高空墜落傷的急救與護(hù)理

1、高空墜落傷的急救與護(hù)理近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，高層建筑的不斷增加，高處墜落傷日趨增多，且病情危重，常常合并多部位、多臟器損傷。已成為近些年來(lái)創(chuàng)辦傷致死的重要原因之一。1. 受傷機(jī)制高空墜落時(shí)高度越高，體重越大，重力勢(shì)能轉(zhuǎn)換為動(dòng)能越大，沖擊力越強(qiáng)，損傷也就越嚴(yán)重。有學(xué)者認(rèn)為凡從5樓及5樓以上墜下者均為多發(fā)傷。同時(shí)傷情又視身體落地部位的不同、當(dāng)時(shí)地面的情況以及墜落過程中有無(wú)阻擋物等因素而定。我們發(fā)現(xiàn)著地部位通常也是受傷最重的部位，凡屬自殺行為者往往頭先著地，病死率高；逃跑行為有求生欲望者多有保護(hù)性動(dòng)作，往往以下肢、臀部先著地，意外墜落也屬于此。但有時(shí)遇空中障礙物而改變墜落姿勢(shì)者損傷較無(wú)規(guī)律

2、。一般可分為以下幾種情況：（1）腹腔臟器破裂和挫裂傷。腹壁柔軟、暴露且腹腔內(nèi)壓力穩(wěn)定，內(nèi)臟的活動(dòng)度大，故在巨大的重力作用下易造成廣泛的臟器挫裂傷，肝脾損傷程度均較重。（2）四肢和軀干著地骨折者。（3）顱腦及面部損傷。2. 高處墜落事故的原因規(guī)律任何一次高處墜落事故在發(fā)生過程中，均具有基本原因、根本原因、間接原因和直接原因而形成的系列原因規(guī)律。 2.1基本原因：是高處作業(yè)的安全基礎(chǔ)不牢。其表現(xiàn)為：人不符合高處作業(yè)的安全要求，物未達(dá)到使用安全標(biāo)準(zhǔn)。如從事高處作業(yè)人員缺乏安全思想和安全技能、身體條件較差以及與高處作業(yè)相關(guān)的各種物體和安全防護(hù)設(shè)施有缺陷等，從而為高處墜落事故發(fā)生提供了條件。2.2根本原

3、因：是高處作業(yè)違背建筑規(guī)律的異常運(yùn)動(dòng)。其表現(xiàn)為：安全規(guī)章制度不健全、有章不循，違章指揮、違章作業(yè)。如從事高處作業(yè)人員的著裝不符合安全要求，高處作業(yè)時(shí)沒有安全措施冒險(xiǎn)蠻干、違反勞動(dòng)紀(jì)律酒后作業(yè)以及安全防護(hù)設(shè)施不完備、不起作用，也有的擅自拆除、移動(dòng)或在施工過程中損壞未及時(shí)修理等，從而為高處墜落事故發(fā)生提供了根據(jù)。 2.3間接原因：是高處作業(yè)的異常運(yùn)動(dòng)失去了控制。其表現(xiàn)為：由于安全管理不嚴(yán)，沒有行之有效的安全制約手段，對(duì)人違章作業(yè)不符合安全要求的異常行為，對(duì)工具、設(shè)備等物質(zhì)沒有達(dá)到使用安全標(biāo)準(zhǔn)的異常狀態(tài)，不能做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和及時(shí)地加以改變，形成了自然發(fā)展，從而為高處墜落事故發(fā)生提供了量變過程。 2.4

4、直接原因，是高處作業(yè)的異常運(yùn)動(dòng)發(fā)生了災(zāi)變。其表現(xiàn)為：，由于人的異常行為、物的異常狀態(tài)失去了控制，經(jīng)過量變的異常積累，當(dāng)人與物異常結(jié)合發(fā)生了災(zāi)變時(shí)，如人從洞口墜落、從腳手架墜落、從設(shè)備上墜落、從電桿上墜落等造成了人身傷害，從而構(gòu)成了高處墜落事故。 3. 受傷年齡高發(fā)于中、青年為67%，還有不可忽視的青少年意外發(fā)生率為22%。性別多為男性。前者和后者是家庭的重心和中心，提高這類病人的搶救成功率，對(duì)于家庭和社會(huì)的穩(wěn)定，有著極其重要的意義4. 院前急救護(hù)理4.1加強(qiáng)預(yù)見性護(hù)理墜落傷的病人，病情危重、復(fù)雜，且常合并有隱性損傷，現(xiàn)場(chǎng)急救的工作非常重要。追問病史是醫(yī)護(hù)人員接觸患者后的第一個(gè)環(huán)節(jié)，有助于醫(yī)護(hù)人

