二級醫(yī)院肝癌規(guī)范化診療指南

1、二級醫(yī)院原發(fā)性肝癌規(guī)范化診療指南（征求意見稿）1 范圍本指南規(guī)定了原發(fā)性肝癌（簡稱肝癌)的規(guī)范化診治流程、診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。本指南適用于具備相應資質(zhì)的地市級、縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構（二級）及其醫(yī)務人員對肝癌的診斷和治療。2 術語和定義下列術語和定義適用于本指南2.1 肝細胞肝癌 hepatocellular carcinoma3 縮略語下列縮略語適用于本指南：hcc（hepatocellular carcinoma)肝細胞肝癌 afp： (a-fetoprotein) 甲胎蛋白 hcc：（hepatic cell cancer）肝細胞肝癌 cea： (carcinoemb

2、ryonic antigen) 癌胚抗原 ca19-9：(carbohydrate atigen 19-9)糖抗原199 icg15: （indo cyanine green）吲哚氰綠15分鐘潴留率 hbv：（hepatitisb virus）乙肝病毒 hcv：（hepatitisc virus）丙肝病毒 tait：( transarterial interventional therapy)經(jīng)肝動脈介入治療3dcrt：（3-dimensional conformal radiation therapy）三維適形放療imrt：（intensity modulated radiation the

3、rapy）調(diào)強適形放療4 診治流程b超發(fā)現(xiàn)肝臟占位2cmafp400ng/ml afp未達診斷標準間隔3個月復查超聲腫物保持穩(wěn)定1824個月恢復每6個月監(jiān)測腫物增大根據(jù)大小繼續(xù)監(jiān)測2種動態(tài)顯像檢查均為腫瘤典型表現(xiàn)1種為腫瘤典型表現(xiàn)無典型腫瘤表現(xiàn)無典型腫瘤表現(xiàn)1種動態(tài)顯像檢查典型腫瘤表現(xiàn)活檢陽性陰性重復活檢或影像學隨診診斷原發(fā)性肝癌圖1 肝癌診斷流程隨訪肝移植肝移植候選者非肝移植候選者l 肝動脈栓塞化療l 射頻、微波、無水乙醇消融l 放療（適形或立體定向）l 支持治療l 肝儲備功能不足l 位置特殊全身狀況或合并癥根治切除姑息切除可切除未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移不可切除l 支持治療l 符合條件者全身系

4、統(tǒng)治療確診肝細胞肝癌 圖2肝癌治療流程5診斷依據(jù)5.1 高危因素有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黃曲霉毒素接觸史、飲水污染史者，是肝癌的高危人群。5.2 癥狀具備高危因素，合并肝痛、腹脹、納差、乏力、消瘦、黃疸、腹水者，應高度警惕肝癌可能。5.3 體征5.3.1 多數(shù)肝癌患者無明顯相關陽性體征。5.3.2 合并高危因素者，出現(xiàn)肝大伴或不伴結(jié)節(jié)、上腹腫塊、黃疸、腹水、脾大等，應警惕肝癌可能。5.3.3 肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁靜脈曲張等為肝硬化體征。5.3.4 臨床診斷為肝癌的病人近期出現(xiàn)咳嗽、喀血、骨痛、病理性骨折、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大等提示遠處轉(zhuǎn)移的可能。5.4 輔助檢查5.4.1 血液生化

5、檢查：對于原發(fā)性肝癌，可能出現(xiàn)血液堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高、白蛋白降低等肝臟功能改變以及淋巴細胞亞群等免疫指標的改變。5.4.2 腫瘤標志物檢查：afp（甲胎蛋白）是肝癌診斷中最好的腫瘤標記。afp400g /l一個月；或afp200g /l持續(xù)二個月，排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，高度警惕肝癌，應通過影像學檢查確診。5.4.3 影像學檢查：腹部超聲掃描：超聲掃描無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟，可用于對高危人群的篩查。術中超聲可以發(fā)現(xiàn)小病灶及判斷腫瘤與血管的關系。超聲導引下穿刺活檢可以直接獲取組織學診斷。 ct檢查：目前是肝癌診斷和鑒別診斷最重要的影像檢查方法。用來觀察肝癌形態(tài)及血供狀況、

