神經(jīng)科氣管切開肺炎感染醫(yī)治對(duì)策

1、神經(jīng)科氣管切開肺炎感染醫(yī)治對(duì)策在神經(jīng)外科危重病人中由于病情的需要,經(jīng)常需做氣管切開手術(shù),氣管切開術(shù)取代了長(zhǎng)時(shí)間的經(jīng)鼻或經(jīng)口插管,吸痰方便,縮短了氣道的長(zhǎng)度,節(jié)省呼吸功。在但氣管切開術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率高,直接加重病情影響病人的預(yù)后,為術(shù)后致死率最高的并發(fā)癥。因此防治肺部感染具有重要意義。我們回顧我院2006年1 月-2011年12月神經(jīng)外科氣管切開術(shù)后62例發(fā)生獲得性肺炎患者的診治情況,報(bào)道如下。1臨床資料1.1一般資料62例患者中男32例,女30例,年齡2176歲,平均48.8歲。原發(fā)病中大量腦出血24例,重型顱腦損傷32例,顱內(nèi)腫瘤術(shù)后6例。均伴有程度不同的意識(shí)障礙。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

2、為衛(wèi)生部制定的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(2001年),所有病例經(jīng)痰液標(biāo)本的病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性證實(shí)。氣管切開手術(shù)時(shí)間為入院后3 小時(shí)-1周,20例使用呼吸機(jī)輔助呼吸。1.2臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰,痰量增多,粘稠,呼吸困難或急促,部分血氧下降,發(fā)熱。查體肺部干、濕啰音。白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。攝片示肺紋理增粗,可見(jiàn)均勻致密的陰影。1.3細(xì)菌學(xué)檢查方法嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程,用無(wú)菌吸痰管經(jīng)氣管切開口吸出深部痰液,或支纖鏡氣管內(nèi)吸痰。均同時(shí)行咽拭子。立即送培養(yǎng)。對(duì)送檢查的痰標(biāo)本參照全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程及診斷細(xì)菌學(xué)操作方法,分離培養(yǎng),菌株的鑒定利用vitek32微生物鑒定儀,用gbi、gpi鑒定卡分別鑒定。藥敏

3、試驗(yàn)采用梅里埃公司藥敏卡。2結(jié)果2.1并發(fā)獲得性肺炎的時(shí)間并發(fā)獲得性肺炎的時(shí)間為氣管切開術(shù)后第315天。其中發(fā)生在氣管切開術(shù)后5-7d者最多。平均6.35d。2.2本組資料其中10例反復(fù)多次培養(yǎng)未培養(yǎng)出細(xì)菌及真菌。52例培養(yǎng)陽(yáng)性,陽(yáng)性率為83.87%。檢出一重感染46例(74.19%),兩種細(xì)菌感染3例 (4.84%),同時(shí)檢出細(xì)菌和真菌各1株3例(4.84%);其中革蘭氏陰性菌29例,革蘭氏陽(yáng)性菌22例,真菌感染7例。革蘭陰性桿菌對(duì)亞胺培南的敏感性最高,其次為哌拉西林三唑巴坦。革蘭陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素的敏感性最高。真菌對(duì)氟康唑敏感。革蘭氏陽(yáng)性菌中未發(fā)現(xiàn)有耐萬(wàn)古霉素菌株。常用抗生素對(duì)主要分離菌株的

4、敏感率。1.3治療效果及轉(zhuǎn)歸氣管切開術(shù)后通過(guò)加強(qiáng)護(hù)理,定時(shí)翻身拍背,及時(shí)吸痰保持氣道通暢,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,提高機(jī)體的免疫力,合理使用抗生素等處理。62例患者中死亡2例、放棄治療5例、植物生存6例、轉(zhuǎn)院1例,治愈48例,并發(fā)獲得性肺炎癥狀多在23周控制。3討論3.1氣管切開術(shù)后發(fā)生獲得性肺炎的原因神經(jīng)外科氣管切開的危重病人多有意識(shí)障礙,口腔及呼吸道分泌物不能主動(dòng)排出。氣管切開后口咽部的天然屏障地破壞 1。胃液返流或鼻飼后返流,易形成吸入性肺炎?？谇蛔o(hù)理缺乏及放置內(nèi)置管(如鼻飼)可以增加細(xì)菌在咽喉部定植,繼發(fā)肺部感染。高血壓腦出血患者多為老年,合并癥多,機(jī)體免疫力低,住院時(shí)間長(zhǎng),接受損傷性及侵入性操

