單病種與臨床路徑

1、單病種質(zhì)量控制與臨床路徑管理,主要內(nèi)容： 一、單病種質(zhì)量管理簡介 二、我院單病種質(zhì)量管理 三、臨床路徑的起源和發(fā)展 四、我院臨床路徑管理,三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011）,第一章和第四章 關(guān)于單病種和臨床路徑共11個條款，52個評審要素。 第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價 第三節(jié) 單病種質(zhì)量控制指標 關(guān)于單病種質(zhì)量管理共涉及10個臨床科室： 心內(nèi)科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、普通外科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科、兒科、小兒外科和急診科。 關(guān)于臨床路徑管理涉及所有的臨床科室(感染科和ICU除外）。 單病種和臨床路徑管理機構(gòu)：醫(yī)療質(zhì)量管理科,第一部分,一、單病種質(zhì)量管理的定義和作用,什么是單病種質(zhì)量管理？ 是以

2、病種為管理單元的全過程質(zhì)量管理，采用在診斷、治療、轉(zhuǎn)歸等方面具有共性和某些醫(yī)療質(zhì)量指征具有統(tǒng)計學(xué)特性的指標，用數(shù)據(jù)進行質(zhì)量管理評價的方法，可以進行縱向（醫(yī)院內(nèi)部）和橫向（醫(yī)院之間）比較。,單病種質(zhì)量管理的作用,一、能對疾病診療進行過程質(zhì)量控制 二、是評價醫(yī)師診療行為是否規(guī)范，是否合理的重要方法 三、作為醫(yī)院現(xiàn)場評審中個案與系統(tǒng)追蹤檢查的重要內(nèi)容，在某種程度上反映了醫(yī)療質(zhì)量的變化趨勢，是反映全院醫(yī)療質(zhì)量管理能力的一個重要新途徑,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第一批單病種質(zhì)量控制指標的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政函2009757號),一、急性心肌梗 二、心力衰竭 三、社區(qū)獲得性肺炎(住院、成人） 四、腦梗死 五、髖關(guān)節(jié)置

3、換術(shù) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 六、冠狀動脈旁路移植術(shù),衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第二批單病種質(zhì)量控制指標的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政函2010909號),一、圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標 (一)單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù) (二)膝半月板切除術(shù) (三)經(jīng)腹子宮次全切除術(shù) (四)剖宮產(chǎn)術(shù) (五)腹股溝疝單側(cè)/雙側(cè)修補術(shù) (六)闌尾切除術(shù) (七)腹腔鏡下膽囊切除術(shù) (八)閉合性心臟瓣膜切開術(shù) (九)動脈內(nèi)膜切除術(shù) (十)其他顱骨切開術(shù) (十一)足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動術(shù) (十二)椎間盤切除術(shù)或破壞術(shù) 二、肺炎(兒童、住院)質(zhì)量控制指標,一、剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制指標 適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-

4、3：74.1 二、慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢┳≡嘿|(zhì)量控制指標 適用病名ICD-10編碼: （一）ICD-10：J44.000慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染 （二）ICD-10：J44.100未特指的慢性阻塞性肺病伴有急性加重 （三）ICD-10：J44.101慢性阻塞性肺氣腫性支氣管炎伴急性加重 三、圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓質(zhì)量控制指標 適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼: （一）心臟瓣膜置換術(shù)ICD-9-CM-3:35.2 （二）脊柱融合術(shù)ICD-9-CM-3:81.35、81.36,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第三批單病種質(zhì)量控制指標的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政函2012376號),什么樣的病例要上

5、報？,社區(qū)獲得性肺炎（ICD-10 J13-J15，J18）,（一）符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估。 （二）氧合評估。 （三）病原學(xué)診斷。 （四）入院4小時內(nèi)接受抗菌藥物治療。 （五）起始抗菌藥物選擇。 （六）初始治療后評價與處理。 （七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。 （八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。 （九）符合出院標準及時出院。 （十）患者住院天數(shù)與住院費用。,圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標,1.手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用一、二代頭孢菌素； 2.預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前一小時內(nèi)開始使用； 3.手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑； 4.擇期手術(shù)在結(jié)束后24、

6、48、72小時內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時間； 5.手術(shù)野皮膚準備與手術(shù)切口愈合。,三、上報流程和要求,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政函2009757號） 自2009年10月8日起，各三級醫(yī)院在完成上述病種每例診療后10日內(nèi)，使用我部統(tǒng)一分配的用戶名和密碼，登錄“單病種質(zhì)量管理控制系統(tǒng)” 進行相關(guān)病例信息報送工作。,第二部分,明確控制指標,抽查與督導(dǎo),一、建章立制,院部層面：制訂單病種管理制度，單病種質(zhì)量管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組和專家組負責單病種質(zhì)量管理的總體研究、協(xié)調(diào)工作和技術(shù)指導(dǎo)。 下設(shè)辦公室：醫(yī)療質(zhì)量管理科負責日常管理工作 科室層面：單病種質(zhì)量管理小組,負責單病