6、肝癌的檢出、定性、分期以及肝癌治療后復查。而平掃價值有限，可用來觀察脂肪變、出血和碘油栓塞后沉積情況。增強掃描應視為常規(guī)，可行直接增強掃描，視情況需要加掃平掃。mri檢查：是肝癌影像診斷的有力補充，隨著磁共振技術的發(fā)展越來越重要。對脂肪肝、肝硬化背景下的肝癌檢出及定性、肝癌介入治療后腫瘤殘留及復發(fā)的判斷具有優(yōu)勢。mri平掃組織分辯率高，可對病變的內(nèi)部結(jié)構進行分析，增強掃描可了解腫瘤的血供情況，平掃與增強掃描結(jié)合更有助于肝癌的診斷。選擇性血管造影：曾經(jīng)對評估肝細胞肝癌有關鍵性作用，但隨著螺旋ct，特別是多排螺旋ct及mr動態(tài)增強掃描的臨床應用，選擇性血管造影對肝癌的診斷價值逐漸被替代，目前其主要

7、價值為經(jīng)動脈化療及栓塞治療。ect有助于肝癌骨轉(zhuǎn)移的診斷。5.5 病理學檢查腹腔鏡和經(jīng)皮細針穿刺活檢，不建議作為常規(guī)，在有適應證的情況下，可在有條件的醫(yī)院或上級醫(yī)院分別采用以協(xié)助診斷。6 肝癌的分類和分期6.1肝癌的tnm分期：表1美國癌癥聯(lián)合委員會（ajcc）對肝腫瘤（包括肝內(nèi)膽管）的tnm分期*原發(fā)腫瘤（t）tx：原發(fā)腫瘤無法評估t0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)t1：單發(fā)腫瘤無血管受侵t2：單發(fā)腫瘤有血管受侵或多發(fā)腫瘤最大者5cm或腫瘤侵及門靜脈或肝靜脈的主干t4：腫瘤直接侵犯除膽囊外的臨近器官或穿透臟層腹膜區(qū)域淋巴結(jié)（n）nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評估n0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移n1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移（m）

8、：mx：遠處轉(zhuǎn)移無法評估m(xù)0：無遠處轉(zhuǎn)移m1：有遠處轉(zhuǎn)移分期組合i期t1 n0 m0ii期t2 n0 m0iiia期t3 n0 m0iiibt4 n0 m0iiic任意t n1 m0iv期任意t 任意n m1組織學分級（g）gx：分化程度無法評估g1：高分化g2：中分化g3：低分化g4：未分化纖維化分級(f)ishak定義的纖維化評分具有對總生存期預后評估價值，故推薦應用。此評分系統(tǒng)共06級。f0：纖維化得分0-4分（沒有-中度纖維化）f1：纖維化得分5-6分（嚴重纖維化或肝硬化）6.2肝癌的巴塞羅那分期hcc分期腫瘤特點肝功能/臨床表現(xiàn)治療方式自然病程(生存)極早期單一病灶2cm無微血管受累

9、/擴散child-pugh apst 0治愈性切除術5年生存率幾乎100%早期單一病灶或3個結(jié)節(jié)，2對癥治療中位生存期3個月6.3肝和肝內(nèi)膽管腫瘤組織學分類(who 2000)上皮性腫瘤良性 肝細胞腺瘤8170/0 局灶性結(jié)節(jié)狀增生 肝內(nèi)膽管腺瘤8160/0 肝內(nèi)膽管囊腺瘤8161/0 膽道乳頭狀瘤病8264/0惡性 肝細胞性肝癌（肝細胞癌）8170/3 肝內(nèi)膽管細胞癌（周圍性膽管癌）8160/3膽管囊腺癌8161/3混合型肝細胞癌和膽管細胞癌8180/3肝母細胞瘤8970/3未分化癌8020/3非上皮性腫瘤良性 血管平滑肌脂肪瘤8860/0 淋巴管瘤和淋巴管瘤病9170/3 血管瘤9120/

