腦梗塞病人護(hù)理查房

1、護(hù)理查房一般情況：床號(hào)：8床 姓名：DFD 性別：男 年齡：55歲 民族：漢族 婚姻狀況：已婚 發(fā)病節(jié)氣：芒種 職業(yè)：離退人員 出生地：四川DY入院日期：2014年6月12日12:14:40 病歷敘述者：親屬 可靠程度：基本可靠病史：主訴：突發(fā)意識(shí)障礙伴左側(cè)肢體活動(dòng)受限1小時(shí)現(xiàn)病史：患者于入院1+小時(shí)前在蹲下用力時(shí)，突發(fā)短暫意識(shí)障礙，伴左側(cè)肢體活動(dòng)受限，雙上肢強(qiáng)直，伴氣緊，無口唇紫紺、大汗淋漓，持續(xù)數(shù)秒后好轉(zhuǎn)，呼之可應(yīng)，反應(yīng)遲鈍。無頭昏、頭痛、嘔吐、二便失禁，無胸悶胸痛，無嘔血、腹痛、黑便。家屬遂呼120至我院。入院急診行頭顱CT時(shí)，出現(xiàn)少量流涎，嘔吐少量胃內(nèi)容物，非咖啡色液體。急診頭部CT示

2、：1.輕度腦白質(zhì)脫髓鞘改變，建議MRI檢查。2.掃及層面右側(cè)鼻咽部豐滿。急診科以“梗塞”收入我科治療。自發(fā)病以來患者精神、睡眠差，未進(jìn)食，無大小便大小便失禁。既往史：平素健康狀況：良好 既往病史：有血壓增高病史，未監(jiān)測血壓，間斷服藥，自訴目前血壓穩(wěn)定。 傳染病史：否認(rèn)傳染病史 預(yù)防接種史：不詳 過敏史：消炎痛過敏，過敏時(shí)出現(xiàn)全身皮疹 外傷史：30+年前因運(yùn)動(dòng)而手臂、鼻骨、肋骨骨折（具體不詳），未留后遺癥。 手術(shù)史：否認(rèn)手術(shù)史 輸血史：無個(gè)人史：吸煙：有 約30年，平均10支/日體格檢查：一般檢查：T：36.5 P：68次/分 R：17次/分 Bp：145/84mmHg 神志：昏睡 配合檢查：合

3、作 面容：急性病容 表情：淡漠 體位：被動(dòng)頭部： 眼：雙瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，光反射遲鈍，左側(cè)眼球外展不能，右眼瞼下垂。 鼻：左側(cè)鼻唇溝變淺。神經(jīng)系統(tǒng)： 肌張力：左側(cè)肌張力降低 肌力：左側(cè)上下肢肌力0級(jí)，右側(cè)上下肢肌力4級(jí)診斷：中醫(yī)病名：中風(fēng)中臟腑 中醫(yī)證型：肝陽暴亢 風(fēng)火上擾西醫(yī)診斷：1.急性腦梗塞 2.吸入性肺炎病情變化及治療經(jīng)過：2014年6月12日入科時(shí)：病員昏睡，無氣促，測T：36.5，P：68次/分，R：17次/分，Bp：145/84mmHg， SpO2：90%。神志昏睡，急性病容，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。舌稍右偏。左側(cè)鼻唇溝變淺，嘴唇向右歪斜。左眼外展不

4、能，右側(cè)眼瞼下垂。頸靜脈正常。心界正常，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。胸廓未見異常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，雙肺底聞及少量濕羅音。腹部外形正常，全腹柔軟，壓之無痛苦表情，腹部未觸及包塊，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，雙腎未觸及。雙下肢無水腫。Babinski征：雙側(cè)陰性。舌紅苔薄白，脈滑。右側(cè)上下肢肌力4級(jí)，左側(cè)上下肢肌力0級(jí)，四肢感覺對(duì)稱存在?；颊咛岵G反射消失。治療：ICU護(hù)理常規(guī)，病危，持續(xù)生命體征監(jiān)測，持續(xù)氧氣吸入，安置保留胃管，管喂流質(zhì)飲食，吸痰，靜脈上予力可多抗炎、氨溴索化痰、多索茶堿解痙，泮托拉唑抑酸，依達(dá)拉奉促醒護(hù)腦。護(hù)理診斷：1. 清理呼吸道無效2. 氣體交換受損3. 軀體移動(dòng)

