內科學(第七版)內分泌系統(tǒng)疾病第十章甲狀腺功能減退癥

1、第十章 甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥(hypothyroidism，簡稱甲減)是由各種原因導致的低甲狀腺激素血癥或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征，其病理特征是黏多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為黏液性水腫。國外報告的臨床甲減患病率為o81o，發(fā)病率為351000；我國學者報告的臨床甲減患病率是1o，發(fā)病率為291000?！痉诸悺?一)根據(jù)病變發(fā)生的部位分類1原發(fā)性甲減(primary hypothyroidism) 由于甲狀腺腺體本身病變引起的甲減，占全部甲減的95以上，且90以上原發(fā)性甲減是由自身免疫、甲狀腺手術和甲亢131i治療所致。2中樞性甲減(tentral hypothyro

2、idism) 由下丘腦和垂體病變引起的促甲狀腺激素釋放激素(trh)或者促甲狀腺激素(tsh)產生和分泌減少所致的甲減，垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤及產后大出血是其較常見的原因；其中由于下丘腦病變引起的甲減稱為三發(fā)性甲減(tertiary hypothyroidism)。3甲狀腺激素抵抗綜合征 由于甲狀腺激素在外周組織實現(xiàn)生物效應障礙引起的綜合征。(二)根據(jù)病變的原因分類藥物性甲減、手術后甲減、131i治療后甲減、特發(fā)性甲減、垂體或下丘腦腫瘤手術后甲減等。(三)根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類臨床甲減(overt hypothyroidism)和亞臨床甲減(subclinical hypoth

3、yroidism)?！静∫颉砍扇思诇p的主要病因是：自身免疫損傷：最常見的原因是自身免疫性甲狀腺炎，包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎、產后甲狀腺炎等(見本篇第十一章)。甲狀腺破壞：包括手術、131i治療。甲狀腺次全切除、131i治療graves病，10年的甲減累積發(fā)生率分別為40、4070。碘過量：碘過量可引起具有潛在性甲狀腺疾病者發(fā)生甲減，也可誘發(fā)和加重自身免疫性甲狀腺炎。含碘藥物胺碘酮(amiodarone)誘發(fā)甲減的發(fā)生率是522?？辜谞钕偎幬铮喝玟圎}、硫脲類、咪唑類等?！九R床表現(xiàn)】(一)一般表現(xiàn)易疲勞、怕冷、體重增加、記憶力減退、反應遲鈍、嗜睡、精神抑郁、便秘、月經(jīng)不調、肌肉痙攣等。體檢

4、可見表情淡漠，面色蒼白，皮膚干燥發(fā)涼、粗糙脫屑，顏面、眼瞼和手皮膚水腫，聲音嘶啞，毛發(fā)稀疏、眉毛外13脫落。由于高胡蘿卜素血癥，手腳皮膚呈姜黃色。(二)肌肉與關節(jié)肌肉乏力，暫時性肌強直、痙攣、疼痛，嚼肌、胸鎖乳突肌、股四頭肌和手部肌肉可有進行性肌萎縮。腱反射的弛緩期特征性延長，超過350ms(正常為240320ms)，跟腱反射的半弛緩時間明顯延長。(三)心血管系統(tǒng)心肌黏液性水腫導致心肌收縮力損傷、心動過緩、心排血量下降。ecg顯示低電壓。由于心肌間質水腫、非特異性心肌纖維腫脹、左。心室擴張和心包積液導致心臟增大，有學者稱之為甲減性心臟病。冠心病在本病中高發(fā)。10患者伴發(fā)高血壓。(四)血液系統(tǒng)由

5、于下述四種原因發(fā)生貧血：甲狀腺激素缺乏引起血紅蛋白合成障礙；腸道吸收鐵障礙引起鐵缺乏；腸道吸收葉酸障礙引起葉酸缺乏；惡性貧血是與自身免疫性甲狀腺炎伴發(fā)的器官特異性自身免疫病。(五)消化系統(tǒng)厭食、腹脹、便秘，嚴重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻或黏液水腫性巨結腸。(六)內分泌系統(tǒng)女陛常有月經(jīng)過多或閉經(jīng)。長期嚴重的病例可導致垂體增生、蝶鞍增大。部分患者血清催乳素(prl)水平增高，發(fā)生溢乳。原發(fā)性甲減伴特發(fā)性。腎上腺皮質功能減退和1型糖尿病者屬自身免疫性多內分泌腺體綜合征的一種，稱為schmidt綜合征。(七)黏液性水腫昏迷見于病情嚴重的患者，多在冬季寒冷時發(fā)病。誘因為嚴重的全身性疾病、甲狀腺激素替代治療中斷、

