【最新】醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施2

1、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施 一、手術(shù)系列科室 （一）標(biāo)準(zhǔn)： 1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。 2、病人住院診斷準(zhǔn)確率、治愈率符合醫(yī)療規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，并合理用藥（住院藥品費用45）。 3、住院時間符合有關(guān)規(guī)定時限，如平均住院日13天，擇期手術(shù)術(shù)前住院日3天等。 4、患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度達到90%以上。 5、病歷質(zhì)量按照醫(yī)療事故處理條例病歷書寫規(guī)范執(zhí)行 6、甲級病歷90%，無丙級病歷。 7、消毒滅菌按照“醫(yī)院感染”相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。 （二）措施： 1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。 2、積極行術(shù)前檢查，選擇最佳、最快，最適宜的手術(shù)時機和方式。 3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院擇

2、期手術(shù)管理制度，時限3天內(nèi)，疑難危重病員及時會診討論，報告相關(guān)部門和院領(lǐng)導(dǎo)。 4、加強醫(yī)患溝通，充分保護患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)，知情同意權(quán)，隱私權(quán)等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術(shù)方式及并發(fā)癥等詳細情況告知患者或家屬，并讓其同意、簽字； 5、按標(biāo)準(zhǔn)書寫病歷，及時、規(guī)范，字跡清楚，內(nèi)容完整，科主任最后審查簽字； 6、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。 二、非手術(shù)系列科室 （一）標(biāo)準(zhǔn)：1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。2、住院病人確診時限、診斷準(zhǔn)確率、治愈率

3、、好轉(zhuǎn)率、無效及死亡率均應(yīng)符合醫(yī)療規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)；3、盡力縮短診治時間，做到診治及時；4、病人對醫(yī)療服務(wù)的滿意度90%以上；5、病歷及相關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，病歷甲級率90%，無丙級病歷。 （二）措施：1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。2、嚴(yán)格執(zhí)行“三級”檢診和查房制度及時診治：入院即完成首次病程記錄；24小時內(nèi)完成病歷及一般輔助檢查；48小時內(nèi)完成三級醫(yī)師查房記錄；3日內(nèi)確診（以上執(zhí)行中特殊情況除外）。絕不允許拖延診治時間；3、保證診治質(zhì)量：嚴(yán)格按照醫(yī)療診治程序，合理檢查、及時診斷，根據(jù)病情合理用藥，力求提高診斷準(zhǔn)確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率，降低無效率和死亡率；4、提高患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度：認(rèn)真

4、保護患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)、知情同意權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)，讓病人對診治情況、特殊檢查治療、費用標(biāo)準(zhǔn)詳細了解，讓其同意、簽字為準(zhǔn)；5、病歷書寫及時，表述準(zhǔn)確，內(nèi)容齊全，書寫工整，不斷提高甲級病歷率；6、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。 三、醫(yī)技系統(tǒng) （一）標(biāo)準(zhǔn)：1、技術(shù)操作和診斷治療符合“診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。2、相關(guān)輔助科室所出的報告真實可靠、無誤，對臨床具有較為確切的參考價值；3、各種報告單書寫清楚，字跡工整，主次分明，規(guī)范；4、相關(guān)輔助檢查須在規(guī)定的時限內(nèi)出具報告，急診隨到

5、隨查；5、熱情服務(wù)，耐心解釋；病人對輔助檢查滿意度達到90%以上。6、醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。（二）措施：1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。2、報告單要有復(fù)核人簽字（只有一人的輔助科室除外）；3、杜絕無資質(zhì)人員出報告單；4、認(rèn)真查對受檢者，要求部位、標(biāo)本等，做到按臨床送檢要求無誤后進行檢查；5、杜絕進行非醫(yī)學(xué)性別檢查。6、服務(wù)熱情，解釋耐心，協(xié)助搬動、挽扶病人，動作輕柔，盡可能提供便民服務(wù)措施，不斷提高患者對醫(yī)技科室輔助檢查的滿意度；7、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門

6、。關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位一、急危重病員質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施標(biāo)準(zhǔn)：急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。病歷書寫及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照病歷書寫規(guī)范及山東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應(yīng)在10分鐘到達現(xiàn)場。門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進行討論分析。緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(病房、急診科

