血液透析講課課件

1、血液透析講課,血液透析方式的選擇和透析充分性,血液透析講課,Renal Replacement Therapy,Hemodialysis peritoneal dialysis renal transplantation,The largest percentage of ESRD patients are treated with in-center hemodialysis.,血液透析講課,The typical absolute indications,uremic encephalopathy uremic serositis (pericarditis or pleuritis) U

2、remic sensory or motor neuropathy severe and intractable hypervolemia Repeated hyperkalemia uncontrolled with cation exchange resins severe metabolic acidosis (pH 7.3) not controlled with alkali therapy.,血液透析講課,1945年9月，荷蘭學(xué)者Kolff 用血透成功地救治了第一例急性腎衰患者 1960年3月，美國(guó)學(xué)者Quinton，Dillard和Scribner建立了A-V外瘺技術(shù)，用血透治療

3、第一例慢性腎衰患者 1966年， Brescia-Cimeno建立了A-V內(nèi)瘺,進(jìn)入了門(mén)診普及維持性透析的時(shí)代,血液透析講課,1985年，Gotch 和Sargent分析了全美透析合作研究(NCDS)結(jié)果,證實(shí)中期發(fā)病率和死亡率與尿素清除分?jǐn)?shù)Kt/V相關(guān) 1996年，開(kāi)展了透析效果和實(shí)踐方式的研究(The Dialysis Outcomes and Practice Patterns study, DOPPS),血液透析講課,血液透析方式,血液透析（HD） 血液濾過(guò)（HF） 血液透析濾過(guò)（HDF） CRRT,血液透析講課,血液濾過(guò),模仿腎小球?yàn)V過(guò)及腎小管重吸收功能 原理：對(duì)流 濾過(guò)率達(dá)60-9

4、0ml/min 補(bǔ)充置換液：前稀釋40L，后稀釋20L 不加透析液 中大分子清除優(yōu)于HD,血液透析講課,HF適應(yīng)癥,高血容量、嚴(yán)重心力衰竭 頑固性高腎素性高血壓 低血壓 尿毒癥性神經(jīng)系統(tǒng)病變、心包積液 及骨病,血液透析講課,血液透析濾過(guò),原理：對(duì)流和彌散 同時(shí)加透析液和置換液 結(jié)合HF和HD的優(yōu)點(diǎn),血液透析講課,CRRT,原理：模擬腎小球?yàn)V過(guò)功能，體外持續(xù)超濾，對(duì)流 利用動(dòng)脈-靜脈壓差或血泵 透析液流量為 8001000 mL/h (HD： 500 800 mL/min),血液透析講課,在大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家，用連續(xù)血液濾過(guò)的方法治療ARF的比率已超過(guò)50 連續(xù)血液濾過(guò)（HF）在治療ARF明顯優(yōu)于間

5、斷血液透析（IHD） Bellomo R. et al, ICM25: 781-189(1999),血液透析講課,CRRT - 方式選擇,連續(xù)靜靜脈血液透析(CVVHD) 溶質(zhì)清除多 超濾量大 連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò)(CAVHDF) 溶質(zhì)清除多 超濾量最大,血液透析講課,CRRT的優(yōu)點(diǎn),維持穩(wěn)定的體重 和循環(huán)血容量，從而避免 發(fā)生低血壓和心排血量降低 代謝廢物的清除量明顯增加 水分的清除,特別是在低血壓患者中更為有效 維持腎灌注量促進(jìn)腎功能恢復(fù),血液透析講課,CRRT的指征,復(fù)雜的急性腎衰 心血管不穩(wěn)定 嚴(yán)重容量負(fù)荷過(guò)度 腦水腫 高分解代謝,非腎衰病人 SIRS和敗血癥 ARDS 心肺短路 擠