5、員快速準(zhǔn)確做出病情判斷，爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)全面評(píng)估病情，及時(shí)處理致命傷。據(jù)傷情分析：屬自殺行為無(wú)求生欲望者往往頭先著地，死亡率高，屬逃跑行為有求生欲望者有保護(hù)性反應(yīng)，往往以下肢、臂部背部先著地，因此下肢、內(nèi)臟、脊柱、臀部等損傷較多，意外墜落也屬于此。從傷情發(fā)展看：頭顱及軀干內(nèi)部臟器損傷有些臨床表現(xiàn)可能遲發(fā)，在受傷早期可能被其他損傷如骨折疼痛所掩蓋；而內(nèi)臟破裂傷所致失血性休克靠單純補(bǔ)充血容量不能糾正，必須糾正休克的同時(shí)行手術(shù)止血，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度警惕，密切觀察。若能快速準(zhǔn)確的知道關(guān)于高處墜落的相關(guān)資料，就能準(zhǔn)確的做出傷情判斷，及時(shí)預(yù)防并發(fā)癥，處理致命傷，減少死亡率。4.2搶救措施墜落傷病人常合并多個(gè)

6、臟器損傷，在搶救治過程中，強(qiáng)調(diào)先救命的原則，決不能做過多過細(xì)的檢查和測(cè)量而延誤最佳的搶救時(shí)機(jī)。初步檢查，觀察傷者的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、體位、出血、有無(wú)大小便失禁、血跡、嘔吐物污染情況，迅速判斷病情的危重程度。及時(shí)清除口咽部的血塊、嘔吐物，牽出后墜的舌或托起下頜，置傷員于側(cè)臥位或頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以保持呼吸道通暢。迅速建立1條或1條以上靜脈通道，補(bǔ)充液體，提高血容量，糾正休克。創(chuàng)傷性休克的主要病理生理變化是有效血容量不足導(dǎo)致微循環(huán)障礙，所以，及時(shí)有效的補(bǔ)液是糾正創(chuàng)傷性休克的最主要措施?？刂泼黠@的外出血是減少現(xiàn)場(chǎng)死亡的最重要措施。我們常用的緊急止血法是加壓于出血處，壓住出血傷口或肢體近端的主要血

7、管，然后在傷口處用敷料加壓包扎，并將患部抬高，以控制出血。4.3轉(zhuǎn)運(yùn)途中護(hù)理傷員在轉(zhuǎn)運(yùn)途中的體位應(yīng)根據(jù)傷情選擇，一般取仰臥位；顱腦傷、頜面部傷應(yīng)側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，以防舌后墜或分泌物阻塞呼吸道；胸部外傷取半臥位或傷側(cè)向下的低斜坡臥位，減輕呼吸困難；腹部傷取仰臥位，膝下墊高使腹壁松弛；休克病人取仰臥中凹位。疑有脊椎損傷的病員，應(yīng)34人一起搬動(dòng)，保持頭部.軀干成直線位置，以防造成繼發(fā)性脊髓損傷，尤其是頸椎傷可造成突然死亡。注意傷員的神志、瞳孔反射、生命體征的變化，面色、肢端循環(huán)、血壓、脈搏，如發(fā)現(xiàn)變化及時(shí)處理，并保持輸液通暢。5. 搶救護(hù)理5.1對(duì)于墜落傷的病人，預(yù)診分診的工作非常重要。凡是送入醫(yī)

8、院的墜落傷病人，無(wú)論病情危重與否，都及時(shí)送入搶救室觀察，搶救。以免造成漏診和誤診，延誤搶救時(shí)機(jī)。5.2遵循重危病人“先救命后治療”的原則墜落傷病人常合并多個(gè)臟器損傷，在搶救治過程中，強(qiáng)調(diào)先救命的原則。按照高級(jí)創(chuàng)傷生命支持（advanced trauma life support，ATLS）方案，迅速進(jìn)行傷情評(píng)估和復(fù)蘇并獲得確定性治療，大多數(shù)傷員都可獲得成功救治，國(guó)內(nèi)外均強(qiáng)調(diào)傷后“黃金1 h”的搶救，而這1h內(nèi)前10 min又是決定性的時(shí)間，被稱為“白金10 min”，比黃金更貴重。這段時(shí)間內(nèi)如果能防止傷員窒息的發(fā)生，傷員的出血得到控制，可極大降低傷員死亡率?！鞍捉?0 min”期間以減少和避免