7、、放射科、b超室等地)檢查病人并隨病人進入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)?？瓢瘁t(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的外科醫(yī)師主刀。 急危重病員搶救成功率80%。 急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。 消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。措施：認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班。為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。 參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療

8、程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準(zhǔn)確，對危急病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。及時完成病歷書寫和記錄。加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。二、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施 標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)

9、、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細的手術(shù)方案。擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護人員必須按時做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。病歷書寫按照病歷書寫規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。手術(shù)人員安排按照手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。 措施：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷

10、，按規(guī)定進行術(shù)前討論。做好各項術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對禁忌癥。術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準(zhǔn)備。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細解剖，準(zhǔn)確操作，愛護組織。麻醉師必須進行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴(yán)格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。 嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點無誤。嚴(yán)格查對制定。嚴(yán)格請示匯報制定手術(shù)安排的變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、 “意外”等均應(yīng)及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報。及時書寫認(rèn)真填寫各種錄單

11、，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。標(biāo)本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。麻師、術(shù)者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。主管（刀）醫(yī)生及時下達術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。三、有創(chuàng)診療操作安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施 標(biāo)準(zhǔn)：

12、操作人員必須具有相應(yīng)資格。 有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。 病員及家屬同意。配備必要的搶救藥品和設(shè)備。消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。措施：嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。認(rèn)真做好操作前的各項準(zhǔn)備工作，如：病員心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。及時完成相關(guān)操作記錄。操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認(rèn)真做好護理、觀察和隨訪工作。四、急救急診安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施標(biāo)準(zhǔn)：急診急救人員相對固定（75），具有必須具有較

13、高的政治素質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗及技術(shù)水平的醫(yī)師、護士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。院前急救人員24小時待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。急診搶救藥品準(zhǔn)備器材齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。病歷質(zhì)量按照病歷書寫規(guī)范及山東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。措施：加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班重點等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實。醫(yī)護人員包

14、括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認(rèn)真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。遇重大搶救，應(yīng)立即上報，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。加強與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風(fēng)險，及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。五、新生兒室安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施 標(biāo)準(zhǔn)： 新生兒室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。新生兒室應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。工作人員無傳

15、染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。新生兒室謝絕參觀、探視。病歷質(zhì)量按照病歷書寫規(guī)范及山東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。措施：室內(nèi)每日通風(fēng)換氣、進行空氣消毒。新生兒室有醫(yī)護人員24小時守護。嚴(yán)格交接班制度，必須床旁交接。嚴(yán)密觀察，及時發(fā)現(xiàn)處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過攝氏度。熱水袋應(yīng)加布套，勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆專用。工作人員進入新生兒室應(yīng)戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應(yīng)洗凈手。新生兒室內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專用。新生兒室的面巾，產(chǎn)婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必

16、須經(jīng)過消毒才可應(yīng)用。新生兒出院后床位要進行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時，應(yīng)當(dāng)予以隔離。新生兒的手圈、床及包被外面，均需標(biāo)明母親姓名、新生兒性別以便識別。新生兒應(yīng)逐日稱量體重，按要求接種預(yù)防疫苗。及時與家長交流溝通，通報新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。六、嬰兒（小兒）病房安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施 標(biāo)準(zhǔn)： 嬰兒（小兒）病房應(yīng)保持清潔、整齊、溫馨、安全和適宜的溫度、濕度環(huán)境，通風(fēng)良好。 嬰兒（小兒）病房工作人員無傳染病和流行病。嬰兒（小

17、兒）住院應(yīng)有親人陪伴，囑咐家長守護好孩子。 病歷質(zhì)量按照病歷書寫規(guī)范及山東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。措施：室內(nèi)每日通風(fēng)換氣或空氣消毒。醫(yī)務(wù)人員接觸嬰兒（小兒）前后洗凈手?；純河闷酚杉议L自帶專用，加強健康宣傳和喂養(yǎng)指導(dǎo)?；純簽閭魅静』蛞伤苽魅静?，應(yīng)當(dāng)予以隔離。嚴(yán)格執(zhí)行查房制度、交接班制度、查對制度、病房巡視制度和病案書寫制度。無陪病房或無陪伴患兒，必須有醫(yī)護人員專人守護，登記家長的可靠快速的聯(lián)系方式，對陌生人要提高警惕，加以詢問和登記。加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，

