執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊申請表

1、-醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名 ： 醫(yī)師資格級別： 類別 ：醫(yī)師資格證書編碼： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時間：年月日中華人民共和國衛(wèi)生部制1-2-填表說明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實、字跡要端正清楚。3、封面、表3-4由申請人填寫，表5-6由有關部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填寫欄中聘

2、用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機構診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)帥資格證書后二年內首次注冊者不填寫業(yè)務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果、考核和培訓機構或組織的意見欄目。11、如填寫內容較多，可另加附頁。3-姓名性別出生年月民族學歷所學系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術職務任職資格身份證號碼申請執(zhí)業(yè)機構名稱及登記號申請執(zhí)業(yè)郵政機構地址編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分4-個人工作經歷時間單位技術職務證明人身

3、體和健康狀況業(yè)務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果其他要說明的問題申請人簽字：年月日5-考核和培訓機構或組織的意見（包括培訓時間及考核結果）執(zhí)業(yè)機構意見負責人：印章年月日級別：類別：擬聘用科目：負責人：印章年月日級別：執(zhí)業(yè)機構上級主管部門審批類別：意見擬聘用科目：負責人：印章年月日6-衛(wèi)生行政部門審批意見醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼備注執(zhí)業(yè)機構及登記號：機構地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：負責人：印章年月日執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師7-8-醫(yī)師注冊健康檢查表指定體檢醫(yī)院名稱：體檢日期：年月日姓名性別出生日期工作單位近照出生地民族體檢單位騎縫章既往病史家 庭 史醫(yī)師簽甲狀腺脊柱字：外淋巴四肢肛門關節(jié)

4、科泌尿生殖器其它醫(yī)師簽血壓字：內神經及精神肺及呼吸道科心臟及血管肝腹部器官脾其它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心電圖醫(yī)師簽字：轉氨酶乙肝表面抗原化驗員簽字：-9-醫(yī)師簽視右矯正右其它字：眼力左視力左眼疾五聽右耳耳力左疾官鼻及鼻竇疾病科咽喉其它（以下部分請在符合的項目上用“”表示：）結果：1、健康或良好2、一般或較弱3、有慢性?。ㄈ缬新圆≌埨^續(xù)在下列符合的項目上用“”表示：）1、心血管病6、結核病主2、腦血管病7、糖尿病3、慢性呼吸系統(tǒng)病8、神經或精神疾病檢4、慢性消化系統(tǒng)病9、其它慢性?。ň唧w）：5、慢性腎炎結體檢醫(yī)院蓋章果主檢醫(yī)師簽字：填寫日期：年月日注冊機關意見注冊機關蓋章填報日期：年月日-10

5、-醫(yī)療、預防、保健機構聘用證明姓名：性別：年齡：醫(yī)師級別（執(zhí)業(yè)、助理）：醫(yī)師類別（臨床、口腔、公衛(wèi)、中醫(yī)）：醫(yī)師資格證書編碼：受聘專業(yè)（按醫(yī)師注冊執(zhí)業(yè)范圍填寫）：受聘時間：擬聘期限：聘用單位意見：單位公章法人簽字：年月日注：本表一式二份，一份交注冊主管部門，一份留存聘用單位。填表說明1、“受聘時間”填取得醫(yī)師資格證書后，申請注冊醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的時間；2、“擬聘期限”不超過五年。11-醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī)師資格級別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：年月日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制12-填表說明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。2、一律用鋼筆或

6、毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表1 2 由申請人填寫，表35 由有關部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。5、表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執(zhí)業(yè)地點的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中填寫擬變更的醫(yī)療機構的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的

7、按醫(yī)療機構診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12、如填寫內容較多，可另加附頁。13-姓名性別出生年月民族學歷所學系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術職務任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機構名稱及登記號原執(zhí)業(yè)機構郵政地址編碼原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分14-個人工作經歷單位證明時間技術職務人身體和健康狀況其他要說明的問題申請人簽字：年月日15-擬變更注冊事項變更注冊理由申請人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)機構意見印章負責人：年月日原執(zhí)業(yè)機構上級主管部門審批意見印章負責人：年月日16-原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見印章負責人：年月日級別：類別：擬執(zhí)業(yè)機構意見擬聘用的科目：印章負責人：年月