妊娠滋養(yǎng)細胞疾病

1、.,1,病 例,病例：女，停經3個月，不規(guī)則陰道流血十天，近日惡心、嘔吐，宮底高度平臍，未聞及胎心。 問題：考慮什么診斷？進一步做什么檢查？,.,2,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病 gestational trophoblastic disease,GTD,葡萄胎 侵蝕性葡萄胎 絨毛膜癌(絨癌),.,3,葡萄胎 侵蝕性葡萄胎 絨 癌 葡萄胎- 流產- 足月妊娠 - 宮外孕-,.,4,葡 萄 胎,定義 是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生,終末絨毛轉變成水泡,水泡間相連 成串,形如葡萄得名,亦稱水泡狀胎塊(hydatidiform mole)。,.,5,分 類,完全性葡萄胎 complete hydatidifor

2、m mole,CHM 部分性葡萄胎 partial hydatidiform mole,PHM,.,6,病 因,病因不清。 年齡 是最顯著的有關因素 (45歲婦女比年輕婦女高10倍)。 種族 (東方國家高于西方國家) 遺傳 完全性葡萄胎 空卵受精學說 雙精子受精學說 部分性葡萄胎 核型為三倍體 69XXY或 69XXX,.,7,病 理,肉眼觀： 葡萄樣水泡大小不一,直徑自數mm 至3cm, 水泡壁薄,透亮,內含粘性液體, 水泡間隙充滿血液及凝血塊。 組織學特點： 1. 滋養(yǎng)細泡增生是最重要的病理特征。 2. 絨毛間質水腫。 3. 間質內血管消失或僅有及稀少的無功能血管。 卵巢黃素囊腫形成： 發(fā)

3、生率為30% 50%，雙側發(fā)生， 大小不等，可達20cm，囊腫表面光滑， 色黃，壁薄，切面多房，囊夜清亮。,.,8,臨床表現(xiàn),1).陰道流血 患者常于停經24個月后（平均為12周）發(fā)生不規(guī)則陰道流血,開始量 少,漸增多,反復大量流血,有時甚至排 出水泡狀組織,此時出血往往洶涌,處理 不及時可導致休克,或貧血,及繼發(fā)感染。 2).腹痛 葡萄胎增大迅速,子宮急速膨脹, 可引起下腹脹痛,或子宮收縮以排出 宮內容出現(xiàn)腹痛。,.,9,3).子宮異常增大、變軟 約2/3患者子宮大于停經相應月份,是由于葡萄胎的迅速增長以及宮腔內出 血所致。1/3患者可能子宮小于停經月份, 因水泡退行性變停止發(fā)育的結果。 4

4、).妊娠嘔吐及妊娠高血壓綜合征 由于增生的滋養(yǎng)細胞產生大量的HCG,因此嘔吐比正常妊娠出現(xiàn)早,持續(xù)時間長, 且癥狀重。并在妊娠早、中期出現(xiàn)妊娠晚 期妊高征征象(高血壓、水腫、蛋白尿), 甚至發(fā)生心衰和子癇。,臨床表現(xiàn),.,10,5).卵巢黃素囊腫 一般無癥狀，偶有急性扭轉出現(xiàn)腹痛，囊腫出現(xiàn)并不意味惡變，當HCG 水平下降后，囊腫可自行消退。 6).甲狀腺功能亢進現(xiàn)象，僅10%葡萄 胎患者出現(xiàn)輕度甲亢。,臨床表現(xiàn),.,11,診 斷,典型的葡萄胎診斷并不困難，停經后不規(guī)則陰道出血，子宮異常增大，軟，子宮增大超過個月妊娠時，仍聽不到胎心或胎動，摸不到胎兒部分。如再伴有妊高癥，可作出診斷。若陰道排出血

5、液中雜有水泡則診斷無疑。 診斷有疑問時作如下檢查 1).HCG的測定：葡萄胎常分泌大量HCG，故HCG之測定對診斷葡萄胎，隨診病情，早期發(fā)現(xiàn)惡性變具有很大參考價值。,.,12,診 斷,2).B超檢查：正常孕4 5周時可顯示胎囊，67周見胎心搏動。葡萄胎時見子宮內充滿長形光片，如雪花紛飛，故稱落雪狀圖像。 3).超聲多普勒探測胎心：孕12周時陽性率100%葡萄胎時只能聽到子宮血流雜音。,.,13,鑒別診斷,流產 雙胎妊娠 羊水過多 子宮肌瘤合并妊娠,.,14,處 理,葡萄胎的診斷一經確定后，應即刻予以清除，清除葡萄胎時應注意預防出血過多，穿孔及感染，并應盡可能減少以后惡變的機會。 1.清除宮腔內