18、構(gòu)成犯罪的移交司法部門。七、內(nèi)窺鏡按安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施 標(biāo)準(zhǔn)： 診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。 檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。 消毒滅菌按照內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范和傳染病防治法等執(zhí)行。 檢查報告及時、描述準(zhǔn)確、結(jié)論科學(xué)，有活體組織病理檢查者以病理報告為準(zhǔn)。 醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。措施：操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行必要的準(zhǔn)備（如心理、胃腸道等等），應(yīng)爭取先做肝功能、hbv、hcv標(biāo)記物檢查，異常者，應(yīng)嚴(yán)格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應(yīng)視作異常者處理。hbsag、hcv陽性病人和其他特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應(yīng)先消

19、毒再清洗滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應(yīng)進行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每月進行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并記錄。對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進行活體組織病理學(xué)檢查。對個別高危病員必須進行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準(zhǔn)備，征得病員及家屬同意并報有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)后進行。檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。八、產(chǎn)房安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施 標(biāo)準(zhǔn)： 產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜

20、的溫度、濕度，通風(fēng)良好。 產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行24小時值班制。工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時，無特殊情況才可送回病房。 出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。病歷質(zhì)量按照病歷書寫規(guī)范及山東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。工作人員進入產(chǎn)房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。 措施：值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救

21、設(shè)備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換。應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應(yīng)及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。 產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細菌培養(yǎng)。可疑患有傳染病的產(chǎn)婦，分娩時應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時消毒處理，分娩結(jié)束后，及時整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一 次，各種消毒液按規(guī)定更換。接生后，接生人員應(yīng)及時、準(zhǔn)確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。新生兒出生后要及時讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況，指標(biāo)新生兒標(biāo)識卡。產(chǎn)房應(yīng)有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。

22、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。九、icu安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施 標(biāo)準(zhǔn)： icu應(yīng)配備較齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)。 執(zhí)行icu按照icu轉(zhuǎn)入病人制度、icu轉(zhuǎn)出病人制度。 執(zhí)行icu交接班制度、icu醫(yī)生值班制度，24小時專人值班監(jiān)護。 執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員進入icu的管理制度、icu探視制度。 病歷書寫按照病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行。 消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。 措施：嚴(yán)格執(zhí)行icu工作常規(guī)。icu醫(yī)生全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)療工作，

23、專科醫(yī)生參與，icu醫(yī)生分管病人，分工不分家，認(rèn)真履行職責(zé)，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。嚴(yán)格交接班，班班交接、床頭交接。非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系，患者家屬探視時間：下午：3：003：15。保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過

24、錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施一、急危重患者質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施標(biāo)準(zhǔn)：(1)急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。(2)病歷書寫及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照病歷書寫規(guī)范及山東省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。(3)會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應(yīng)在10分鐘到達現(xiàn)場。(4)門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進行討論分析。(5)緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查

25、及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、b超室等地)檢查病人并隨病人進入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)?？瓢瘁t(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的外科醫(yī)師主刀。(6)急危重病員搶救成功率80%。(7)急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。(8)消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。措施：(1)認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班。(2)為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。(3)急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護人

26、員陪同和護送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。(4)參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。(5)在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。(6)嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準(zhǔn)確，對危急病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可移動。(7)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。(8)及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。(9)及時完成病歷書寫和記錄。(10)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查

27、確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。二、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施(一)標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。(2)術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細的手術(shù)方案。(3)擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護人員必須按時做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。(4)麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。(5)病歷書寫按照病歷書寫規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。(6)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(7)手術(shù)人員安排按照手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。(8)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

28、(9)手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。(10)醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。(二)措施：(1)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。(2)擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術(shù)前討論。(3)做好各項術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對禁忌癥。(4)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(5)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。(6)提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準(zhǔn)備。(7)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細解剖，準(zhǔn)確操作，愛護組織。(8)麻醉師必須進行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴(yán)格掌握拔管指征，不得隨意