7、種質(zhì)量管理診療規(guī)范的具體執(zhí)行、落實和上報工作。,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院單病種領(lǐng)導(dǎo)小組成員,組 長：王長智 副組長：楊 偉 王新家 劉 峰 方建新 王朝翔 成 員：陳立曙 林廣裕 魏睿宏 程紅球 鄧利芝 王 偉 陳 薇 翟玉霞 莊霖鵬 宋 梅 戴建 陳維榮 陳佩珊 劉 克 陳林興 鄭文斌 符紅波 謝 楊 秘 書：黃靜娥,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院單病種專家小組成員,組 長：王新家 副組長：王 偉 陳立曙 成 員：劉 克 陳 薇 劉憶星 宋 梅 徐小華 林廣裕 李偉中 林麗敏 劉 斌 謝澤宇 陳維榮 陳業(yè)晞 陳耿臻 李建宏 陳文榮 陳 瑤 陳佩珊 程紅球,二、培訓(xùn)考核,三、規(guī)范文本，收集數(shù)據(jù)分

8、析,四、第二季度檢查情況通報,本季度抽查了5月已出院單病種病人，總例數(shù)473例，抽查142例，占30.02%。 共抽查376項指標，符合達到80%以上的指標209項（占55.59%），比上季度指標有所提高的45項（占11.97%）。符合低于60%的指標31項（占8.24%）。 抽查核心指標120項，核心指標符合80%以上65項（占54.17%）。核心指標比上季度指標有所提高的21項（占17.5%）。核心指標符合60%以下15項（占12.5%），各科室核心指標完成比例如下：,五、臨床科室應(yīng)準備資料,總結(jié),單病種質(zhì)量管理的目的：1.學(xué)習(xí)推廣國際質(zhì)量管理的新理念和新方法；2.用評價病種質(zhì)量來考核醫(yī)院

9、的醫(yī)療質(zhì)量；3.探索醫(yī)院質(zhì)量管理與評價的新模式；4.全面促進醫(yī)院質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進。 單病種質(zhì)量控制工作是三級綜合醫(yī)院等級評審工作的重中之重（是單項否決指標之一),事關(guān)我院等級評審的成敗，必須引起科主任和單病種質(zhì)量管理員的高度重視。,第三部分,一、臨床路徑的概念,衛(wèi)計委采納的臨床路徑概念 臨床路徑（Clinical Pathway or Clinical Paths）是指由醫(yī)療、護理和相關(guān)專業(yè)的人員在疾病診斷明確以后，針對某個診斷或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性和時間順序性的患者照顧計劃。 臨床路徑的核心是將某種疾?。ㄊ中g(shù)）關(guān)鍵性的檢查、治療、護理等活動標準化，確?；颊咴谡_的時間，正確的地點，

10、得到正確的診療服務(wù)，以期達到最佳治療效果。 目的：1.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。 2.減少醫(yī)療浪費。 3.使患者獲得適宜的醫(yī)療服務(wù)。,二、臨床路徑的起源和發(fā)展,社會背景上有政策 美國，20世紀60年代人均醫(yī)療費用為每年80美元，到80年代末上漲到每年1710美元，增長近21倍，醫(yī)療費用的急速上漲給美國國家財政帶來相當大的壓力。 為控制醫(yī)療費用增長，美國政府于 1983年10月1日確定了“診斷相關(guān)分組 （DRGs）為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制 （DRGs-PPS）”。,臨床路徑的誕生下有對策,臨床路徑發(fā)源于應(yīng)用于工業(yè)領(lǐng)域的“關(guān)鍵路徑法Critical Pathsmethod，CPM）”，是美國杜邦公司在19

11、57年為新建化工廠而提出的用網(wǎng)絡(luò)圖制定計劃的一種管理技術(shù)。 上世紀80年代美國醫(yī)療費用增張過快，成為政府沉重的負擔，為了尋找一種有效的降低醫(yī)療成本而又能保證醫(yī)療水平的方式，美國醫(yī)療機構(gòu)將這種理念引入到醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，形成了最早的“管理式醫(yī)療保健”治療模式，后逐步演變成臨床路徑這一概念（clinical pathway），以下簡稱CP。,臨床路徑的誕生下有對策 80年代中期（1985年），美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心的一護士長嘗試將護理程序和工業(yè)中的關(guān)鍵路徑概念相結(jié)合，制定出護理工作路徑服務(wù)計劃，應(yīng)用于醫(yī)院的急救護理第一個臨床路徑誕生了。 新英格蘭醫(yī)療中心是公認的美國最早采用臨床路徑概念和進行臨床應(yīng)