10、0 嬰兒型血管內(nèi)皮瘤9130/0惡性 上皮樣血管內(nèi)皮瘤9133/1 血管肉瘤9120/3 胚胎性肉瘤(未分化肉瘤)8991/3 橫紋肌肉瘤8900/3 其他雜類腫瘤 孤立性纖維性腫瘤8815/0 畸胎瘤9080/1卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤）9071/3癌肉瘤8980/3kaposi肉瘤9140/3橫紋肌樣瘤8963/3其他造血和淋巴樣腫瘤繼發(fā)性腫瘤上皮異常改變 肝細胞不典型增生（肝細胞改變）大細胞型（大細胞改變）小細胞型（小細胞改變） 不典型增生結(jié)節(jié)(腺瘤樣增生)低級別高級別（非典型腺瘤樣增生） 膽管異常增生（膽管上皮和膽管周圍腺體）不典型增生（膽管上皮和膽管周圍腺體）上皮內(nèi)癌（原位癌）雜類病變 間

11、葉錯構瘤 結(jié)節(jié)性改變（結(jié)節(jié)性再生性增生） 炎性假瘤 7 診斷7.1 高危人群的監(jiān)測：3540歲以上的hbv、hcv感染者，中老年男性中hbv載量高者、hcv感染者、hbv和hcv重疊感染者、嗜酒者、合并糖尿病或肥胖者以及有直系親屬肝癌家族史者，均為肝癌的高危人群，應該嚴密監(jiān)測，每6個月行afp及肝臟超聲檢查一次。7.2肝癌診斷策略若出現(xiàn)afp400g/l持續(xù)1個月或200g/l持續(xù)2月，影像學檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位，且b超、ct或mri，至少有1項有典型的肝癌表現(xiàn)，可以診斷為肝癌。肝癌高危人群若影像學檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位，且b超、ct或mri至少2項有典型的肝癌表現(xiàn)，無論afp是否升高，均可以診斷為肝癌

12、。肝內(nèi)占位性病變，afp無升高且影像學檢查無肝癌特征性表現(xiàn)，若腫瘤直徑2cm或逐漸增大，可考慮在有條件的醫(yī)院或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行b超引導下穿刺活檢。7.3肝癌的臨床診斷標準：雖無肝癌其他證據(jù)afp400g/l持續(xù)1個月或200g/l持續(xù)2個月，并可排除妊娠和生殖腺胚胎癌、無肝病活動證據(jù)者.有肝癌臨床表現(xiàn)，能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌，并有兩種影像學檢查顯示占位性病變有肝癌特征或有兩種肝癌標志物（alp、-gt、dcp、afu及 ca19-9等）陽性及一種影像學檢查顯示占位性病變具有肝癌特征的者。 有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移病灶（包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細

13、胞）并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。8鑒別診斷8.1 afp陽性患者的鑒別診斷慢性肝病，如肝炎、肝硬化：應對患者血清afp水平進行動態(tài)觀察，肝病活動時afp多與alt同向活動，多為一過性升高或呈反復波動性，一般不超過400g/l，時間也較短暫；如afp與alt異向活動和（或）afp持續(xù)高濃度，則應警惕hcc可能。妊娠、生殖腺或胚胎型腫瘤等：鑒別主要通過病史、體檢以及腹盆腔b超、ct檢查。某些消化系統(tǒng)腫瘤：某些發(fā)生于胃、胰腺、腸道的腫瘤也會引起血清afp升高。鑒別診斷除詳細的病史、體檢和影像學檢查外，測定血清afp異質(zhì)體則有助于鑒別腫瘤的來源。如產(chǎn)afp胃癌中afp以扁豆凝集索非結(jié)合型為主。8.2 afp

14、陰性的hcc患者鑒別診斷繼發(fā)性肝癌：多見于消化道腫瘤轉(zhuǎn)移，多無肝病背景，病史可能有便血、飽脹不適、貧血、體重下降等消化道腫瘤癥狀，腫瘤標志物檢查afp陰性，而cea、ca199、ca242等消化道腫瘤標志物可能升高。影像學檢查也有一定特點：a）常為多發(fā)占位，而肝細胞肝癌多為單發(fā)；b）典型轉(zhuǎn)移瘤影像可見“牛眼征”，（腫物周邊有暈環(huán)，中央因乏血供而呈低回聲或低密度）；c）ct增強或肝動脈造影可見腫瘤血管較少，血供不如肝細胞肝癌；d）消化道內(nèi)鏡或造影可能發(fā)現(xiàn)胃腸道的原發(fā)病變。膽管細胞癌：多無肝病背景，cea、ca199等腫瘤標志物可能升高。影像學檢查最有意義的是ct增強掃描，腫物血供不如肝細胞肝癌豐