6、壓綜合癥 乳酸酸中毒 慢性心衰 嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂,血液透析講課,適應(yīng)癥,ARF急性肺水腫、腦水腫 心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定、低血壓、心臟手術(shù)后的ARF ARF需全靜脈營(yíng)養(yǎng) ARF合并多臟器功能衰竭,血液透析講課,CRRT與IRRT的比較,CRRT * 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 緩慢持續(xù)清除水份與 溶質(zhì) Ccr降低7 尿量減少10 FENa減少12,IRRT 易發(fā)生低血壓 短時(shí)間內(nèi)清除大量水份與溶質(zhì) Ccr降低25 尿量減少50 FENa減少46,上述改變與MAP降低相關(guān)。由于A(yíng)RF時(shí)腎自身調(diào)節(jié)機(jī)制喪失，低血壓加重腎損害，延緩腎衰恢復(fù)。,血液透析講課,CRRT與IRRT的比較 (續(xù)),CRRT 更合乎生理 * 膜生

7、物相容性好 * 氮質(zhì)血癥維持在穩(wěn)定的允許水平超濾率 1升/小時(shí) 2升/小時(shí),IRRT 差 峰谷式 每日透析34小時(shí) 每日透析68小時(shí),血液透析講課,CRRT與IRRT的比較 (續(xù)),足夠的透析劑量 超濾 1升/hr 2升/hr,34hr/日 68hr/日,用kt/v或Curea作指標(biāo)，若達(dá)到CRRT的清除率，只有每日透析一次,血液透析講課,* 缺乏嚴(yán)格的對(duì)照研究* 病情復(fù)雜。MODS、敗血癥、自身防御機(jī)制喪失、 免疫失調(diào)。,CRRT是否降低了病人的死亡率？ 尚無(wú)結(jié)論,血液透析講課,常規(guī)血液透析,血液透析講課,血管通路,長(zhǎng)期通路 內(nèi)瘺：撓動(dòng)脈和皮靜脈吻合 人工血管 臨時(shí)通路 深靜脈穿刺 直接穿刺

8、,血液透析講課,血液透析講課,血液透析講課,血液透析講課,常規(guī)血液透析,原理：彌散和對(duì)流 清除小分子溶質(zhì)，如電解質(zhì)及分子量300 daltons的毒素,血液透析講課,透析時(shí)間：首次透析2小時(shí) 維持透析 3次/周，45小時(shí)/次 血流量： 首次 100150ml/min 維持 200300ml/min 透析液流量：500ml/min 抗凝：普通肝素：常規(guī)劑量、小劑量 低分子肝素 無(wú)肝素透析,血液透析講課,血液透析液的組成,血液透析講課,血液透析充分性,血液透析講課,血透充分性定義,與透析相關(guān)的發(fā)病率和死亡率降至最低水平所給予的透析量，稱(chēng)為最理想透析或充分透析。,血液透析講課,充分透析(adequa

9、te dialysis),早期定義：維持生命的最小劑量透析 現(xiàn)在定義：恰當(dāng)透析(optimal dialysis),血液透析講課,血透充分性的標(biāo)準(zhǔn),1. 病人自我感覺(jué)良好 2. 適當(dāng)?shù)募∪饨M織(肌酐產(chǎn)生率至少125mol/kg/d) 3. 血壓得到良好控制 4. 沒(méi)有明顯的液體負(fù)荷 5. 輕微酸中毒，高血鉀或高磷血癥 6. 血清白蛋白35g/L 7. 血色素Hct25% 8. 輕微腎性骨病 9. 周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)速度和腦電圖正常 10. Kt/V1.3, nPCR1.1g/kg/d,血液透析講課,評(píng)價(jià)血透充分性的指標(biāo),臨床評(píng)價(jià) 客觀(guān)檢查 體重、血壓、實(shí)驗(yàn)室檢查 測(cè)定溶質(zhì)清除的量 測(cè)定小分子清除 測(cè)

10、定血透量的指標(biāo) 多少量合理？,血液透析講課,Urea,毒性低 分子量?。?0-dalton 水溶性，廣泛分布于全身水中 透析可清除,作為其它尿毒癥毒素的代表， 測(cè)定透析充分性！,血液透析講課,尿素減低率(URR),透前BUN透后BUNURR= 透前BUN 缺點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),血液透析講課,尿素清除指數(shù)Kt/V,K:透析器對(duì)尿素的清除率(ml/min) t:透析時(shí)間(min) V:尿素分布容積(相當(dāng)于全身水量，ml),血液透析講課,Daugirdas II公式,Kt/V= -ln(R-0.008t)+(4-3.5R)UF/W ln：自然對(duì)數(shù) R：透后BUN/透前BUN t：透析時(shí)間(小時(shí)) UF：超