29、帶管回病房。(9)嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。(10)嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點無誤。(11)嚴(yán)格查對制定。(12)嚴(yán)格請示匯報制定手術(shù)安排的變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、 “意外”等均應(yīng)及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報。(13)及時書寫認(rèn)真填寫各種錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。(14)標(biāo)本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。(15)麻師、術(shù)者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。(16)主管（刀）醫(yī)生及時下達術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。(17)病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病

30、情認(rèn)真做好護理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。(18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)(19)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。三、有創(chuàng)診療操作安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施(一)標(biāo)準(zhǔn)：(1)操作人員必須具有相應(yīng)資格。(2)有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。(3)病員及家屬同意。(4)配備必要的搶救藥品和設(shè)備。(5)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(6)醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。(二)措施：(1)嚴(yán)禁無

31、資質(zhì)人員操作。(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。(3)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。(4)認(rèn)真做好操作前的各項準(zhǔn)備工作，如：病員心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。(5)及時完成相關(guān)操作記錄。(6)操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認(rèn)真做好護理、觀察和隨訪工作。四、輸血與藥物管理安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措（一） 標(biāo)準(zhǔn)：（1）醫(yī)務(wù)人員必須具有相應(yīng)資格。（2）輸血與用藥必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。（3）患者及其家屬同意，并簽字。（4）藥品要嚴(yán)格掌握等級權(quán)限。（5）在病程中詳細記錄輸血及特殊用藥過程，必要時進行病例討論。（6）完善輸血前各項檢

32、查。（7）消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（8）醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。（二）措施：(1)嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。(3)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。(4)嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準(zhǔn)確。(5)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。(6)及時完成病歷書寫和記錄。(7)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與

33、措施危重病人管理制度與措施一、管理制度 為了提高廣大醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，強化危急重癥病人的管理，提高對危急重癥病人搶救成功率，降低病死率，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制訂本制度，具體如下： 1、各臨床科室要強化對危急重癥病人管理的責(zé)任意識，提高積極主動為危急重癥病人服務(wù)的緊迫性和自覺性，對需急診搶救的患者，堅持先搶救、后繳費的原則。 2、醫(yī)院各科室要認(rèn)真執(zhí)行落實首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重患者搶救制度、會診制度等核心制度，完善危急重癥的救治預(yù)案，規(guī)范收治管理，及時、規(guī)范轉(zhuǎn)診急危重癥病人，提高救治能力。 3、醫(yī)院對危重患者進行全程管理。報告前24

34、小時科室病危及停病?；颊撸ū匾獣r需說明患者去向，如：收住、轉(zhuǎn)院、放棄治療、死亡等）。填寫來安縣人民醫(yī)院危重病人登記本。 4、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會將定期和不定期深入病房檢查。巡視全院高危病人，指導(dǎo)臨床各科的高危病人管理，發(fā)現(xiàn)安全隱患將及時整改，確保管理制度全面貫徹落實。二、實施措施1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。2、對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情

35、適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。4、在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。圍手術(shù)期管理標(biāo)準(zhǔn)圍手術(shù)期管理制度是指對于醫(yī)療機構(gòu)在對患者手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后所涉及的醫(yī)療行為的管理規(guī)范的總稱

36、。一、手術(shù)前管理1、凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、hcv、h1v、梅毒抗體）。 2. 手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險與利弊、麻醉風(fēng)險、自付費項目高值耗材的使用與選擇等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按醫(yī)療機構(gòu)管理條例相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。 3. 主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。二級以上手術(shù)均需行術(shù)前討

37、論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄及手術(shù)審批書上，并上報醫(yī)務(wù)處備案。 4. 手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)參照我院重大（特殊）手術(shù)報告審批制度執(zhí)行。 5. 手術(shù)時間安排提前一天通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護理工作實施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。 6. 手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時完成手術(shù)部位的標(biāo)示。二、手術(shù)當(dāng)日管理1、手術(shù)人員要在接診時及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)

38、部位、手術(shù)房間等。病人進手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。 2、當(dāng)日參加手術(shù)團隊成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。 3、手術(shù)過程中術(shù)者對病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。 4、手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護病人，不得擅自離崗。 5、手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)處或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。