15、富，且纖維成分較多，呈“快進慢出”，周邊有時可見擴張的末梢膽管。肝肉瘤：常無肝病背景，影像學檢查顯示為血供豐富的均質(zhì)實性占位，不易與afp陰性的肝細胞肝癌相鑒別。肝良性腫瘤：a)肝腺瘤常無肝病背景，女性多，常有口服避孕藥史，與高分化的肝細胞肝癌不易鑒別，對鑒別較有意義的檢查是99mtc核素掃描，肝腺瘤能攝取核素，且延遲相呈強陽性顯像。b)肝血管瘤常無肝病背景，女性多，ct增強掃描見自占位周邊開始強充填，呈“快進慢出”，與肝細胞肝癌的“快進快出”區(qū)別，mri可見典型的“燈泡征”。c）肝膿瘍：常有痢疾或化膿性疾病病史而無肝病史，有或曾經(jīng)有感染表現(xiàn)，超聲在未液化或膿稠時常與肝癌混淆，在液化后則呈液平

16、面，應與肝癌中央壞死鑒別。肝動脈造影無腫瘤血管與染色。d）肝包蟲：常具有多年病史、牧區(qū)生活以及狗、羊接觸史，叩診有震顫即“包蟲囊震顫”是特征性表現(xiàn)，包蟲皮內(nèi)試驗（casoni試驗）為特異性試驗，陽性率達9095，b超檢查在囊性占位腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)漂浮子囊的強回聲，ct有時可見囊壁鈣化的頭結(jié)。由于誘發(fā)嚴重的過敏反應，不宜行穿刺活檢。9 治療原則與方案9.1 治療原則 肝癌的治療主要分為手術治療和非手術治療。根據(jù)病人的機體狀況，腫瘤的部位、侵犯范圍以及肝功能情況，有計劃地、合理地應用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。9.2手術治療9.2.1手術治療原則 肝癌的

17、手術治療包括肝切除和肝移植。其治療原則為徹底性：完整切除腫瘤、切緣無殘留腫瘤；安全性：最大限度保留正常肝組織，降低手術死亡率及手術并發(fā)癥。在術前應對肝功能儲備進行評價，通常采用child-pugh分級評價肝實質(zhì)功能。其治療目標，一為根治，二為延長生存期，三為減輕痛苦。9.2.2 下列情況可行肝切除（手術適應證）：1患者的一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；2肝功能正常、或僅有輕度損害（child-pugh a級）；或肝功能分級屬b級，經(jīng)短期護肝治療后恢復到a級；或肝儲備功能（如icgr15）基本在正常范圍以內(nèi)；3無明確肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。4單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假

18、包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織30%，或受腫瘤破壞的肝組織30%，但無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達全肝組織的50%以上；5多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)3 個，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。對符合適應癥患者可行手術治療，對于部位特殊或手術難度及風險較大的肝切除術（如肝中葉切除及臨近重要血管的腫瘤）建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。9.2.3 下列情況不應進行肝切除治療（手術禁忌證）： 1心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴重疾病，不能耐受手術者。2 肝硬化嚴重，child-pugh c級3 存在肝外轉(zhuǎn)移9.3肝癌的非手術治療盡管手術是原發(fā)性肝癌首選治療方法，然而僅約20%的患者適合手術，大部分患者在診斷時已屬于中晚期，失去手術機

19、會。因此采用非手術治療方法能使相當一部分病人生活質(zhì)量改善，生存期延長。9.3.1肝癌的介入治療原發(fā)性肝癌經(jīng)動脈介入治療（tait）（一）原則1、必須在具有數(shù)字減影血管造影機的醫(yī)院進行。2、必須嚴格掌握臨床適應證。3、必須強調(diào)治療的規(guī)范化和個體化。（二）適用人群1. 手術不能切除的中晚期原發(fā)性肝癌患者。2. 能手術切除，但由于其他原因（例如高齡、嚴重肝硬化等）不能或不愿進行手術的患者。對于上述患者，介入治療可以作為非手術治療中的首選方法。國內(nèi)臨床經(jīng)驗證實，介入治療對于包膜比較完整的巨塊型肝癌、大肝癌最為有效。對于可切除肝癌，優(yōu)先選擇外科切除或介入治療的影響因素包括：afp水平；腫瘤病灶是否包膜完