11、濾量(升) W：患者透后體重(kg),血液透析講課,蛋白分解率,PCR=5420（透前BUN-上次透后BUN） /Ti+透析間期總尿量/Ti+0.17 Ti: 兩次透析間期時(shí)間，min nPCR=PCR/標(biāo)準(zhǔn)體重,血液透析講課,蛋白分解率,NPCR1.1g/Kg.d NPCR0.8g/Kg.d營(yíng)養(yǎng)不良,血液透析講課,NKF-DOQI推薦標(biāo)準(zhǔn),Kt/V=1.2 URR=65%,血液透析講課,血液透析方式的選擇和透析充分性,血液透析講課,透析充分標(biāo)準(zhǔn),KT/V3.0/周 URR：（透前BUN-透后BUN）/透前BUN70% CCR50L/ 周/1.73m2 營(yíng)養(yǎng)狀況良好：ALB3.5g/dl nP

12、CR1.1g/Kg.d 臨床評(píng)估：達(dá)至干體重； 患者感覺(jué)良好 長(zhǎng)期透析并發(fā)癥少,血液透析講課,制定透析劑量,尿素減低率(urea reduction ratio,URR) Kt/V,血液透析講課,影響血透充分性的因素,1. 血管通路及重復(fù)循環(huán) 2. 透析膜面積，溶質(zhì)清除率及生物相容性 3. 透析器復(fù)用 4. 殘余腎功能 5. 血流量 6. 透析液流量 7. 治療時(shí)間 8. 治療頻率,血液透析講課,影響Kt/V值的判定,透后BUN的取樣,血液透析講課,透后BUN反跳,血管通路再循環(huán) 心肺再循環(huán),血液透析講課,血管通路再循環(huán),透析凈化的血液逆向流向透析器的動(dòng)脈端 可發(fā)生于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈置管

13、發(fā)生于透后數(shù)秒，占透后BUN反跳的50%以上 血透停止，入口再循環(huán)即停止（20秒）,血液透析講課,血管通路再循環(huán),常見(jiàn)于 泵速動(dòng)脈血流速，內(nèi)瘺血流不足 吻合口下游靜脈狹窄，血流回流受阻 動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)距離：10cm 透析管路的反向使用,血液透析講課,血液透析講課,校正方法,動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺： 泵速降至50-100ml/min，維持12分鐘后取血 動(dòng)脈端取樣 中心靜脈置管： 泵速降至50-100ml/min，20秒后取血,血液透析講課,減少重復(fù)循環(huán)的措施,1. 保持動(dòng)脈針與靜脈針之間的適當(dāng)距離 2. 定期檢查A-V瘺，及時(shí)糾正狹窄，手 術(shù)，放射學(xué)干預(yù)(60%) 3. 使用經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，防止動(dòng)靜脈

14、通路接反,血液透析講課,心肺再循環(huán),發(fā)生于透后2-3分鐘 指通過(guò)靜脈端回心血的一小部分，經(jīng)過(guò)心肺循環(huán)和動(dòng)脈系統(tǒng)后，直接進(jìn)入濾器，而未經(jīng)過(guò)含尿素豐富的組織。 當(dāng)使用深靜脈插管時(shí)，不存在。 占透后BUN反跳的15%。,血液透析講課,影響透析充分的一些因素,透析處方不充分，發(fā)生于V過(guò)大的患者 體重81kg 血管通路有問(wèn)題 血流量低，瘺的再循環(huán) 治療時(shí)間縮短 患者依從性差 凝血 復(fù)用,血液透析講課,如何達(dá)到透析充分,使用大面積透析器或高效透析器 增加透析時(shí)間或透析次數(shù) 增加透析血流量 處量不佳的內(nèi)瘺 防止透析中低血壓的發(fā)生,血液透析講課,透析膜對(duì)透析充分性的影響,1. 膜面積 (1.52.0m2) 2