9、心臟停搏的發(fā)生為搶救治療目標(biāo)，為后續(xù)搶救贏得時(shí)間。在消除如心跳驟停、氣道阻塞及大出血等即刻威脅生命的因素后，緊急情況下查體常和止血、抗休克、維持呼吸道通暢等搶救措施同時(shí)進(jìn)行。因此，創(chuàng)傷急救應(yīng)強(qiáng)化“白金10 min”和“黃金1 h”的理念，重視早期搶救的時(shí)間觀念，建立起生命救治的綠色通道，有條件時(shí)還可以進(jìn)行超高級(jí)生命支持，如便攜式體外循環(huán)泵和人工肺（膜肺）等，以提高嚴(yán)重創(chuàng)傷的搶救成功率。由于外傷在送入院途中，已經(jīng)耽誤了不少時(shí)機(jī)，醫(yī)護(hù)人員更不能由于我們自身的原因，耽誤寶貴的搶救時(shí)機(jī)，故搶救室的護(hù)士在接診病人應(yīng)做到沉著、冷靜、緊張有序。 5.3按VIPC的搶救程序認(rèn)真及時(shí)地做好每一步搶救工作 5.3

10、.1 Ventilation呼吸道管理。迅速判明病情的危重程度，觀察有無(wú)呼吸、心跳，若無(wú)，則立即行氣管插管術(shù)和心肺復(fù)蘇術(shù)；若呼吸、心跳尚存，則首先清除口鼻部的異物（血塊、嘔吐物、分泌物等），牽出墜下的舌頭或抬起下頜骨，置患者于側(cè)臥位，保持呼吸道通暢；昏迷者，立即吸盡氣管內(nèi)的分泌物和異物；必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸；第二，及時(shí)有效的氧療提高病人的血氧飽和度。 5.3.2 Infusiovn輸液、輸血。迅速建立一條或一條以上靜脈通道，補(bǔ)充液體，提高血容量，糾正休克。創(chuàng)傷性休克的主要病理生理變化是有效血容量不足導(dǎo)致微循環(huán)障礙，所以，及時(shí)有效的補(bǔ)液是糾正創(chuàng)傷性休克的最主要措施。建議：外傷休克患者來(lái)診的第一個(gè)

11、15-30分鐘內(nèi)應(yīng)快速輸入平衡鹽液2000ml。我們一般選用上肢或頸V建立通道，給予平衡鹽1000ml、低右500ml輸注。在穿刺針的選擇上，我們選用成人用的16-18號(hào)套管針進(jìn)行穿刺，它有三個(gè)優(yōu)點(diǎn)： 易于固定，減少重復(fù)穿刺，大大提高護(hù)士的工作效率。一般頭皮針針頭是金屬的，固定在血管內(nèi)，是易刺破血管、套管針的套管是軟塑料的，針頭前端是圓鈍的，不易刺破血管，墜落傷病人大多有躁動(dòng)不安，用套管針易固定。 減少以往因靜脈切開而造成的局部感染。靜脈切開雖然也能快速輸注大量的液體，但于由它操作復(fù)雜，局部創(chuàng)面大，易造成感染，故我們已不常使用。而套管針創(chuàng)面小，并且輸注速度也很快，能迅速達(dá)到補(bǔ)液要求。 套管針便

12、于護(hù)士采取血液標(biāo)本、及時(shí)輸注各類急救藥物：“一管多用”解決了護(hù)士因管道太多而以管理的困難。 5.3.3 Pulsation心泵功能監(jiān)測(cè)。墜落傷休克一般為創(chuàng)傷性休克，有時(shí)也合并心源性休克，如股骨骨折伴胸部外傷時(shí)，不但有失血性的創(chuàng)傷性休克，也會(huì)伴有心源性休克，故在輸注過程中要隨時(shí)監(jiān)測(cè)心臟功能，及時(shí)控制輸液速度，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。5.3.4 Control bleedings有效止血。墜落傷病人常合并腹腔內(nèi)臟出血及大骨折的出血，腹腔內(nèi)臟破裂出血較易發(fā)現(xiàn)，而往往忽視的大骨折出血量易造成漏診、骨折傷員有大量血液丟失在軟組織中，有人統(tǒng)計(jì)，一側(cè)閉合性股骨骨折失血量約為800-1200ml。對(duì)于墜落傷造成的復(fù)

13、合傷病人，在大量輸液輸血后出現(xiàn)不可解釋的低血壓，應(yīng)高度警惕胸、腹、腹膜后的大出血，及時(shí)采用止血措施。5.4在搶救護(hù)理同時(shí)，協(xié)助醫(yī)生做好各項(xiàng)輸助檢查工作，及時(shí)查明病因，以便進(jìn)一步手術(shù)治療。及時(shí)采取各項(xiàng)血、尿等標(biāo)本，及時(shí)送檢，并督促工作人員及時(shí)取回報(bào)告。遇有尿道損傷、骨盆骨折病人，及時(shí)放置導(dǎo)尿管并留置，便于觀察尿液，協(xié)助診斷。協(xié)助督促各項(xiàng)輸助檢查的完成：如床邊B超、心電圖、胸、腹穿刺、后穹窿穿刺；必要時(shí)陪護(hù)病人做頭顱CT，核磁共振等檢查。 5.5密切觀察生命體征變化，做好家屬的心理護(hù)理工作。高處墜落傷病人常合并兩個(gè)以上臟器傷，在治療的同時(shí)，密切的觀察和測(cè)量也是非常重要的，顱腦外傷患者不但要密切觀察

