慢性乙型肝炎的規(guī)范化診治

1、慢性乙型肝炎的規(guī)范化診治知識講座,目錄,“走近”乙肝 乙肝的主要檢查手段 乙肝治療須知 抗病毒治療的藥物選擇 乙肝患者的自我調(diào)養(yǎng) 如何防乙肝于未然,肝臟在哪里,肝臟是人體重要的器官 主要位于右上腹部,肝臟有什么功能,幫助消化 貯存能量 排解毒素,病毒性肝炎是一類以損害肝臟為主的傳染病 由多種肝炎病毒引起 以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)樘卣鞯?什么是病毒性肝炎,炎癥 壞死,病毒性肝炎的種類,RNA：核糖核酸；DNA：脫氧核糖核酸；*：我國主要在嬰幼兒時期感染,HBV慢性攜帶者（3.5億慢性攜帶者）（分布）百分率, 2% 低分布區(qū),2-7% 中度分布區(qū), 8% 高度分布區(qū),乙肝病毒感染呈全球性分布,中國是

2、乙肝“大國”,乙肝是我國一個威脅健康的嚴重問題,每年有35萬人死于乙肝病毒引起的肝臟疾病 其中18萬人死于乙肝病毒引起的肝癌,1.2億乙肝病毒攜帶者,3000萬慢性乙肝患者,揭開乙肝的“面紗”,乙型肝炎(簡稱乙肝）是一種致命性的肝臟疾病，是由于感染了乙肝病毒（HBV）所引起的，是世界上最常見的傳染病之一,乙肝病毒,部分雙鏈 的DNA,胞漿膜,“神秘”的乙肝病毒復制過程,細胞核,細胞漿,內(nèi)質(zhì)網(wǎng),A(n),有感染性的 HBV毒粒,(-)-DNA,mRNA,cccDNA,有感染性的 HBV毒粒,有包膜的 前基因組,肝細胞,轉(zhuǎn)錄,逆轉(zhuǎn)錄,HBsAg的囊膜 抗原成分,翻譯,乙肝的傳染源,傳染源：急性乙肝

3、患者、慢性乙肝患者以及無癥狀慢性HBsAg攜帶者 傳播媒介：血液或含血液制品的體液是主要的媒介,乙肝是怎么感染的,醫(yī)源性傳播：如輸血、血制品，共用注射器等,母嬰傳播：感染母親分娩時傳給新生兒,性傳播：精液和陰道分泌物也可傳播HBV,密切接觸傳播：可發(fā)生在家庭成員之間，如共用牙刷等,在我國，乙肝主要是通過母嬰傳播,乙肝的致病特點,乙肝 病毒,人體,免疫系統(tǒng),識別病毒,免疫清除,感染痊愈,獲得免疫力,不識別病毒,免疫清除不力,慢性感染,無癥狀,有癥狀,慢性肝炎,得了乙肝會有什么癥狀啊？,疲乏無力,右上腹不適,食欲不振,其他癥狀：鞏膜黃染、惡心、厭油膩、腹瀉、尿色加深、發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等,慢性乙肝

4、病毒感染的自然史,急性HBV 感染,慢性攜帶者,康復,3050 年,慢性 乙肝,穩(wěn)定,進展,肝硬化,代償性肝硬化,肝癌,死亡,失代償肝硬化(死亡）,肝臟失代償,肝細胞癌,2023%,615%,1220%,慢性乙肝感染5年內(nèi)的進展,慢性乙肝,肝硬化,乙肝對個人和社會的影響,發(fā)病年齡多在青、中年,肝臟的正常功能受到損害，長期患病,影響學習、工作、婚姻、家庭等,生活質(zhì)量下降、壽命縮短,長期的醫(yī)療費用負擔: 缺乏認識，濫用藥物，不恰當?shù)闹委熞鹚幬锖湾X財?shù)木薮罄速M 社會總體醫(yī)療費用增加,研究顯示：乙肝患者沉重的經(jīng)濟負擔,慢性乙肝,代償性肝硬化,失代償肝硬化,肝細胞癌,年平均直接間接醫(yī)療費用（元）,目錄