5、障礙4. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量5. 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)6. 有窒息的危險(xiǎn)2014年6月13日病員神志嗜睡，雙眼瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。四肢肌力較前恢復(fù)，右側(cè)上下肢肢肌力4級(jí)，左側(cè)上下肢肌力3級(jí)。治療：加用醒腦靜促醒護(hù)腦，血塞通活血化瘀；請(qǐng)?zhí)弁纯茣?huì)診，安排肢體康復(fù)治療。2014年6月15日病員神志清楚，雙眼瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。嘴角向右歪斜，吐舌不能，右側(cè)上下肢肢肌力4級(jí)，左側(cè)上下肢肌力2級(jí)。頭顱MRI：右側(cè)額、顳、島葉大面積腦梗塞（急性期），雙側(cè)半卵圓中心區(qū)多發(fā)缺血灶。胸部CT：1.雙肺下葉少許滲出，簡易治療后復(fù)查。2.動(dòng)脈粥樣硬化。3.雙側(cè)胸膜增

6、厚。心臟彩超：二尖瓣返流、三尖瓣返流、肺動(dòng)脈返流，左室舒張功能減低。血?dú)夥治觯篕+3.47mmol/L，病員三日未解大便補(bǔ)充診斷：老年退行性心瓣膜病變、低鉀血癥治療：無調(diào)整，繼續(xù)針灸等康復(fù)治療，行吞咽功能鍛煉及評(píng)估，爭取早日拔除胃管，自行進(jìn)食。護(hù)理診斷：7.便秘護(hù)理措施：P1：清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物過多、粘稠，病人昏睡不能咳嗽排痰有關(guān)。I1：（1）為病人提供安靜、整潔、舒適的病房，保持室內(nèi)空氣新鮮、潔凈，注意通風(fēng)，維持合適的室溫和濕度，以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能。 （2）給予病人舒適臥位，抬高床頭3045。（3）及時(shí)有效吸痰，經(jīng)口鼻腔處進(jìn)行負(fù)壓吸痰。注意事項(xiàng)：每次吸引時(shí)間少于15s

7、，兩次吸痰間隔時(shí)間大于3分鐘，吸痰動(dòng)作要迅速、輕柔，將不適感降至最低，在吸痰前、中、后適當(dāng)提高吸氧濃度，避免吸痰引起低氧血癥，嚴(yán)格無菌操作，避免呼吸道交叉感染。（4）加強(qiáng)翻身拍背，協(xié)助病人取側(cè)臥位，手指彎曲并攏，以手腕力量，從肺底自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律的拍背。（5）遵醫(yī)囑使用抗生素、化痰藥物，注意觀察療效及不良反應(yīng)。（6）遵醫(yī)囑使用機(jī)械輔助排痰。O1：病員呼吸道通暢。P2：氣體交換受損 與氣道阻塞、通氣不足、分泌物過多有關(guān)。I2：（1）為病人提供安靜、整潔、舒適的病房，保持室內(nèi)空氣新鮮、潔凈，注意通風(fēng)，維持合適的室溫和濕度，以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能。 （2）給予病人舒適臥位，抬

8、高床頭3045。 （3）給予持續(xù)吸氧，保持吸氧通暢固定。 （4）及時(shí)有效吸痰，保持呼吸道通暢。 （5）準(zhǔn)備好氣管插管盤等急救物品。O2：病員呼吸道通暢，SpO2維持在90%以上。P3：軀體移動(dòng)障礙 與病員昏睡，左側(cè)肌張力下降有關(guān)I3：（1）保持肢體功能位，被動(dòng)活動(dòng)肢體。 （2）加強(qiáng)保護(hù)措施，使用床檔，防止受傷。O3：病員雙下肢肌力較前恢復(fù)，病員安全臥床休息。P4：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量I4：（1）遵醫(yī)囑安置保留胃管，按時(shí)管喂流質(zhì)飲食。 （2）做好口腔護(hù)理。 （3）遵醫(yī)囑補(bǔ)充靜脈營養(yǎng)。O4：病員無胃潴留，體重未明顯下降。P5：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與病員昏睡，左側(cè)肌張力下降有關(guān)I5：（1）定時(shí)觀察病員記錄病員皮膚狀況。 （2）按時(shí)協(xié)助病員翻身，翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。 （3）避免局部刺激，保持床單元清潔干燥，平整，無皺褶，無渣屑，及時(shí)更換潮濕的護(hù)理墊、病服、被、褥、單子等。 （4）保持局部皮膚清潔干燥，涂抹爽身粉。皮膚若有發(fā)紅涂抹紫草油。 （5）加強(qiáng)營養(yǎng)，按時(shí)管喂流質(zhì)。O5：病員皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。P6：有窒息的危險(xiǎn) 與病員昏睡，分泌物過多有關(guān)I6：（1）密切觀察病員痰液量、顏色、性狀變化。 （2）密切觀察病員呼吸情況，皮膚黏膜及呼吸音，保持病員呼吸道通暢。 （3）