14、BP、P、R的“二高一低”更要密切注意瞳孔變化，一旦出現(xiàn)腦疝征象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生、緊急處理，控制病情；腹腔臟器的損傷，要重點(diǎn)觀察患者神志、面色、BP的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克征象，及時(shí)搶救，要特別留意骨盆骨折，股骨骨折等病人的隱性出血，及時(shí)做好配血，補(bǔ)液的各項(xiàng)治療工作。墜落傷的病人家屬，一般都有慌亂、緊張、煩燥的心理，護(hù)士在做好病人的搶救治療工作同時(shí)，要注意做好家屬的開導(dǎo)工作，耐心、認(rèn)真給家屬講清病人的情況，及家屬要做的工作，調(diào)動(dòng)家屬的參與精神，讓家屬協(xié)助我們一起做好病人的各項(xiàng)檢查和護(hù)理工作，并穩(wěn)定病人的情緒，配合醫(yī)生做好體檢、及病史詢問，避免由于病人不能表達(dá)或表達(dá)不清而造成漏診。 5.6嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員

15、分為三類：第一類是致命性創(chuàng)傷，如大出血、窒息、張力性氣胸、心包填塞等，需立即手術(shù)，病情危急時(shí)可在急診手術(shù)室進(jìn)行，救命手術(shù)要簡(jiǎn)單有效，迅速結(jié)束，不求完美，只求救命，余下的事有待生命保住后再完成；第二類是生命體征尚平穩(wěn)，不會(huì)立即影響生命，但可能很快進(jìn)入休克狀態(tài)，應(yīng)抓緊時(shí)間檢查，并做好抗休克治療和手術(shù)前準(zhǔn)備，如腸破裂、腹膜炎、多發(fā)關(guān)節(jié)損傷等，可收住病房或直接送住院部手術(shù)室；第三類是懷疑有潛在性損傷傷員，不能立即確定損傷嚴(yán)重程度，生命體征平穩(wěn)，可以做充分檢查、住院嚴(yán)密觀察，如遲發(fā)性肝破裂等；如果不危及生命，盡量不要手術(shù)，以免過度干預(yù)而加劇創(chuàng)傷反應(yīng)。5.7漏診與并發(fā)癥。高處墜落傷患者一般病情復(fù)雜，多臟器

16、損傷相互影響，次要癥狀往往掩蓋主要癥狀，極易漏診、誤診。文獻(xiàn)報(bào)道漏診率8.1%，而漏診病例中有43.8%是不可避免的。如因胸部以外的癥狀掩蓋了胸部癥狀，早期漏診肋骨骨折合并血胸，四肢骨折漏診延誤了治療，因此應(yīng)特別注意：腹部傷合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，后者常易掩蓋腹部的體征；腹部損傷合并胸部損傷，只關(guān)注呼吸困難、血?dú)庑氐?，易忽略腹腔?nèi)大出血；嚴(yán)重的骨盆骨折、脊柱骨折，形成巨大腹膜后血腫破入腹，易誤以為腹腔出血，而遺漏危及生命的骨折；嚴(yán)重四肢開放性骨折，只重視外出血，易忽視胸、腹部的內(nèi)出血；臨床上約1/3的腹部損傷早期可無(wú)明顯的癥狀體征。嚴(yán)重多發(fā)傷在搶救和手術(shù)處理后均應(yīng)進(jìn)入ICU進(jìn)行全面、系統(tǒng)、連續(xù)的監(jiān)測(cè)，積極開展有效的抗感染和營(yíng)養(yǎng)支持治療，對(duì)可能或已經(jīng)出現(xiàn)的并發(fā)癥盡早采取確實(shí)有效的預(yù)防及治療措施。對(duì)合并嚴(yán)重肺挫傷、創(chuàng)傷性濕肺及嚴(yán)重顱腦損傷、重度昏迷者應(yīng)早期行氣管切開、機(jī)械通氣，這樣可以糾正多發(fā)傷的低氧血癥，保護(hù)腦、心、肝、腎等重要器官的功能。對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的肝腎功能不全、ARDS、嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂病人應(yīng)盡早采用血液透析，可以維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，清除心肌抑制因子及各類炎性介質(zhì)。必要時(shí)進(jìn)行ICU監(jiān)護(hù)，對(duì)傷者內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡和康復(fù)發(fā)揮了重要作用。6. 小結(jié)高處墜落傷是常見損傷，具有傷情復(fù)雜、嚴(yán)重，病情變化迅速的特點(diǎn)，