5、,“走近”乙肝 乙肝的主要檢查手段 乙肝治療須知 抗病毒治療的藥物選擇 乙肝患者的自我調(diào)養(yǎng) 如何防乙肝于未然,如何確定是否患了乙肝,正規(guī)醫(yī)院,專業(yè)醫(yī)生,正確的診斷方法,我得了乙肝嗎？,診斷乙肝的原則,診斷乙肝首先明確下列情況： 乙肝是否存在 肝臟是否有病 肝臟疾病發(fā)展趨勢如何 是否與合并其它病毒性肝炎 是否同其他疾病混淆,測定乙肝病毒標志,肝生化功能和臨床檢查,肝生化功能、臨床檢查、肝活檢,測定其他肝炎病毒標志,做好鑒別診斷,乙肝病毒學檢測：乙肝病毒DNA,HBV DNA：乙肝病毒脫氧核糖核酸，可直接了解 體內(nèi)病毒載量和復制情況；并可用于判斷抗病毒治 療的效果,乙肝血清學檢測：乙肝抗原,乙肝表

6、面抗原 (HBsAg) 最先出現(xiàn)的血清學標志 持續(xù)時間 6 個月 = 慢性感染,乙肝e 抗原(HBeAg) 病毒復制的標志 陰性不一定表示無病毒復制,乙肝血清學檢測：乙肝抗體,抗-HBs 抗-HBe 抗-HBc 抗-HBc IgM,在HBsAg 轉(zhuǎn)陰后恢復的標志 乙型肝炎疫苗注射后出現(xiàn)免疫力的標志 同時存在HBeAg陰轉(zhuǎn)則提示預后良好 若同時存在HBV DNA 陽性則提示HBV基因突變 提示現(xiàn)正或繼往感染 與病情恢復或免疫力無關(guān) 提示急性感染,什么是乙肝“兩對半”？其意義如何？,：陽性；：陰性 */*：傳染性強,肝功能查什么？,主要血清酶測定,ALT/AST：肝臟轉(zhuǎn)氨酶，在肝細胞受損時從肝臟進

7、入 血液而被測出，是反映肝功能的最常用指標 檢測意義：升高表明肝臟正在發(fā)生炎癥或壞死病變， 提示應積極治療,肝臟活組織怎么查？,通過顯微鏡可準確判斷慢性肝炎患者所處的病變階段及預后 可確定乙肝病毒復制狀態(tài),目錄,“走近”乙肝 乙肝的主要檢查手段 乙肝治療須知 抗病毒治療的藥物選擇 乙肝患者的自我調(diào)養(yǎng) 如何防乙肝于未然,乙肝患者應積極配合醫(yī)生進行治療,全面了解病情：以往的、當前的、以及將來的趨勢 根據(jù)自身疾病具體情況和疾病的階段，配合醫(yī)生制定治療方案 在醫(yī)生指導下選擇合適藥物 務必定期到醫(yī)院隨訪檢查,急性乙肝的治療,急性乙肝（除嬰幼兒時期感染者）一般為自限性疾病，90的患者經(jīng)過充分休息、適當營養(yǎng)

8、、一般護肝藥物治療可以自愈,慢性乙肝治療的目標,長期抑制病毒，延緩疾病進展,乙肝病毒的不斷復制是導致肝硬化、肝癌的罪魁禍首，因此，國際和國內(nèi)的治療指南明確指出慢性乙肝治療的總體目標：,乙肝治療沒有“特效藥”,現(xiàn)有的乙肝治療方案,治療乙肝的方法很多，主要有： 抗病毒治療：干擾素、拉米夫定、阿德福韋酯等 抗炎保肝治療：甘草酸制劑、苦參素等 抗纖維化治療 免疫調(diào)節(jié)治療等,抗病毒治療是關(guān)鍵,乙肝病毒的不斷復制是乙肝發(fā)生、進展和惡化的罪魁禍首 其他治療乙肝的方法如抗炎保肝、抗纖維化等僅能緩解一些癥狀，而對乙肝病毒這個直接病因卻“無能為力”,抗病毒治療針對直接病因 乙肝病毒復制,抗病毒治療猶如“釜底抽薪”