39、 6、核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。 7、術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時送病理科，由病理科工作人員核對無誤簽收后方能留下標(biāo)本。 8、凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實施自體血回輸時，嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范。三、手術(shù)后管理1、手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待

40、（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)及時、準(zhǔn)確、真實、全面地完成。 2、麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護室）。并對重點病人實行術(shù)后24 小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。 3.凡實施二級以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24 小時內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3 天之內(nèi)必須至少有1 次查房記錄。四、圍手術(shù)期醫(yī)囑管理1、手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。 2、 對特殊治

41、療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行臨床輸血安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施1、取回的血液應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸血前將血液輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。2、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血液輸完后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。3、輸血過程中嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理：1）減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路；2）立即通知值班的本院醫(yī)師和血庫值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。4、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止

42、輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時匯報上級醫(yī)師，在積極配合治療搶救的同時，1）核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗結(jié)果記錄；2）核對受血者及供血者abo血型、rh（d）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗。3）遵醫(yī)囑抽取患者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；4）遵醫(yī)囑抽取患者血液檢測血清膽紅素含量、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)進行進一步鑒定；5）如懷疑細菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細菌菌種檢測；6）遵醫(yī)囑盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7）必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后57小時遵醫(yī)囑測血清膽紅素含量。手術(shù)準(zhǔn)入及有創(chuàng)操作管理

43、標(biāo)準(zhǔn)與措施第一條 成立手術(shù)準(zhǔn)入管理小組，由院長、業(yè)務(wù)副院長及有關(guān)職能科室，臨床科主任組成，其職責(zé)如下：1、負(fù)責(zé)審查、界定手術(shù)類別與學(xué)科歸屬2、制定、修訂相應(yīng)手術(shù)準(zhǔn)入制度及手術(shù)評價標(biāo)準(zhǔn)3、按準(zhǔn)入制度及評價標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督檢查 第二條 醫(yī)院成立手術(shù)準(zhǔn)入專家組，由各科主任組成。其職責(zé)如下：1、負(fù)責(zé)外科手術(shù)、麻醉人員的技術(shù)考核2、負(fù)責(zé)外科手術(shù)、麻醉人員的手術(shù)準(zhǔn)入升降級審定3、負(fù)責(zé)手術(shù)、麻醉人員準(zhǔn)入申請范圍界定4、負(fù)責(zé)外科手術(shù)評價5、負(fù)責(zé)介入手術(shù)的審定手術(shù)等級及對應(yīng)術(shù)者級別第三條各學(xué)科手術(shù)分四級，手術(shù)等級及對應(yīng)術(shù)者級別如下： 手術(shù)分級術(shù)者一級手術(shù) 住院醫(yī)師(高年資住院醫(yī)師可申報二級)二級手術(shù) 主治醫(yī)師(高年資主

44、治醫(yī)師可申報三級)三級手術(shù) 副主任醫(yī)師四級手術(shù) 主任醫(yī)師或醫(yī)院認(rèn)可的副主任醫(yī)師能擔(dān)當(dāng)該級別手術(shù)者，可以擔(dān)當(dāng)其該級別手術(shù)以下等級的手術(shù)。但不能擔(dān)當(dāng)高于該級別的手術(shù)。手術(shù)申請對象 第四條 已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證后的中級以上醫(yī)師的手術(shù)準(zhǔn)入由各科(臨床科主任)主持，根據(jù)每位醫(yī)師外科實際工齡、職稱、工作能力(包括技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度等)，本學(xué)科在編醫(yī)師結(jié)構(gòu)，進行認(rèn)真評定，并提出具體的擔(dān)任手術(shù)及麻醉病種、手術(shù)類型，交“手術(shù)準(zhǔn)入專家組”認(rèn)定后，報醫(yī)務(wù)科備案。 第五條 已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的住院醫(yī)師的手術(shù)準(zhǔn)入其程序按第六條執(zhí)行。需申報上一等級手術(shù)者，其準(zhǔn)入程序仍按第六條執(zhí)行。手術(shù)準(zhǔn)入程序 第六條手術(shù)(包括介入手術(shù)