12、用的醫(yī)院。,國外臨床路徑建立及實施情況,臨床路徑的研究在美國首先開展起來并取得了巨大的成果。美國超過一半的醫(yī)院應(yīng)用臨床路徑，歐洲和亞洲的20多個國家的一些醫(yī)院也已應(yīng)用。 第二波為九十年代中期西班牙、新西蘭、南非、沙特阿拉伯等國家開始探索臨床路徑在各自國家的運用； 第三波涉及的國家主要有比利時、日本、新加坡、德國； 第四波代表國家為南韓和厄瓜多爾。,我國臨床路徑的發(fā)展 2009年，衛(wèi)生部印發(fā)第一批臨床路徑標準 2010年1月起，衛(wèi)生部正式起動臨床路徑管理試點工作。,衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2012】65號， 衛(wèi)生部關(guān)于“十二五”期間推進臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見 粵衛(wèi)辦函【2013】278號 對于符合進入臨床

13、路徑標準的病例，其入組率不得低于50%，入組后完成率不得低于70%。 到2015年末，力爭實施臨床路徑管理的病例數(shù)達到本院出院病例數(shù)的50%。 國衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2015】2號 關(guān)于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃的通知 2017年底，所有三級醫(yī)院實行臨床路徑管理，三級醫(yī)院50%的出院患者按照臨床路徑管理,三、臨床路徑病種選擇,一般應(yīng)當按照以下原則實施臨床路徑的病種： （1）常見病、多發(fā)??； （2）治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少的病種； （3）各科室結(jié)合本科室實際情況盡量在衛(wèi)生部已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種作為本科室病種； （4）并充分考慮醫(yī)院的現(xiàn)有條

14、件，重新優(yōu)化臨床路徑病種。,三、臨床路徑病種選擇,重點疾病和重點手術(shù) 重點疾病和重點手術(shù)是指國際權(quán)威機構(gòu)認為重要的（例如急性心肌梗死），能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）學(xué)科水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質(zhì)量管理水平，或/和對醫(yī)院（臨床科室）整體績效具有決定性影響的少數(shù)疾?。ɡ绯鲈喝舜闻旁谇?-10位的疾?。?。,四、變異和退出,（一）變異的概念：是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。 （二）變異的因素： 1.病人因素：疾病轉(zhuǎn)歸（個體差異、心理狀態(tài)和病情變化等）和患者要求（增加某些藥品、檢查和治療項目，拒絕某些用藥、檢查和治療，未達到出院標

15、準而要求提前出院。 2.醫(yī)務(wù)人員因素：醫(yī)護技術(shù)水平 、醫(yī)患交流技術(shù) 和醫(yī)護人員生病等因素 3.醫(yī)院系統(tǒng)因素： 各個部門之間溝通、協(xié)調(diào)障礙和人員設(shè)備不足等問題,四、變異和退出,（一)退出臨床路徑 由于患者病情變化或診斷的改變，需要對原來的診斷或診療計劃進行大的調(diào)整時，退出原來的臨床路徑。 （二）退出臨床路徑標準： 1、患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案； 2、患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的； 3、因患者合并癥或檢查發(fā)現(xiàn)其他疾病，需轉(zhuǎn)科治療、增加檢查治療內(nèi)容而需要退出臨床路徑的； 4、發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑管理的；,第四部分,PDCA,評價與反饋,制定/修訂臨

16、床路徑,實施臨床路徑,院科分級管理,一、建章立制,我院自2010年開始實行33個病種的臨床路徑管理，2015年7月開始根據(jù)衛(wèi)生行政管理部門的要求實行60個病種的臨床路徑管理。建立院科兩級的管理體系，同時調(diào)整臨床路徑管理委員會成員與指導(dǎo)評價小組成員。,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院臨床路徑管理委員會成員,主 任：王長智 副主任：楊 偉 劉 峰 王新家 委 員：王 偉 唐世杰 陳立曙 林廣裕 魏睿宏 鄧利芝 林偉青 陳業(yè)晞 蔡祥英 陳維榮 陳林興 翟玉霞 符紅波 吳仁華 陳佩珊 程紅球 秘 書：彭華,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評價小組,組 長：王新家 副組長：王 偉 陳立曙 成 員：林廣裕

17、 魏睿宏 鄧利芝 林偉青陳業(yè)晞 程紅球 陳 薇 宋 梅 劉 克 陳維榮 徐小華 馬玉林 劉 斌 唐世杰李建宏 游志堅 陳林興 鄭文斌 符紅波 翟玉霞 江遠仕 謝偉基 陳江聲 吳靈飛 陳耿臻 楊少華 陳文榮 謝澤宇,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院實施臨床路徑病種（28）,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院實施臨床路徑病種,二、第二季度檢查通報,全院共有28個病區(qū)開展臨床路徑工作，共有60個病種，總病例數(shù)1379例，入組率92.1%，完成率90.94%，變異率10.94%。 入組率低于50%：腰椎間盤突出癥（33.33%）。 完成率低于70%：急性ST段抬高心肌梗死（54.17%）、急性非ST段抬高心肌梗死（42.31%）、急性左心衰（42.86%）、主動脈夾層（0%）；特發(fā)性血小板減少性紫癜（50%）、腮腺多形性腺瘤（0%）、普外1病區(qū)的慢性膽囊炎（50%）、普外4病區(qū)的慢性膽囊炎（0%）。 部分科室臨床路徑病種無病人：急性早幼粒細胞白血?。ǔ跏?/p>