肝癌介入治療方法

1、.,肝癌的介入治療,.,概況,肝癌（原發(fā)性肝癌） 世界上最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的10種惡性腫瘤之一 每年發(fā)病26萬(wàn)例，42.5發(fā)生在中國(guó) 我國(guó)農(nóng)村惡性腫瘤死亡病例中肝癌死亡居首 我國(guó)城市中僅次于肺癌居第2位 因此，提高對(duì)肝癌治療水平具有十分重要意義。,.,診斷,定性診斷 定位診斷,.,定性診斷,PHC血清標(biāo)志物 甲胎蛋白（-Fetoprotein， AFP） 異常凝血酶原 （DCP） -谷氨轉(zhuǎn)酰肽酶及其同工酶II（-GT） -L-巖藻糖苷酶 （AFU） 其它 同工鐵蛋白、 -抗胰蛋白酶、AKP 肝臟穿刺 病理細(xì)胞診斷,.,定位診斷,1B超 2CT 3.MRI 4DSA肝A造影,.,對(duì)篩查指標(biāo)的看法比較

2、一致，主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟超聲檢查兩項(xiàng)。 對(duì)于35歲的男性、具有乙肝病毒（HBV）和（或）丙肝病毒（HCV）感染、嗜酒的高危人群，一般是每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。,.,常用影像學(xué)方法,CT檢查 特點(diǎn)： 1.無(wú)創(chuàng) 2.分辨率高 3.可協(xié)助定性 個(gè)人觀點(diǎn),.,CT有以下方面的優(yōu)勢(shì)：CT增強(qiáng)掃描可清楚地顯示肝癌的大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及與肝內(nèi)管道的關(guān)系；對(duì)門靜脈、肝靜脈和下腔靜脈是否有癌栓，肝門和腹腔淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，肝癌是否侵犯鄰近組織器官都有重要的診斷價(jià)值；還可通過(guò)顯示肝臟的外形、脾臟的大小以及有無(wú)腹水來(lái)判斷肝硬化的輕重，因此CT已經(jīng)成為肝癌診斷的重要常

3、規(guī)手段。,.,治療,手術(shù)首選療法 （早期診斷） 介入治療非手術(shù)療法中的首選方法 化療 放療 免疫治療 中醫(yī)中藥 對(duì)癥支持治療,.,手術(shù)指征,a.肝功能代償 b.腫瘤有切除可能 c.無(wú)其它臟器的手術(shù)禁忌,.,介入治療,.,介入治療方法,大體分為兩類： 1. 經(jīng)皮經(jīng)血管治療技術(shù) 2. 經(jīng)皮非血管治療技術(shù)局部消融治療,.,1. 經(jīng)皮經(jīng)血管治療技術(shù),肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial embolization TACE) 肝動(dòng)脈灌注術(shù)(transcatheter arterial infusionTAI),.,2.經(jīng)皮非血管治療技術(shù),經(jīng)皮無(wú)水乙醇注射治療(percutane

4、ous ethanol injection therapy，PEI) 經(jīng)皮醋酸注射治療(percutaneous acetic acid injection therapy，PAI) 經(jīng)皮化療藥直接注射治療(direct injection chemotherapy，DICT) 經(jīng)皮熱水或熱鹽水注射治療(percutaneous hot water or saline injection therapy，PHOT or PSIT),.,2.經(jīng)皮非血管治療技術(shù),經(jīng)皮激光熱療(percutaneous laser-induced ther-mo therapy，LITT) 經(jīng)皮微波高溫治療(per

5、cutaneous microwave hy-perthermia therapy，PMHT) 經(jīng)皮射頻消融治療(percutaneous radio-equen-cy ablation，RFA) 經(jīng)皮冷凍消融治療(percutaneous cryoablation，PCA) 電化學(xué)療法(electro chemo therapy，ECHT),.,肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù),Transcatheter Arteril Chemo Embolization 不能切除的 原發(fā)性肝癌的 最主要的 介入治療方法之一 化療栓塞（TACE）非常重要，單純給予HAI是不夠的。,.,經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞( TACE ),目

6、前為不能切除的肝癌非手術(shù)治療的 首選療法,.,治療作用,TACE 就是經(jīng)導(dǎo)管既給化療藥物，又給栓塞劑 1、是通過(guò)導(dǎo)管將栓塞劑選擇性注入腫瘤供血?jiǎng)用}，阻斷腫瘤供血，封閉腫瘤血管，從而抑制腫瘤生長(zhǎng)。把腫瘤“餓死”。 2、局部藥物濃度提高和延長(zhǎng)藥物與病變接觸時(shí)間，并且減少全身的藥物總劑量，達(dá)到提高療效和減少副作用的目的。,.,適應(yīng)癥,1. 不能手術(shù)切除的中晚期原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡(jiǎn)稱肝癌）患者； 2. 能手術(shù)切除，但由于其他原因（例如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿接受手術(shù)的患者。 肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可使腫瘤縮 小，利于切除。同時(shí)能明確病灶數(shù) 目，控制轉(zhuǎn)移 無(wú)肝腎功能嚴(yán)重障礙、無(wú)門靜脈主 干完全