5、作多等都是獲得性肺炎的易感原因。感染后聯(lián)用多種廣譜抗生素,療程長(zhǎng),也易出現(xiàn)二重感染及誘發(fā)多重耐藥菌感染。3.2氣管切開術(shù)后發(fā)生獲得性肺炎的預(yù)防嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。明確肺部感染為多重耐藥菌感染患者,應(yīng)果斷對(duì)原病房進(jìn)行終末消毒,再安排單間隔離病房,設(shè)隔離標(biāo)識(shí)。氣切患者病室限制探陪,定期空氣培養(yǎng)。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)及護(hù)工手衛(wèi)生的培訓(xùn),目前已證實(shí)醫(yī)務(wù)人員的手帶菌率與金黃色葡萄球菌的傳播有關(guān)2。昏迷病人或球麻痹患者須及時(shí)清除口、鼻腔分泌物,保持呼吸道通暢。氣管切開患者吸痰時(shí)先氣道吸痰后口腔鼻咽。呼吸機(jī)管路集水瓶放置在管路最低位,避免反流。呼吸機(jī)連接管道、濕化瓶、接頭每1-2天更換消毒。濕化罐內(nèi)的無(wú)菌水每日更換。

6、定期為患者翻身、拍背,使痰液及時(shí)充分排出。鼻飼營(yíng)養(yǎng)液時(shí)保持頭部抬高30度。每次注入量不超過(guò)250ml,鼻飼后頭部抬高1h,30min內(nèi)避免吸痰3。營(yíng)養(yǎng)液配置后及時(shí)使用,注意輸注溫度及速度?？谇蛔o(hù)理每日2-3次。3.3氣管切開術(shù)后發(fā)生獲得性肺炎的治療對(duì)于長(zhǎng)期不能進(jìn)食患者,及時(shí)由靜脈營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。有研究證實(shí),下呼吸道感染的病原菌20%40%源于胃 4。維持腸道菌群平衡,給予補(bǔ)充腸道益生菌。定期評(píng)價(jià)及檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。應(yīng)用祛痰藥,以使痰液稀釋易排出。長(zhǎng)期臥床病人持續(xù)使用廣譜抗生素,往往不能達(dá)到良好效果,而易產(chǎn)生二重感染及細(xì)菌耐藥5。因此對(duì)于獲得性肺炎,要盡快行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥敏,在結(jié)果未明確之前,可

7、先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物。本組資料顯示神經(jīng)外科氣管切開術(shù)后獲得性肺炎菌株主要為條件致病菌,其中革蘭氏陰性菌占大多數(shù),占50%,革蘭氏陽(yáng)性菌占37.93%,有增加趨勢(shì),與有關(guān)報(bào)道一致6。本組培養(yǎng)及藥敏分析提示,多重耐藥菌株增多是神經(jīng)外科氣管切開術(shù)后獲得性肺炎菌株的感染特點(diǎn)7。肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及鮑曼不動(dòng)桿菌均存在多重耐藥菌株。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌均為產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶的代表,本組中肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌的內(nèi)酰胺酶的檢出率已達(dá)到較高的水平。因其能水解頭孢曲松,頭孢他定等三代頭孢菌素,因此三代頭孢菌素對(duì)其無(wú)效8,本組研究結(jié)果證實(shí)了這點(diǎn),但其對(duì)亞胺培南的敏感性高,其次是哌拉西林三唑巴坦,這可以指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)用藥。革蘭氏陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌為主,目前僅對(duì)萬(wàn)古霉素保持較高的敏感性。對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌本組中未發(fā)現(xiàn)。明確感染及藥敏后,立即采取降階梯治療,將廣譜抗生素改為敏感性高的窄譜抗生素,以減少耐藥的發(fā)生。必要時(shí)使用免疫球蛋白等配合抗菌治療。3.4多重耐藥菌感染患者的外出檢查及轉(zhuǎn)診明確多重耐藥菌感染患者必須去功能科檢查時(shí),應(yīng)有專人陪同,并向接收科