6、寒冷、手術、麻醉和使用鎮(zhèn)靜藥等。臨床表現(xiàn)為嗜睡、低體溫(35)、呼吸徐緩、心動過緩、血壓下降、四肢肌肉松弛、反射減弱或消失，甚至昏迷、休克、腎功能不全危及生命?！緦嶒炇覚z查】(一)血紅蛋白多為輕、中度正細胞正色素性貧血。(二)生化檢查血清甘油三酯、總膽固醇、ldl-c增高，hdl-c降低，同型半胱氨酸(homocysteine，hcy)增高，血清ck、ldh增高。(三)血清甲狀腺激素和tsh血清tsh增高、tt4、ft4降低是診斷本病的必備指標。在嚴重病例血清tt3和ft3減低。亞臨床甲減僅有血清tsh增高，但是血清t4或t3正常。(四)131i攝取率減低。為避免131i對甲狀腺進一步損傷，一

7、般不做此項檢查。(五)甲狀腺自身抗體血清tpoab和tgab陽性提示甲減是由于自身免疫性甲狀腺炎所致(見本篇第十一章)。(六)x線檢查可見心臟向兩側增大，可伴心包積液和胸腔積液。部分患者有蝶鞍增大。(七)trh刺激試驗主要用于原發(fā)性甲減與中樞性甲減的鑒別。靜脈注射trh后，血清tsh不增高者提示為垂體性甲減；延遲增高者為下丘腦性甲減；血清tsh在增高的基值上進一步增高，提示原發(fā)性甲減?！驹\斷與鑒別診斷】(一)診斷1甲減的癥狀和體征。2實驗室檢查血清tsh增高，ft4減低，原發(fā)性甲減即可以成立。進一步尋找甲減的病因。如果tpoab陽性，可考慮甲減的病因為自身免疫甲狀腺炎。3實驗室檢查血清tsh減

8、低或者正常，tt4、ft4減低，考慮中樞性甲減。做trh刺激試驗證實。進一步尋找垂體和下丘腦的病變。(二)鑒別診斷1貧血應與其他原因的貧血鑒別。2蝶鞍增大應與垂體瘤鑒別。原發(fā)性甲減時trh分泌增加可以導致高：prl血癥、溢乳及蝶鞍增大，酷似垂體催乳素瘤?？尚衜ri鑒別。3心包積液需與其他原因的心包積液鑒別。4水腫主要與特發(fā)性水腫鑒別。5低t3綜合征也稱為甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征(cuthyroid sick syndrome，ess)，指非甲狀腺疾病原因引起的伴有低t3的綜合征。嚴重的全身性疾病、創(chuàng)傷和心理疾病等都可導致甲狀腺激素水平的改變，它反映了機體內分泌系統(tǒng)對疾病的適應性反應。主要表現(xiàn)

9、在血清tt3、ft3水平減低，血清rt3增高，血清t4、tsh水平正常。疾病的嚴重程度一般與t3降低的程度相關，疾病危重時也可出現(xiàn)t4水平降低。ess的發(fā)生是由于：5脫碘酶的活性被抑制，在外周組織中t4向t3轉換減少；t4的內環(huán)脫碘酶被激活，t4轉換為rt3增加，故血清t3減低，血清rt3增高?！局委煛?一)左甲狀腺素(l-t4)治療治療的目標是將血清tsh和甲狀腺激素水平恢復到正常范圍內，需要終生服藥。治療的劑量取決于患者的病情、年齡、體重和個體差異。成年患者l，t4替代劑量50200gd，平均125gd。按照體重計算的劑量是1618g(kgd)；兒童需要較高的劑量，大約2og(kgd)；老

10、年患者則需要較低的劑量，大約10g(kgd)；妊娠時的替代劑量需要增加3050；甲狀腺癌術后的患者需要劑量大約22g(kgd)。t4的半衰期是7天，所以可以每天早晨服藥一次。甲狀腺片是動物甲狀腺的干制劑，因其甲狀腺激素含量不穩(wěn)定和t3含量過高已很少使用。服藥方法：起始的劑量和達到完全替代劑量的需要時間要根據(jù)年齡、體重和心臟狀態(tài)確定。小于50歲，既往無心臟病史患者可以盡快達到完全替代劑量，50歲以上患者服用l-t4前要常規(guī)檢查心臟狀態(tài)。一般從2550gd開始，每12周增加25g，直到達到治療目標?；既毖孕呐K病者起始劑量宜小，調整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病。補充甲狀腺激素，重新建立下丘腦一垂體一甲狀腺軸的平衡一般需要46周，所以治療初期，每46周測定激素指標。然后根據(jù)檢查結果調整l-t4劑量，直到達到治療的目標。治療達標后，需要每612個月復查一次激素指標。(二)亞臨床甲減的處理近年來受到關注。因為亞臨床甲減引起的血脂異?？梢源龠M動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。部分亞l臨床甲減發(fā)展為臨床甲減。目前認為在下述情況需要給予l-t4治療：高膽固醇血癥、血清tsh10mul。(三)黏液水腫性昏迷的治療補充甲狀腺激素。首選t3(1iothyronine)靜脈注射，每4小時10g，直至患者癥狀改善，清醒后改為口服；或lt4首次靜脈注射300g，以后每日50g，至患者清醒