7、阻塞、腫瘤占據(jù)率小于70% 外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā) 控制疼痛，出血及動(dòng)靜脈瘺 肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動(dòng)脈化療 栓塞術(shù) 肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā),.,TACE,禁忌證: 無(wú)絕對(duì) 肝功能嚴(yán)重障礙，屬Child-Pugh C級(jí) 凝血機(jī)能嚴(yán)重減退，且無(wú)法糾正 門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側(cè)支血 管形成少（若肝功基本正常可采用超選擇導(dǎo)管技術(shù)對(duì)腫 瘤靶血管進(jìn)行分次栓塞） 感染，如肝膿腫 全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)治療不能延長(zhǎng)患者生存期 全身情況衰竭 癌腫占全肝70%或以上（若肝功能基本正?？刹捎蒙倭康庥头执嗡ㄈ?.,病理解剖學(xué)基礎(chǔ),正常肝組織的血液供應(yīng) 20%-25%來(lái)自肝動(dòng)脈， 75%-85

8、%來(lái)自門靜脈， 原發(fā)性腫瘤的血液供應(yīng) 90%-95%來(lái)自肝動(dòng)脈， 這就為選擇性經(jīng)肝動(dòng)脈對(duì)腫瘤治療提供了 病理解剖學(xué)基礎(chǔ),.,肝動(dòng)脈解剖學(xué)基礎(chǔ),.,腹腔干的各級(jí)分支,胃左A 肝固有A 肝總A 胃十二指腸A 脾支 脾 A 胃短A 胃網(wǎng)膜左A 胃后A（出現(xiàn)率60-80%）,胃右A 肝左A 肝右A-膽囊A,胰二十指腸上A 胃網(wǎng)膜右A,腹腔干,.,.,設(shè)備,DSA 高壓 注射器,.,器械,穿刺針,.,器械,動(dòng)脈鞘,.,器械,導(dǎo)管,.,器械,導(dǎo)絲,.,方法,常規(guī)采用Seldings技術(shù) 經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管 腹腔干動(dòng)脈造影 超選擇插管技術(shù) 化療及栓塞劑乳化,.,.,.,.,造影,.,超選擇插管,.,栓塞后碘

9、化油沉積,.,栓塞后造影,.,CT下碘化油沉積,.,壓迫止血,壓迫方法：穿刺點(diǎn)上方沿股動(dòng)脈走行三指壓迫 壓迫力度：穿刺點(diǎn)無(wú)出血即可，勿輕勿重 壓迫時(shí)間：15-20分鐘，視情況適當(dāng)延長(zhǎng) 加壓包扎：以繃帶加壓包扎，并輔以沙袋壓迫,.,并發(fā)癥,1、出血 ，腹股溝血腫形成。 2、壓迫過(guò)程中有迷走神經(jīng)反射發(fā)生。 3、靜脈受壓時(shí)，血流緩慢，血栓形成，致肺動(dòng)脈栓塞。 4、動(dòng)脈內(nèi)膜損傷較重（反復(fù)穿刺）血栓形成，下肢缺血。 5、假性動(dòng)脈瘤。壓迫方法不對(duì)，沒(méi)包扎好，穿刺點(diǎn)持續(xù)出血形成，并形成假性瘤壁。,.,并發(fā)癥,6、動(dòng)靜瘺。同時(shí)穿刺了動(dòng)脈和靜脈（兩者解剖變異，呈前后或重疊排列） 7、內(nèi)膜撕裂。穿入內(nèi)膜下而用力送

10、入導(dǎo)絲和導(dǎo)管造成。 8、腹膜后血腫。穿刺點(diǎn)過(guò)高 9、小切口感染。不用說(shuō)了吧 10、壓迫保扎過(guò)緊，疼痛、缺血、壞死。新手易犯這種錯(cuò)誤，保扎的繃帶常勒得很緊。,.,術(shù)后常見(jiàn)不適癥狀,（1)栓塞后綜合征:HAE治療后病人常出現(xiàn)低 熱、消化道癥狀、上腹痛等;（2)肝功能損害:如轉(zhuǎn)氨酶增高、 黃疸、腹水、白蛋白降低等，系栓塞后肝細(xì)胞變性、壞死所 致，嚴(yán)重時(shí)可引起肝功能衰竭而死亡;（3)上消化道出血:應(yīng) 激性潰瘍、門靜脈高壓性胃病、胃壁異位栓塞、食管胃底靜 脈曲張破裂;（4)異位栓塞：由于栓塞劑順血流方向進(jìn)入或 返流到達(dá)肝外其他組織器官，引起正常組織器官的栓塞，導(dǎo) 致組織缺血、變性、壞死、穿孔等發(fā)生嚴(yán)重并

