BD,1163對(duì)照,癥狀 評(píng)分 生殖器潰瘍（82.1%） 2 眼病變（60.4%） 2 反復(fù)口腔潰瘍（78.2%） 1 皮膚病變（76.4%） 1 針刺試驗(yàn)陽(yáng)性（62.7%） 1 3分以上診斷為BD 敏感性96.1%，特異性88.7%,ACR, 2007,精選ppt,49,治療,腎上腺皮質(zhì)激素： 輕型黏膜和皮膚病變：外用激素 眼病和內(nèi)臟受累：0.5-1mg/kg/d， 嚴(yán)重內(nèi)臟受累：沖擊 免疫抑制劑：重要臟器受累 CTX、AZA、

16、MTX、Cys A 其他藥物： 秋水仙堿、沙利度胺：皮膚黏膜關(guān)節(jié)病變 柳氮磺吡啶：關(guān)節(jié),精選ppt,50,治療進(jìn)展 IFN-a 機(jī)制：抑制T細(xì)胞功能 療效： 葡萄膜炎改善率94%，關(guān)節(jié)癥狀改善率95%，皮膚粘膜 病變改善率86% -338例患者 神經(jīng)型: 有效,Br J Ophthalmol, 2003,精選ppt,51,TNF-a 拮抗劑,依那西普 Etanercept 40例患者 為期一月 RCT研究 可迅速改善皮膚粘膜癥狀，但對(duì)胃腸癥 狀和神經(jīng)癥狀效果不佳 英夫利昔單抗 Infliximab 可改善眼炎、皮膚粘膜、關(guān)節(jié)和胃腸癥狀， 對(duì)神經(jīng)癥狀有效,J Rheumatol, 2005,精選ppt,52,難治性眼?。?激素+AZA Cys A或生物制劑 大血管病變： 急性深靜脈血栓 激素+免疫抑制劑 動(dòng)脈瘤 激素+免疫抑制劑 破裂風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù) 介入 不推薦抗凝、抗血小板聚集治療 神經(jīng)病變：激素+免疫抑