20、整、邊界清楚；門靜脈有無癌栓。3、可手術切除患者術后預防性治療。（三）禁忌證1、肝功能嚴重障礙，屬child-pugh c級；2、凝血機能嚴重減退，且無法糾正；3、門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側(cè)支血管形成少者（若肝功基本正?？刹捎贸x擇導管技術對腫瘤靶血管進行分次栓塞）；感染，如肝膿腫；全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，估計治療不能延長患者生存期；全身情況衰竭者；7、癌腫占全肝70%或以上者（若肝功能基本正?？刹捎蒙倭康庥头执嗡ㄈ＃ㄋ模┙槿胫委煵僮饕?guī)范1、導管應置于腹腔干或肝總動脈造影，造影圖像采集應包括動脈期、實質(zhì)期及靜脈期。2、仔細分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目及供血動脈后，

21、超選擇插管至腫瘤供血動脈內(nèi)給予灌注化療。3、肝動脈栓塞需選擇合適的栓塞劑，一般用超液化碘油與化療藥物充分混合成乳劑。碘油用量應根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血動脈的多寡靈活掌握。栓塞時必須采用超選擇插管。（五）隨訪和治療間隔隨訪期通常為介入治療后35天至3個月，原則上為患者從介入術后恢復算起，至少持續(xù)3周以上，視治療后腫瘤存活情況決定是否繼續(xù)行tait。療效判定采用國際通用實體瘤治療療效評價標準。（六）經(jīng)動脈介入治療（tait）為主的“個體化”方案1、肝腫瘤縮小后部分可期切除。2、肝癌切除術后40天左右做預防性灌注化療栓塞。3、門靜脈癌栓及下腔靜脈癌栓若無癥狀可僅采用tace，若發(fā)生阻塞癥狀

22、可采用放置支架和放射治療。4、tace為主的個體化方案還涉及到肝腫瘤破裂出血的治療、tace聯(lián)合消融等方面。9.3.2肝癌的消融治療消融治療主要包括射頻消融、微波消融及無水酒精注射。消融的途徑可經(jīng)皮膚入路，也可在腹腔鏡手術或開腹手術中應用。影像引導手段主要包括超聲和ct?？筛鶕?jù)當?shù)蒯t(yī)院具體情況選擇采用適當?shù)南诜绞?。適應癥：腫瘤體積5cm，腫瘤數(shù)目少于3個；患者身體情況不能耐受手術或者是拒絕手術者；患者腫瘤無法手術切除需要姑息性治療者，如大肝癌或者是中央型肝癌無法手術切除；嚴重肝硬化無法耐受手術的小肝癌患者。禁忌證：(1)位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；(2)肝功能child-pugh

23、 c級，tnm 期 (3)腫瘤過大，需消融范圍達1/3肝臟體積者；(4)近期有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；(5)彌漫性肝癌，合并門脈主干二級分支或肝靜脈癌栓；(6)主要臟器嚴重的功能衰竭；(7)活動性感染；(8)不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴重異常血液??；(9)頑固性大量腹水；意識障礙或惡液質(zhì)。（10）梗阻性黃疸9.3.3肝癌的放射治療（如無放療條件請轉(zhuǎn)上級醫(yī)院）放射治療是惡性腫瘤治療的基本手段之一。20世紀90年代中期之后，三維適形放療（3-dimensional conformal radiation therapy, 3dcrt）和調(diào)強適形放療（intensity modulated radiation therapy, imrt）等現(xiàn)代放療技術逐漸成熟，為放療在肝癌治療中的應用提供了新的機會。對于符合適應癥病人建議轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院治療。適應癥：1不適合手術或不愿接受手術的局限性肝癌；2手術后腫瘤殘留；3肝細胞癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4肝癌遠處轉(zhuǎn)移尤其是骨轉(zhuǎn)移的姑息治療。在治療技術上推薦采用三維適形或調(diào)強放射治療技術。9.3.4肝癌的系統(tǒng)全身治療：肝細胞肝癌的內(nèi)科藥物治療較為棘手的原因在于同一器官兩種并存的疾?。喊┌Y和肝