護(hù)理不良事件原因分析報(bào)告

1、 2013年第一季度護(hù)理不良事件案例成因分析報(bào)告護(hù)理不良事件例數(shù)科室護(hù)理不良事件例數(shù)科室新入院病人猝死1放療科病人口服藥漏服1內(nèi)科產(chǎn)婦起床暈厥1外科高敏體質(zhì)病人過(guò)敏1放療科護(hù)工針刺傷1血透室透析病人腦出血1血透室 造成護(hù)理不良事件的主要原因是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對(duì)制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時(shí)、溝通不良、疏于個(gè)人防護(hù)等而發(fā)生的。護(hù)理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護(hù)患矛盾產(chǎn)生，影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。 一、護(hù)理不良事件來(lái)源及后果 2013年第一季度共發(fā)生護(hù)理不良事件6例，來(lái)源于臨床科室及門(mén)診科室，雖未給患者造成嚴(yán)重不良后果，但也影響了醫(yī)院

2、的護(hù)理安全。 二、發(fā)生不良事件的原因 1、查對(duì)制度落實(shí)不到位：不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，具體表現(xiàn)用藥查對(duì)不嚴(yán)，在給病人發(fā)藥時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者外出，未告知病人用藥須知，未能提高患者用藥依從性。 2、巡視病房不及時(shí)，未能按照級(jí)別護(hù)理要求巡視病房，個(gè)別護(hù)士在值班，夜班如無(wú)新入院病人，則減少進(jìn)病房巡視次數(shù)，或巡視時(shí)走馬觀花，未仔細(xì)檢查病人的生命體征；或認(rèn)為新入院病人無(wú)大礙，未詳細(xì)了解病人情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。 3、護(hù)理人員缺乏急救意識(shí)，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)判斷并發(fā)癥的發(fā)生。透析病人為門(mén)診治療，大多數(shù)病人病情穩(wěn)定，生存期長(zhǎng)，護(hù)理人員對(duì)透析中一般不良反應(yīng)處理比較有經(jīng)驗(yàn)，對(duì)不常規(guī)的嚴(yán)重并發(fā)癥沒(méi)有預(yù)先性，缺乏觀察處理經(jīng)

3、驗(yàn)。 4、個(gè)人防護(hù)不到位，特別是在為患者進(jìn)行操作治療時(shí)，違反操作規(guī)程，個(gè)人防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，簡(jiǎn)化流程，存在懶惰心理，工作隨意性太強(qiáng)，導(dǎo)致被針刺傷。 5、安全防護(hù)措施不到位，未認(rèn)真向患者及家屬告知，對(duì)于一些病情不平穩(wěn)的患者，特別是新入院病人、產(chǎn)后、術(shù)后患者未及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，工作疏忽大意，導(dǎo)致產(chǎn)婦起床解手出現(xiàn)暈厥。 6、護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管力度不夠，特別是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)病人的管理。 三、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生的措施 1、護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)核心制度，特別是查對(duì)制度，必須做到人人熟練掌握，同時(shí)在日常工作中加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)病人的管理，只有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)、才可能正確的執(zhí)行。 2、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，按照級(jí)別護(hù)理巡視病房，對(duì)高危患者進(jìn)行評(píng)估，采取安全防護(hù)措施，如床欄、約束帶等，同時(shí)告知家屬留陪侍人，必要時(shí)懸掛安全警示標(biāo)識(shí)。 3、組織學(xué)習(xí)各種操作流程，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，不能隨意簡(jiǎn)化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。 4、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)管力度，加大健康教育的宣傳力度，對(duì)有可能發(fā)生的護(hù)理不良事件要有預(yù)見(jiàn)性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。并加強(qiáng)與患者之間、醫(yī)生之間的溝通，多說(shuō)一句話、多走幾步路，也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。 5、對(duì)第一季度發(fā)生的不良事