9、,目錄,“走近”乙肝 乙肝的主要檢查手段 乙肝治療須知 抗病毒治療的藥物選擇 乙肝患者的自我調(diào)養(yǎng) 如何防乙肝于未然,現(xiàn)有的抗病毒藥物,-干擾素 拉米夫定 阿德福韋酯、聚乙二醇干擾素等,80年代,90年代后期,2005年后,傳統(tǒng)藥物-干擾素,注射給藥 有效抑制病毒復制 療效相對持久 不良反應發(fā)生率較高 適用的人群窄,新一代干擾素聚乙二醇化干擾素,注射給藥 療效略優(yōu)于普通干擾素 不良反應發(fā)生率較高 適用患者群窄 價格較高,拉米夫定,第一個核苷類似物，口服給藥 快速、持久抑制病毒復制 改善肝功能，延緩疾病進展 安全性良好 適合廣泛的患者群，價格易于患者接受,阿德福韋酯,新一代核苷類似物，口服給藥 長

10、期抑制病毒復制 長期使用療效持續(xù)增加 耐藥發(fā)生的概率極低 安全耐受 價格易于患者接受,抗病毒治療為什么需要長期？,病毒很難除“根”,抗病毒治療只是抑制病毒復制,停藥后，病毒“復活”，導致疾病反復、進展,需要長期抗病毒治療,長期抗病毒治療帶來的益處,抑制乙肝病毒復制，延緩疾病進展,提高生活質(zhì)量，延長存活時間,調(diào)節(jié)乙肝患者的精神狀態(tài)，減輕心理壓力,減輕家庭經(jīng)濟負擔和家庭成員的負擔,抗病毒治療猶如“逆水行舟”，長期堅持,乙肝治療如同逆水行舟，不進則退 只有堅持治療才能逆水而上，力爭上游,長期抗病毒治療的理想藥物,有效、持續(xù)地抑制病毒復制 不耐藥或低耐藥 安全性好 使用方便 有充分的長期臨床研究結(jié)果

11、價格易于接受,拉米夫定，阿德福韋 可作為長期抗病毒治療的理想選擇,拉米夫定,拉米夫定是HBV復制的強抑制劑,一種核苷類似物 直接抑制病毒DNA的復制,拉米夫定治療2周后，乙肝病毒HBV DNA下降97% 拉米夫定治療5年，乙肝病毒受到持續(xù)的抑制,拉米夫定快速，持久抑制病毒復制,拉米夫定持續(xù)抑制 HBV 復制,拉米夫定能使更多患者的血清ALT水平恢復正常,拉米夫定使肝功能正?；那闆r,安慰劑,拉米夫定 100 mg,72%的患者血清ALT正?；?24%的患者血清ALT正常化,拉米夫定顯著延緩乙肝進展,3年的研究結(jié)果： 拉米夫定組患者僅有7.8進展到臨床終點 安慰劑組有17.7進展到臨床終點,臨床

12、終點：出現(xiàn)肝癌、肝病死亡、腹膜炎、腎功能不全、胃/食管靜脈曲張破裂出血,拉米夫定顯著降低肝癌的發(fā)生率,拉米夫定使發(fā)生肝癌的危險性降低51,3年內(nèi)拉米夫定組患者僅有3.9發(fā)生肝癌,3年內(nèi)安慰劑組有7.4發(fā)生肝癌, ,100例乙肝患者,100例乙肝患者,病毒變異及處理,病毒感染后,拉米夫定 治療,病情反復,使用其他 抗病毒藥物,病毒再次受到抑制,病毒受到抑制,少數(shù)患者,拉米夫定適應癥,有乙肝病毒活動性復制的慢性乙肝患者， 年齡大于12歲,拉米夫定已被列入2000年國家基本藥物目錄,拉米夫定慢性乙肝抗病毒治療的基礎(chǔ)用藥,第一個核苷類似物，口服給藥 快速、持久抑制病毒復制 改善肝功能，延緩疾病進展 安