11、發(fā)癥，如膽囊動(dòng) 脈栓塞后膽囊炎、上消化道出血、穿孔、脾臟梗塞等；,.,術(shù)后注意事項(xiàng),平臥24小時(shí)，兩腿不能彎曲，兩便盡量床上進(jìn)行。 穿刺點(diǎn)局部沙袋壓迫8-10小時(shí)，24小時(shí)后除去紗布后創(chuàng)可貼保護(hù)穿刺點(diǎn)。 注意觀測(cè)、記錄病人的基本生命體征及出入水量。 觀察腹股溝穿刺處有無(wú)滲血、血腫等，注意足背動(dòng)脈搏動(dòng)及雙下肢皮溫差異。 術(shù)后予以抗感染、止血治療3-5天，并及時(shí)止痛、止吐等對(duì)癥處理。,.,操作程序和要點(diǎn) 1. 肝動(dòng)脈造影：采用塞爾丁格（Seldinger）方法，經(jīng)動(dòng)脈穿刺插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動(dòng)脈造影，造影圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期。 2. 灌注化療：仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位

12、、大小、數(shù)目以及供血?jiǎng)用}后，超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)給予灌注化療。 3. 肝動(dòng)脈栓塞：需選擇合適的栓塞劑，一般用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血?jiǎng)用}的多寡靈活掌握，栓塞時(shí)必須采用超選擇插管。 肝癌的TACE非常強(qiáng)調(diào)超選擇插管。過(guò)去僅對(duì)小肝癌強(qiáng)調(diào)超選擇插管，現(xiàn)在特別強(qiáng)調(diào)針對(duì)所有的肝癌，除多發(fā)結(jié)節(jié)以外，均應(yīng)采用超選擇插管。對(duì)于大肝癌，超選擇插管更有利于控制腫瘤的生長(zhǎng)，保護(hù)正常肝組織。 隨訪和治療間隔 隨訪期通常為介入治療后35天至3個(gè)月，原則上自患者從介入術(shù)后恢復(fù)算起，至少持續(xù)3周以上。介入治療的頻率依隨訪結(jié)果而定：若介入術(shù)后一個(gè)月影像學(xué)檢查肝腫

13、瘤病灶內(nèi)碘油沉積濃密，腫瘤組織壞死且無(wú)新病灶或無(wú)新進(jìn)展，則暫不作介入治療。治療間隔應(yīng)盡量延長(zhǎng)。最初幾次治療時(shí)密度可加大，此后，在腫瘤不進(jìn)展的情況下延長(zhǎng)治療間隔，以保證肝臟功能的恢復(fù)。在治療間隔期，可利用磁共振成像（MRI）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進(jìn)行介入治療。,.,肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE） 為主的“個(gè)體化”方案 1. 肝癌縮小后二期切除：在大肝癌介入治療明顯縮小以后，可采取外科手術(shù)。 2. 肝癌術(shù)后的預(yù)防性介入治療：由于大部分肝癌在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，多數(shù)病例為多發(fā)病灶，部分小病灶可能在術(shù)中未被發(fā)現(xiàn)，對(duì)于懷疑為非根治性切除的患者，建議術(shù)后40天左右作預(yù)防性灌注化

14、療栓塞。 3. 門靜脈癌栓及下腔靜脈癌栓的治療：可采用放置支架和放射治療，關(guān)于下腔靜脈癌栓，如果是由腫瘤增大壓迫引起，且患者無(wú)癥狀，可不放置支架，僅采用TACE，觀察腫瘤能否縮小，如果癌栓是由腫瘤侵犯下腔靜脈引起，主張?jiān)赥ACE治療的同時(shí)放置下腔靜脈支架或先放置支架。 4. TACE為主的個(gè)體化方案還涉及到肝腫瘤破裂出血的治療、肝癌伴肺轉(zhuǎn)移的治療、TACE聯(lián)合消融、放療、基因和靶向治療等方面。 總之，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)積極采用以TACE為主的綜合治療措施，方能獲得良好的療效。,.,消融治療,消融治療是指在影像技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行的局部直接殺滅腫瘤的一類治療手段，目前以射頻和微波消融及無(wú)水酒精注射最為常見(jiàn)。消融