45、)及麻醉人員每1年認(rèn)定一次。操作程序是：本人申請，帶教老師簽署意見，交所在學(xué)科評審、簽字，由“手術(shù)準(zhǔn)入專家組”對手術(shù)或麻醉進行技術(shù)考核，組長簽署同意與否的意見后，交“手術(shù)準(zhǔn)入管理小組”核準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科備案后執(zhí)行。手術(shù)范圍的監(jiān)督管理 第七條手術(shù)準(zhǔn)入范圍交麻醉科，由麻醉科負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行。凡違反本規(guī)定者，麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)，產(chǎn)生后果由相關(guān)科室及當(dāng)事醫(yī)師負(fù)責(zé)(急診手術(shù)參照第八條)。三次違反本規(guī)定的相關(guān)人員暫停13月獲準(zhǔn)入資格的同類手術(shù)；如發(fā)生同類手術(shù)水平的技術(shù)事故，相應(yīng)責(zé)任人除予相應(yīng)缺陷處理外，應(yīng)進行手術(shù)資格降級處理。在執(zhí)行中，若麻醉科監(jiān)督不力，導(dǎo)。致違反本規(guī)定的事件發(fā)生，麻醉科及相應(yīng)責(zé)任人員負(fù)主要責(zé)任

46、，并納入每月醫(yī)療質(zhì)量管理進行扣分。相應(yīng)規(guī)定 第八條需急救手術(shù)但無相應(yīng)手術(shù)資格醫(yī)師可尋時，可超越被核準(zhǔn)的手術(shù)范圍，但在準(zhǔn)備手術(shù)的同時，必須繼續(xù)努力與上級醫(yī)師取得聯(lián)系 第九條 變更執(zhí)業(yè)注冊地點的期修醫(yī)師、本院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)間，不得以主刀身份從事任何類型手術(shù)及麻醉。 第十條 主刀醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)手術(shù)技術(shù)責(zé)任，應(yīng)加強術(shù)后病人管理，助手應(yīng)積極主動關(guān)心術(shù)后病人，決不能因未承擔(dān)主要責(zé)任而疏于術(shù)后管理。 第十一條 新技術(shù)手術(shù)的準(zhǔn)入(含介入手術(shù))，由開展科室提出論證報告，報醫(yī)院手術(shù)準(zhǔn)入管理小組審定，方可開展。 第十二條 越級手術(shù)由科主任提出，專家組認(rèn)可，管理小組審定。 第十三條該制度將隨新的醫(yī)療質(zhì)量管理的要求

47、不斷補充完善。 （四）有創(chuàng)診療操作質(zhì)量關(guān)鍵過程流程1、新的有創(chuàng)診療操作需嚴(yán)格按有關(guān)程序進行報批后方可進行。2、在行有創(chuàng)操作前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細交代清楚此項有創(chuàng)操作對患者診斷治療的重要性和必要性，并且強調(diào)其可能引起的并發(fā)癥和存在的其他問題，使患者和家屬充分知情，尊重患者和委托人意見，并在“知情同意書”上簽字后，方可實施。3、進行操作前，按要求做好各種藥物過敏試驗、備皮及化驗檢查；準(zhǔn)備好環(huán)境，備齊搶救物品、藥品。4、嚴(yán)格按有創(chuàng)操作常規(guī)進行操作，在操作過程中及操作結(jié)束后注意密切觀察患者的病情變化，如有異常及時處理，確保患者安全。5、操作完畢，向患者或家屬詳細交待注意事項，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)

48、生，認(rèn)真詳細記錄操作過程及病情變化，并做好交接班工作。臨床有創(chuàng)操作準(zhǔn)入制度一、臨床有創(chuàng)操作是指臨床、醫(yī)技科室在常規(guī)條件下開展的有創(chuàng)檢查、治療項目，實行資格準(zhǔn)入。 二、有創(chuàng)操作適用于通過醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試、獲得中華人民共和國醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)地點在本院的各級醫(yī)師，外籍醫(yī)師在本院開展有創(chuàng)操作需完備在揚行醫(yī)手續(xù)后方可進行。 三、申請獨立操作有創(chuàng)檢查和治療的醫(yī)師應(yīng)由本專科主任同意，提前1個月提出書面申請，報醫(yī)務(wù)處審批、備案。 四、執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨進行有創(chuàng)操作前，需在上級醫(yī)師或具有該項操作準(zhǔn)入資格的醫(yī)師指導(dǎo)下成功完成35例后提出申請，且每次應(yīng)有相應(yīng)醫(yī)師簽字。 五、常規(guī)情況下，未獲獨立進行有創(chuàng)檢查和治療單獨操作