6、容物 一般采用吸宮術較為安全。必須在輸液、備血準備下進行。術中防止出血或穿孔可使用縮宮素，但需在宮口擴大后給藥。盡量1次吸凈，子宮過大者可在1周后2次刮宮，刮出物送病理。,.,15,處 理,2.子宮切除術 年齡超過40歲，因較年輕婦女惡變率高46倍，無需生育者也可直接切除子宮。 根據近代研究（WHO 1984）這種處理后發(fā)生惡變高，可能由于手術擠壓子宮，促使葡萄胎組織和滋養(yǎng)細胞經過宮壁血竇侵入子宮和卵巢靜脈，手術未徹底切除，潛伏在內以后發(fā)生轉移至肺即陰道。故現(xiàn)多不主張行腹部手術，如病人年齡大要求也宜在清宮后觀察HCG恢復正常時再進行。,.,16,處 理,3.預防性化療：葡萄胎惡變率為10%25

7、%，我國為14.5%，對有惡變傾向的患者應采取有效的預防性化療。 適應癥: 1).年齡40歲。 2).HCG值異常升高。 3).滋養(yǎng)細胞高度增生伴不典型增生。 4).吸宮后H.C.G下降慢，或始終處于高值。 5).出現(xiàn)可疑轉疑灶者。 6).無條件隨訪者。 一般選用5-FU或更生霉素單藥化療12療程。,.,17,處 理,4.黃素囊腫的處理： 一般不須處理，如發(fā)生扭轉時間長，有壞死可剖腹，切除患側，否則可穿刺放 液后？ 5.隨訪： 隨訪工作極為重要，由于大約每57個葡萄胎患者即有1個將發(fā)展為惡性滋養(yǎng)細 胞腫瘤，目前國內對惡葡治愈率可達98% 100%，故系統(tǒng)隨訪葡萄胎患者，尤其是 血、尿HCG的變

8、化，及時發(fā)現(xiàn)早期惡變傾向， 采用化療，以防發(fā)展為絨癌是極為重要的。,.,18,處 理,A).隨訪時間： 清宮后每周1次血HCG測量至正常水平，開始3 個月內每周1次，以后3個月內2周1次，然后每月1 次持續(xù)半年，第2年起改為每半年1次。 B).隨訪內容： 1).血HCG。 2).再發(fā)癥狀：異常陰道流血、咳嗽，咯血， 其他轉移灶。 3).婦科檢查：注意子宮復舊情況及黃素囊腫 大小變化。 4).盆腔B超。 5).胸部X線檢查，必要時腦部CT檢查。,.,19,預 后,葡萄胎后惡變大多發(fā)生于一年以內，但亦有潛伏期長達十余年者，有條件者隨訪年 限應堅持1015年以上。葡萄胎后應絕對 避孕年，至少一年，以

9、免再次妊娠與惡 變監(jiān)測困難。避孕工具以男性工具為宜， 不宜用IUD或避孕藥。 葡萄胎再次懷孕機會不受影響，早產率、先天性畸形及新生兒病率一般不增加。但再 次葡萄胎之機會比一般孕婦高?，F(xiàn)一個孩， 采取計劃生育措施，即有可能大大減少葡 萄胎的發(fā)生率。,.,20,侵蝕性葡萄胎 Invasive mole,指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉移至子宮以外，因具惡性腫瘤行為，有較大的破壞性，故也稱為“惡性葡萄胎”。它與良性不同，可穿破子宮壁，引起腹腔內大出血，也可侵入闊韌帶內形成宮旁腫物，轉移至陰道、肺，甚至腦部可導致病人死亡。,.,21,病 理,可見水泡狀物或血塊，鏡下有絨毛結構，滋養(yǎng)細胞過度增生及不典型增生