13、全性良好 適合廣泛的患者群，價格易于患者接受,阿德福韋酯,作用機理,HBV DNA聚合酶,HBV DNA,阿德福韋酯,阿德福韋酯持續(xù)病毒復制,長期使用阿德福韋酯可持續(xù)抑制病毒載量,HBV DNA 載量,0,第1年,第2年,第3年,第4年,第5年,阿德福韋酯促使肝臟正?；?HBeAg陽性患者,HBeAg陰性患者,阿德福韋酯,ALT恢復正常的患者達50以上,阿德福韋酯顯著改善肝臟纖維化,HBeAg陽性患者,HBeAg陰性患者,阿德福韋酯,改善肝臟纖維化,至少50的患者,阿德福韋酯發(fā)生耐藥的概率極低,耐藥率（）,賀維力治療HBeAg+患者的療效持久性*,* 停止賀維力治療的時間中位數(shù)：55 周 (范

14、圍：5-114周) 未持續(xù)血清轉(zhuǎn)換的所有患者(n=6) 均為C基因型 發(fā)生持續(xù)HBeAg血清轉(zhuǎn)換與HBV DNA水平3Log10 拷貝/mL及ALT正?；嚓P(guān),Chang et al. EASL 2004,阿德福韋酯適應癥,有乙肝病毒活動復制證據(jù)，并伴有ALT或AST持續(xù) 升高或肝臟組織學活動性病變的肝功能代償?shù)?成年慢性乙肝患者,阿德福韋酯,新一代核苷類似物，口服給藥 長期抑制病毒復制 長期使用療效持續(xù)增加 耐藥發(fā)生的概率極低 安全耐受 價格易于患者接受,目錄,“走近”乙肝 乙肝的主要檢查手段 乙肝治療須知 抗病毒治療的藥物選擇 乙肝患者的自我調(diào)養(yǎng) 如何防乙肝于未然,心理調(diào)養(yǎng),乙肝不是絕癥，

15、目前已有很多有效的治療 正確對待乙肝，避免憂慮、心理負擔過重 轉(zhuǎn)移注意力，從憂郁中解脫 心胸開闊、心境平和，培養(yǎng)樂觀情緒,長期抗病毒治療猶如長跑,開始治療：不能急于求成，保持平和心態(tài) 治療過程：堅持長期治療，貴在持之以恒 超越目標，確信無疑,注意休息,避免過度的腦力勞動和繁重的體力勞動 休息不意味著整天臥床，需要適當活動 晚上不應睡的太晚，要保證充足睡眠 自覺癥狀消失后，應進行適當?shù)捏w力活動，避免過度疲勞,飲食調(diào)養(yǎng),以適和，清淡，新鮮，易消化的食物 為佳保證一定量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、適量 的脂肪、碳水化合物和熱量，同時輔 以足量的維生素,自覺養(yǎng)成良好的生活習慣,戒煙：尼古丁對人體有巨大的損害,禁酒：

16、酒精不但直接損害肝臟，會使病情加重， 而且會影響抗病毒藥物的治療效果,適量飲茶：可提高免疫力，有益于疾病恢復，但不主張喝濃茶,乙肝的治療時間一般都比較長。而對于慢性乙肝來說，1年的療程是不夠的，需要接受更長時間的治療,目錄,“走近”乙肝 乙肝的主要檢查手段 乙肝治療須知 抗病毒治療的藥物選擇 乙肝患者的自我調(diào)養(yǎng) 如何防乙肝于未然,把好三關(guān)，預防乙肝,第一關(guān)：推廣接種乙肝疫苗 第二關(guān)：預防醫(yī)源性傳播 第三關(guān)：注意個人衛(wèi)生,預防乙肝特異性措施,接種疫苗是激發(fā)人體的免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生具有對抗乙肝病毒的抗體和淋巴細胞，從而保護人體免于被感染,接種乙肝疫苗是控制HBV感染 和流行的最有效方法,哪些人群需要接