49、準(zhǔn)入資格的醫(yī)師不得單獨從事該項檢查和治療的操作。 六、緊急情況下，為防止病人死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師可實施有利于病人的有創(chuàng)操作，但事后要及時向科室和醫(yī)務(wù)處備案。醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施一、急危重患者質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施標(biāo)準(zhǔn)：(1)急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。(2)病歷書寫及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照河北省病歷書寫規(guī)范及河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫評估標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。(3)會診按照我院的會診制度執(zhí)行，急會診應(yīng)在10分鐘到達現(xiàn)場。(4)急診留觀不得超過72小時，疑難病例要組織相關(guān)人員進行討論分析，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計劃和方案。(5)急診手術(shù)按急診

50、手術(shù)管理制度執(zhí)行。(6)急危重病員搶救成功率80%。(7)急救藥品物品齊全，設(shè)備處于完好備用狀態(tài)。(8)消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。措施：(1)認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、交接班制度。(2)為急危重患者的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。(3)急危重患者的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。(4)加強醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，熟練掌握急危重病員的搶救治療程序。(5)在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。(6)嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準(zhǔn)確，對危急病

51、人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動。(7)嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度和查對制度。(8)及時將病情與患者家屬或單位溝通。重要診治措施、有創(chuàng)檢查及操作應(yīng)征得患者本人、家屬或委托人的同意，并簽署知情同意書。(9)及時完成病歷的書寫。(10)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。二、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施(一)標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。(2)級及以上手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論，制定較詳細的手術(shù)方案。(3)擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)及時通知麻醉科。參加手術(shù)的醫(yī)護人員必須按時做好準(zhǔn)備和參加手

52、術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。(4)麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。(5)病歷書寫按照河北省病歷書寫規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。(6)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(7)手術(shù)人員安排按照手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度執(zhí)行。(8)消毒滅菌按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(9)手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。(10)醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。(二)措施：(1)嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度。(2)擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術(shù)前討論，糾正手術(shù)禁忌癥、相對禁忌癥。(3)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)

53、療文書。(4)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。(5)提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準(zhǔn)備。(6)麻醉師必須進行麻醉探視。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴(yán)格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。(7)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細解剖，準(zhǔn)確操作，愛護組織。(8)嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。(9)嚴(yán)格查對制定，嚴(yán)格手術(shù)器械管理。(10)術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、 “意外”等均應(yīng)及時與家屬溝通，并請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應(yīng)向醫(yī)務(wù)處、主管院長或院長匯報。(11)認(rèn)真填寫各種記錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放在病歷中。(12)術(shù)中取下的標(biāo)本，由術(shù)者給家屬或委托人過目確認(rèn)，送病理檢查。 (13)麻醉醫(yī)師、術(shù)者、護士共同護

54、送病員到病房，并做好交接工作。 (14)主管醫(yī)生及時下達術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好交班。 (15)病區(qū)護士根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護理和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。(16)急診科、門診換藥室、科室小手術(shù)室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥外，不允許開展其他手術(shù)。(17)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。三、有創(chuàng)診療操作安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施(一)標(biāo)準(zhǔn)：(1)操作人員必須具有相應(yīng)資格。(2)有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。(3)病員及家屬同意。(4)配備必要的搶救藥品和

55、設(shè)備。(5)消毒滅菌按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(6)醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。(二)措施：(1)嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。(3)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。(4)認(rèn)真做好操作前的各項準(zhǔn)備工作，如：病員心理準(zhǔn)備、物品器械、藥品、人員等。(5)及時完成相關(guān)操作記錄。(6)操作完成后及時告知操作結(jié)果，交代注意事項并認(rèn)真做好護理、觀察和隨訪工作。四、輸血與藥物安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施（二） 標(biāo)準(zhǔn)：（1）醫(yī)務(wù)人員必須具有相應(yīng)資格。（2）輸血與用藥必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。（3）輸血應(yīng)征得患者或其家屬同意