10、的程度不等。分三型，主要對臨床預后有一定的參考價值。,.,22,.,23,臨床表現(xiàn),（一）.原發(fā)灶表現(xiàn)： 陰道流血為惡葡的最常見癥狀，清宮后持續(xù)流血或月經恢復正常數月后又反復流血。查子宮復舊延遲，一般排空后46月子宮恢復正常大小，若腫瘤已穿破子宮，則表現(xiàn)為腹痛、內出血癥狀。黃素囊腫可持續(xù)存在，如扭轉可導致腹痛。,.,24,臨床表現(xiàn),（二）.轉移灶表現(xiàn)： 主要視轉移部位而定。轉移最常見部位是肺、陰道、宮旁。若臨床咯血或痰中帶血要警惕肺轉移，以攝胸片為可靠，典型X-線顯示肺野外帶單個或多個半透明小圓形陰影為特點。轉移陰道壁可見紫色結節(jié)，破潰大出血。腦轉移典型病例出現(xiàn)顱內高壓癥狀及占位癥狀，一旦發(fā)生

11、，死亡率高。,.,25,診 斷,1、病史及臨床表現(xiàn)：葡萄胎排空半年出現(xiàn)典型的原發(fā)灶表現(xiàn)及轉移灶癥狀。 2、HCG連續(xù)測定：排空12周以上或子宮切除術后8周以上，-HCG持續(xù)高水平，或HCG一度正常又迅速升高。臨床除外葡萄胎殘留或再次妊娠。 3、B超檢查：宮壁顯示局灶性或彌漫性強光點或光團與暗區(qū)相間的蜂窩樣病灶。 4、組織學診斷：切片中見到絨毛結構或絨毛蛻變痕跡。,.,26,處 理,處理：同絨癌，后述。 隨訪：嚴密觀察有無復發(fā)。 A).隨訪時間：第1年內每月1次，第2年3個月1 次，堅持至3年，第4年，5年每年1次，以后每2年1次。 B).隨訪內容：同葡萄胎。,.,27,絨毛膜上皮癌,絨毛膜上皮

12、癌（絨癌）是一種高度惡性的滋養(yǎng)細胞腫瘤,其特點滋養(yǎng)細胞失去了原來絨毛或葡萄胎的結構,而散在地侵入子宮肌層,不僅造成局部嚴重破壞,可轉移其他臟器或組織,以致病人迅速死亡。絨癌可繼發(fā)于葡萄胎,流產或足月分娩后,發(fā)生比率約2:1:1,少數發(fā)生于宮外孕之后?；颊叨酁樯挲g婦女,偶爾可見絕經期婦女。,.,28,葡萄胎 侵蝕性葡萄胎 絨癌 流產 足月分娩 宮外孕,.,29,病 理,大體觀 鏡 下：增生的細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞大片地侵犯子宮肌層及其血管,兩種細胞比例不一,排列紊亂,大半大量出血壞死,無正常的絨毛構型。可見絨癌與一般的癌腫有很大區(qū)別,它沒有固有的結締組織間質細胞,也沒有固有的血管。,.,

13、30,臨床表現(xiàn),一.陰道流血 絨癌常見癥狀為葡萄胎、流產或足月產后的陰道持續(xù)性不規(guī)則出血,量多少不定。有時也可出現(xiàn)一時期正常月經以后閉經,然后再發(fā)生陰道出血,此時和一般流產極易相混。有時子宮原發(fā)灶消失,而繼發(fā)灶發(fā)展,則無陰道流血癥狀。 二.腹痛 癌組織侵及子宮壁或子宮組織后可引起下腹脹痛,當癌穿破子宮或轉移灶破裂而致急性腹痛。,.,31,臨床表現(xiàn),三.盆腔腫塊 子宮內病灶、闊韌帶血腫、或卵巢黃素囊腫主訴下腹包塊,或婦科檢查時觸及包塊。 四.轉移灶表現(xiàn) 絨癌以血行轉移為主,常見為肺,其次為陰道、腦 、肝、腎,因轉移部位不同而產生各種癥狀。,.,32,臨床表現(xiàn),1).肺轉移:多有咳嗽、咳痰或反復咯