15、可經(jīng)皮膚入路，也可在腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)中應(yīng)用。影像引導(dǎo)手段主要包括超聲和CT。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮消融的方法，具有微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便、易于反復(fù)施行、成本費(fèi)用相對(duì)低廉等顯著優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于有肝硬化背景和高度復(fù)發(fā)傾向的原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡(jiǎn)稱肝癌）患者來(lái)說(shuō)，臨床依從性較高，在我國(guó)已得到廣泛的應(yīng)用,.,消融治療,適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證 對(duì)于直徑5 cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑3 cm的多發(fā)結(jié)節(jié)（3個(gè)以內(nèi)），無(wú)血管、膽管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能Child-Pugh A或B級(jí)的早期肝癌患者，射頻或微波消融是外科手術(shù)以外的最好選擇。對(duì)于單發(fā)腫瘤直徑3 cm的小肝癌多可獲得根治性消融，酒精消融也可能達(dá)到同樣的目的。對(duì)于

16、無(wú)嚴(yán)重肝腎心腦等器官功能障礙、凝血功能正?；蚪咏５母伟?，不愿接受手術(shù)治療的小肝癌以及深部或中心型小肝癌，手術(shù)切除后復(fù)發(fā)或中晚期癌等各種原因不能手術(shù)切除的肝癌，肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤化療后、等待肝移植前控制腫瘤生長(zhǎng)以及移植后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等患者均可采取消融治療。,.,消融治療,由于局部治療有一定的局限，按照現(xiàn)有的技術(shù)水平不推薦對(duì)5 cm的病灶單純施行消融治療。腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應(yīng)至少為5 mm。對(duì)于多個(gè)病灶或更大的腫瘤，根據(jù)患者肝功能狀況，采取治療前肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE或TAE）射頻聯(lián)合治療明顯優(yōu)于單純的射頻治療。對(duì)位于肝表面、鄰近心膈、胃腸管區(qū)域的腫瘤，可選擇開腹或腹腔鏡下治療，也可

17、以射頻結(jié)合無(wú)水酒精注射。此外，射頻術(shù)后進(jìn)行TACE或其他治療也有可能提高療效。,.,消融治療,禁忌證 位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；肝功能Child-Pugh C級(jí)，TNM 期或腫瘤呈浸潤(rùn)狀；肝臟顯著萎縮，腫瘤過(guò)大，需消融范圍達(dá)1/3肝臟體積者；近期有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；彌漫性肝癌，合并門脈主干至二級(jí)分支癌栓或肝靜脈癌栓；主要臟器嚴(yán)重的功能衰竭；活動(dòng)性感染尤其是膽系炎癥等；不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴(yán)重異常的血液病；頑固性大量腹水；意識(shí)障礙或惡液質(zhì)。,.,消融治療,常見(jiàn)消融手段的選擇和應(yīng)用 射頻消融（RFA） RFA是應(yīng)用較為廣泛的熱消融手段。大量文獻(xiàn)以及幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床

18、試驗(yàn)顯示，與酒精消融相比，RFA對(duì)35 cm的腫瘤具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠(yuǎn)期生存率高的顯著優(yōu)勢(shì)。但射頻消融存在導(dǎo)致針道轉(zhuǎn)移、穿刺所致周圍臟器損傷及誘發(fā)肝癌破裂等問(wèn)題，此外也不適用于位于影像盲區(qū)的肝癌。 微波消融（MWA） MWA也是常用的熱消融方法。隨機(jī)及回顧性比較研究表明，MWA和RFA在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面都無(wú)顯著差異。現(xiàn)在的MWA技術(shù)也能一次性滅活腫瘤。建立溫度監(jiān)控系統(tǒng)可以調(diào)控有效熱場(chǎng)范圍，保證凝固效果。對(duì)于血供豐富的腫瘤，應(yīng)先凝固阻斷腫瘤的主要滋養(yǎng)血管，再滅活腫瘤，這樣可以提高療效。 無(wú)水酒精注射（PEI） PEI適用于直徑在3 cm以內(nèi)的小肝癌及復(fù)發(fā)小肝癌的治療。對(duì)于3 cm以上不適合手術(shù)的肝癌或復(fù)發(fā)灶，也可起到姑息治療的作用。臨床上有10%25%的病灶部位貼近肝門、膽囊、胃腸道等組織臟器，射頻或微波等熱消融治療可能造成損傷，因此對(duì)這些部位的腫瘤可采用酒精注射或與熱消融并用，以防止并發(fā)癥的發(fā)生。,.,目前, 對(duì)于5 cm以下的肝癌是首選外科治療還是經(jīng)皮消融治療，學(xué)術(shù)界存在爭(zhēng)議。,在臨床上，應(yīng)該根據(jù)患者的肝功能和體質(zhì)，腫瘤的大小、數(shù)目、位置，本單位技術(shù)力量以及患者的意愿等進(jìn)行全面考慮，選擇合適的初始治療手段。一般認(rèn)為，如果患者能耐受解剖性肝切除，應(yīng)首選外科切除，因