15、. 膜對(duì)溶質(zhì)的清除率 3. 透析膜的生物相容性 透析膜誘導(dǎo)的細(xì)胞因子釋放 透析液誘導(dǎo)的細(xì)胞因子釋放,血液透析講課,影響血透充分性的其他因素,1. 殘余腎功能 2. 血流量(ml/min)=體重(kg)4 3. 透析液流量 500800ml/min 4. 透析時(shí)間 46小時(shí)/透析 5. 透析頻率 23次/周,血液透析講課,透析充分-預(yù)后,Kt/V每增加0.1直至1.2，患者死亡率下降7% URR每增加0.05直至0.65，死亡率下降11%,血液透析講課,血液透析中的低血壓,發(fā)生率2030%,血液透析講課,低血壓原因,血容量迅速下降 干體重設(shè)置不當(dāng)，脫水過(guò)多 超濾率過(guò)快 使用低鈉透析液,血液透析講

16、課,血管反應(yīng)性變化 透析液溫度：3738 透析液鈣濃度下降 透析過(guò)程中進(jìn)食 自主神經(jīng)病變 血管活性物質(zhì)的使用 心臟病變,血液透析講課,低血壓的預(yù)防,確定理想的干體重 超濾量要適當(dāng)，控制透析間期體重增長(zhǎng) 避免使用低鈉透析液及低鈣透析液 透析前停服一次降壓藥 與進(jìn)食有關(guān)者避免進(jìn)食 低溫透析：35 改為HF或HDF 可調(diào)鈉透析,血液透析講課,低血壓的治療,讓患者平臥 降低血流量跨膜壓 200ml NS快速輸入 DM患者警惕低血糖問(wèn)題 若血壓無(wú)反應(yīng)，停止透析,血液透析講課,腎性貧血的治療(19601990),1. 依賴(lài)輸血或紅細(xì)胞懸液 Hct 15%25%，鐵負(fù)荷，乙肝和/或丙肝病毒感染率高 2. 雄

17、激素提高Hct大約5%，很少達(dá)正常水平 3. Dr. Lin(1983)和Dr. Jacobs(1985)分別克隆成功人EPO基因,血液透析講課,腎性貧血的治療(19601990),4. 1985年2月12日rhEPO首次治療第一例病人 5. 19871988年，Amgen 期臨床試驗(yàn)， 1988年Bommer報(bào)道生血素治療腎性貧血療效 6. 1989年1月6日，F(xiàn)DA批準(zhǔn)Epoetin alfa治療腎性貧血，繼腎移植后，臨床腎臟病學(xué)治療的又一新突破,血液透析講課,腎性貧血的治療(1990至今),1. 糾正腎性貧血的目標(biāo)值，Hct30%36% 2. 劑量依賴(lài)性，但存在個(gè)體差異 3. 給藥途徑：

18、SC比IV好 4. 給藥次數(shù)：IV 3/w，SC 12/w 有效后減少用量或次數(shù)，但不停藥 停藥后，Hct下降更快(內(nèi)源性EPO受抑),血液透析講課,5. 對(duì)EPO反應(yīng)差的原因 缺鐵：絕對(duì)鐵缺乏和功能性缺鐵(主要原 因) 口服補(bǔ)鐵往往無(wú)效，需靜脈補(bǔ)鐵 感染：EPO低反應(yīng)的主要原因，最難處理,腎性貧血的治療(1990至今),血液透析講課,營(yíng)養(yǎng)不良的分類(lèi),蛋白質(zhì) 1,25(OH)2D3 能量 鐵 維生素B 肉毒堿 葉酸 鋅和其他微量元素 蛋白質(zhì)和/或能量營(yíng)養(yǎng)不良(protein and/or energy malnutrition, PEM)在維持性透析病人中的發(fā)生率為25%75%，平均40%。,