14、血,如阻塞支氣管形成肺不張,典型X-光胸片呈棉球狀,更大為團塊狀。 2).陰道轉移:病灶多位于陰道下段的前壁,因為宮旁靜脈逆行性轉移所致,紫蘭色結節(jié),破潰可致大出血。,.,33,3).腦轉移: 多繼發(fā)于肺轉移后,是絨癌致死的主 要原因。 臨床病程分3期： a)瘤栓期:腦組織缺血出現(xiàn)一過性癥狀。 b)腦瘤期:顱壓增高癥狀:頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷。 c)腦疝期:常見的死亡原因。,臨床表現(xiàn),.,34,診 斷,凡是產后、流產后,尤其是葡萄胎后陰道有持續(xù)性不規(guī)則出血,子宮復舊不佳,大而軟,血、尿？測定持續(xù)陽性,就應想到絨癌。尤其是出現(xiàn)轉移灶可診斷絨癌。葡萄胎流產后年以上發(fā)病者。半年至一年內發(fā)病則可有惡葡

15、和絨癌之可能。主要鑒別為組織學,惡葡可見絨毛結構,絨癌則無絨毛結構。必要時彩色壁超可能提示絨癌所致血流信號,能進一步幫助正確地診斷絨癌。,.,35,鑒別診斷,.,36,臨床分期,為了便于說明病變發(fā)展程度，在診斷中還必須作出臨床分期，我國是北京協(xié)和根據多年臨床資料而提出的一個臨床分期，實踐證明有一定價值。,.,37,治 療,治療原則以化療為主,手術為輔。 1.絨癌死亡率已由過去無化療年代的90%左右降低為20%30%。 2.惡葡化療幾乎完全替代了手術治療。 3.但手術治療在控制出血、感染等并發(fā)癥及切除殘存或耐藥病灶方面仍有重要地位。,.,38,化療注意的問題,1.藥物選擇:根據病人具體情況,選擇

16、最合適的要物5-Fu。ksm療效雖好,副作用輕,常為首選藥物。Mtx療效雖好,副作用重,只有在特殊情況下用。5-Fu對肺、生殖道、消化道和泌尿道療效好,可靜滴和局部用。 KSM對肺轉移較好。 MTX可供口服、肌注，動脈、靜脈及鞘內注射，適用于胃、肝、腦轉移者。,.,39,2.用藥的劑量：為要獲得滿意的療效，對藥物的用量必須達到病人最大耐受量，尤其第一第二療程更為關鍵。 3.給藥途徑：同一藥物用藥途徑不同，所起的作用也不同。靜脈給藥后藥物即通過右心入肺臟，肺組織受藥量最大，其他組織需由肺再回左心經大循環(huán)分散，受藥量偏小。因此肺轉移者最好靜脈給藥?？诜幬镞m用于消化道及肝轉移，頸內動脈給藥適用于腦

17、轉移，鞘內注藥用于腦及脊髓轉移病人。,化療注意的問題,.,40,4.聯(lián)合用藥：低度危險病人通常單一用藥，中度以上危險者可聯(lián)合用藥。要求兩種藥物能在不同機制上起作用，副作用也不盡相同。 5.給藥速度：為保證療效，防止嚴重的副作用，用藥速度也極其重要。不同藥有不同要求。5-FU靜滴比靜注療效好，副作用輕。MTX靜注25毫克連用5天比24小時連續(xù)點滴5毫克連用5天效果好，副作用輕。,化療注意的問題,.,41,6.療程長短：療程的長短與療效及毒性有密切關系，療程長，毒性大；療程短，療效差。一般一療程以810天為最適宜。 7.療程間隔：主要依靠病情和藥物反應消退情況而定。一般來說5-FU、KSM反應輕，自家恢復快，間隔可稍短，約為2周。反應重、血象恢復慢，間隔稍長，如MTX約為4周。,化療注意的問題,.,42,8.停藥指征：由于目前尚無很好方法測出體內有無殘存癌細胞，HCG放射測定雖然比較靈敏，但也不能達到目的。為此治療持續(xù)到達完全恢復的標準（肺轉移完全消失，血或尿HCG正常，臨床無癥狀），需再鞏固12療程才可停藥觀察。 有關療效觀察、療效評定標準及藥物副反應及其處理后述。,化療注意的問題,.,43,二、手術:在找到有效化學藥物前,絨癌和惡性葡萄胎的治療主要為手術切除子宮,療效很差。自證明化學治療有較好的效果后,手術治療巳不如過去重要,絕大多數病人單純用藥而不做手