17、種乙肝疫苗,新生兒：應在出生后24小時內(nèi)，接種程序為0、1、6月共接種3次 兒童：凡在新生兒期未接種過疫苗的兒童，均應接種 高危人群：乙肝患者的家屬及密切接觸者、醫(yī)務人員、從事血制品的人員、直接接觸食物的從業(yè)人員、幼兒園老師、入伍新兵等,乙肝疫苗的效果,未感染HBV的人接種乙肝疫苗能預防HBV感染，但對于已感染HBV的人無效 于出生時、出生后1月、6月共3次注射疫苗 接種疫苗后有效率達90%以上,預防乙肝生活中的措施,各種醫(yī)療器械和用具應嚴格消毒，對注射器、采血針等實行“一人一針一管一消毒” 應注意個人衛(wèi)生，乙肝患者應避免與其他人共用食具、洗漱用具（包括毛巾、牙刷等）、剃須刀、水杯等,總結(jié),乙

18、肝是由乙肝病毒引起的進展性疾病，可導致肝硬化、肝癌甚至死亡 抗病毒治療是乙肝治療的關(guān)鍵 乙肝治療目標是長期抑制病毒復制，延緩疾病進展 使用拉米夫定和阿德福韋酯等是有效且安全的口服抗病毒藥物可以達到乙肝治療的目標，提高患者的生活質(zhì)量,乙肝病毒攜帶者的對策,.什么是乙肝病毒攜帶者?,HBsAg陽性持續(xù)6個月以上 很少有肝病相關(guān)癥狀與體征 血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)基本正常,HBsAg與e抗原(HBeAg)同時陽性的孕婦所生的新生兒90以上HBsAg陽性 新生兒HBV感染后，80將發(fā)展為乙肝病毒攜帶者,乙肝病毒攜帶者個人保健計劃,良好心態(tài) 適當休息 合理營養(yǎng) 定期復查,關(guān)于肝炎病毒特別是乙肝病毒

19、的陰轉(zhuǎn)問題：不論何種肝炎，急性期抗原自然陰轉(zhuǎn)率很高，后逐漸形成抗體，使身體獲得保護能力。而部分肝炎在感染人體后，抗原（如乙肝）沒有轉(zhuǎn)陰，有的處于長期攜帶，有的因機體免疫功能的改變，而致肝功能反復波動，有的形成慢性肝炎，有的甚至出現(xiàn)肝硬化和肝癌。,乙肝病毒攜帶者可以結(jié)婚嗎?,問題一,肝功能正常者完全可以結(jié)婚,據(jù)臨床研究，對乙肝表面抗原陽性孕婦從懷孕20周起多次肌注乙肝免疫球蛋白，新生兒出生時乙肝表面抗原均未檢出陽性，其機理是懷孕20周起胎盤有主動從母體轉(zhuǎn)輸IgG抗體給胎兒的功能。所以，攜帶乙肝病毒的婦女如懷孕，可從懷孕三個月起，每月注射1支乙肝免疫球蛋白，可使胎兒受到有效保護。,對于已經(jīng)懷孕接近臨產(chǎn)的婦女，如果發(fā)現(xiàn)是帶乙肝病毒攜帶者，則新生兒在誕生24小時內(nèi)立即注射乙肝疫苗，劑量加倍，再于一個月后和六個月后作加強注射，對新生兒的保護率可達8665。如果在出生后立即及生后一個月在注射乙肝疫苗的同時注射1支乙肝免疫球蛋白，則保護率可高達9713。再加上母親又從