19、血液透析講課,ESRD病人蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的實(shí)用性測(cè)定指標(biāo),營(yíng)養(yǎng)狀況 指 標(biāo) 飲食 nPCR 飲食日記/面詢(xún) 內(nèi)臟蛋白 血清白蛋白 血清前白蛋白 身體質(zhì)量和組分 總體評(píng)價(jià) 主觀(guān)綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法(SGA) 身體質(zhì)量 身體質(zhì)量指數(shù) 平常體重百分?jǐn)?shù) 標(biāo)準(zhǔn)體重百分?jǐn)?shù) 肌肉質(zhì)量 血清肌酐 肌酐指數(shù) 上臂部肌肉面積，周徑或直徑 身體脂肪 皮膚皺折厚度 標(biāo)準(zhǔn)等式和列線(xiàn)圖,血液透析講課,血透病人攝入不足的原因,尿毒癥毒素(透析不充分) 不可口食物或飲食不足 社會(huì)心理和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素 伴發(fā)疾病 胃腸道 心血管 感染-炎癥 血透相關(guān)性(心血管不穩(wěn)定、疲勞) 藥物,血液透析講課,調(diào)節(jié)血透病人食欲的因子,刺激因子 神

20、經(jīng)肽Y(下丘腦) 食欲素A和B(下丘腦) 糖皮質(zhì)激素(腎上腺) 抑制因子 瘦素(脂肪組織) 胰島素(胰腺) 飽脹因子(膽囊收縮素，胰高血糖素) 氨基酸失衡 一氧化氮合成酶抑制劑 炎癥性細(xì)胞因子 中分子,血液透析講課,增加血透病人食物攝入的方法,增加透析量 糾正貧血 診斷和治療合并癥 社會(huì)心理和經(jīng)濟(jì)支持 營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 食欲刺激劑 激素及生長(zhǎng)因子,血液透析講課,補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的方法,勸告病人多進(jìn)食,無(wú)效,補(bǔ)充,無(wú)效,強(qiáng)迫腸道營(yíng)養(yǎng),無(wú)效,預(yù)計(jì)腸道營(yíng)養(yǎng)失敗,NG或PEG,NJ或PEJ,IDPN，IPN 或TPN,血液透析講課,建議的飲食攝入量,維持性血透 CAPD或CCPD 蛋白 1.01.2g/kg/d 1.

21、21.5g/kg/d 50%高生物學(xué) 50%高生物學(xué) 價(jià)值的蛋白 價(jià)值的蛋白 能量(kcal/kg/d) 35 35 60歲 30kcal 脂肪(占總能量%) 3040 3040 多不飽和/飽和脂肪酸 1.0:1.0 1.0:1.0 碳水化合物 補(bǔ)充剩余的熱量 總纖維攝入(g/d) 2025 2025,血液透析講課,Health,A state of complete physical , psychological and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity .,World Health O

22、rganization, 1958,血液透析講課,與透析患者生活質(zhì)量相關(guān)的因素,適時(shí)透析 充分透析與殘腎功能的保護(hù) 減少并發(fā)癥 心理健康 患者選擇與教育,血液透析講課,透析開(kāi)始的臨床準(zhǔn)則,慢性腎衰的早期轉(zhuǎn)診 Scr200mol/L 腎功能的準(zhǔn)確測(cè)定 Ccr30ml/min的處理 每三月進(jìn)行腎功能評(píng)估 以SGA或NPNA評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 透析開(kāi)始 GFR6ml/min, 應(yīng)透析 GFR12ml/min 伴尿毒癥癥狀或營(yíng)養(yǎng)不良, 應(yīng)透析 GFR12ml/min 不伴尿毒癥癥狀或營(yíng)養(yǎng)不良, 加強(qiáng)隨訪(fǎng),Churchill DN. JASN 99,血液透析講課,適時(shí)透析的優(yōu)點(diǎn),患者生存率的提高 飲食攝入增加，保證營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 充分的透前準(zhǔn)備和病人教育 住院時(shí)間縮短、費(fèi)用低 避免機(jī)體嚴(yán)重的 代謝紊亂 心理狀態(tài)較健康,血液透析講課,許多研究表明：,透析充分性是預(yù)示患者生存率的重要指標(biāo)。,血液透析講課,許多研究表明,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是預(yù)示患者生存率及生活質(zhì)量的重要指標(biāo),血液透析講課,我國(guó)與美國(guó)血透患者心理失衡百分比,我國(guó)HD 美國(guó)HD Anxiety 15.3%