2021年病程記錄書寫要求及示例 病程記錄書寫要求

1、病程記錄書寫要求及示例 病程記錄書寫要求 病程記錄書寫要求及示例 第一節(jié)首次病程記錄書寫要求及示例 一、首次病程記錄書寫要求 1.首次病程記錄是指患者人院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。 2.要注明記錄時的具體時刻，在患者入院8h內(nèi)完成，書寫在“病歷附頁”上。 3.由住院醫(yī)師書寫，如屬急癥入院，則由當(dāng)天值班醫(yī)師書寫。 4.應(yīng)高度概括，突出特點，不能簡單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。抓住要點，有分析、有見解，充分反映住院醫(yī)師臨床思維活動情況，不要寫不屬于診療計劃的內(nèi)容（如“完成病歷書寫”、“請示上級醫(yī)師”等）。對資料初步分析提出最有可

2、能診斷、鑒別診斷及依據(jù)； 有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫“無需鑒別”字眼； 為證實診斷還應(yīng)進行的檢查項目及理由； 患者入院后初步處理情況（如護理級別、飲食、使用的藥物）； 準備進一步采取的治療措施。 二、格式 年月一日，時：分 首次病程記錄 病例特點：包括主要癥狀、體征和有關(guān)輔助檢查 初步診斷： 診斷依據(jù)： 鑒別診斷： 診療計劃： 醫(yī)師簽名： 三、示 例 xx -01 -09，19：00 首次病程記錄 病例特點： 1老年男性，原有心臟病史，生活自理，血壓正常。 2. 1 h前車禍致右踝扭傷，傷后不敢站立行走，右踝腫脹、疼痛劇烈。 3查體：體溫36.5 脈搏87min 呼吸23min

3、血壓13080mmHg，精神好，右踝腫脹，畸形不明顯，環(huán)形壓痛，可聞及骨擦音，踝關(guān)節(jié)活動受限，足背動脈搏動好，足趾活動可。 4X線示：右內(nèi)、外踝骨折并踝關(guān)節(jié)半脫位。 初步診斷：1車禍致右踝扭傷、疼痛腫脹1 h。 2環(huán)形壓痛，骨摩擦音，腫脹，活動受限。 3X線示：右內(nèi)、外踝骨折并踝關(guān)節(jié)半脫位。 鑒別診斷：1踝關(guān)節(jié)韌帶損傷：受傷史及癥狀相似，但踝關(guān)節(jié)主、被動活動存在，X線上可有內(nèi)、外翻應(yīng)力試驗陽性，表示韌帶損傷，但骨質(zhì)無中斷。 2病理骨折：少見，外力小，傷前可能有慢性疼痛、腫脹，X片上可以看到骨破壞影像。 診療計劃：1級護理。 2普通飲食。 3石膏固定，抬高患肢，注意末梢血運。 4化驗血常規(guī)、尿常

4、規(guī)、出凝血時間、肝腎功、心電圖、胸片等。 5必要時請相關(guān)科室會診。 6若無手術(shù)荼忌證，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。 胡 第二節(jié) 日常病程記錄書寫要求及示例 一、日常病程記錄書寫要求 1病程記錄是繼入院記錄后，對患者在住院期間的病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：病情變化的情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、病歷討論記錄、所采取的各種操作（如換藥、拔管、拆線）及結(jié)果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及家屬告知病情等重要事項。 2由經(jīng)治醫(yī)師書寫。也可由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但須有上級醫(yī)師的審改和簽名。 3格式：先標明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。 4對病?；颊邞?yīng)根據(jù)

5、病情變化隨時記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)具到分鐘。對病重患者，至少兩天記錄一次。對病情穩(wěn)定患者，至少3 d記一次。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5 d記錄一次。手術(shù)前l(fā)d記錄術(shù)前準備情況和病人情況，術(shù)后前3 d應(yīng)至少每天記錄一次。會診當(dāng)天、侵入性操作的當(dāng)天和次日、病人出院前l(fā) d或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。 5病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病人特點，寫出特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點與治療計劃，切忌記流水帳。 6記錄要客觀、實事求是，成功與失誤都要如實記錄，以便總結(jié)經(jīng)驗教，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。 二、日常病程記錄的主要內(nèi)容 1病情變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠，大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生原因； 有無并

6、發(fā)癥及可能原因。 2三級醫(yī)師查房記錄。 3對原診斷的修改及新診斷的確定，并簡要說明診斷依據(jù)。 4各種檢查結(jié)果的記錄、分析及臨床意義。 5所采取的治療措施及理由，取得的效果以及不良反應(yīng)。 6記錄各種診療操作的詳細過程。 7記錄各科會診意見及本科采取的建議。 8定期分析病情； 如屬 _住院病例，應(yīng)每月作一次階段小結(jié)。 9患者思想變化，對治療和護理的要求，已做了何種解釋。 1 0行政 _ _，向患者或家屬進行病情談話的內(nèi)容及家屬簽字，同時注明談話日期并簽署談話醫(yī)師全名。 二、示 例 xx -03 -10 ，9:00 患者人院已2d，病情穩(wěn)定，仍有低熱，關(guān)節(jié)腫痛未加重。根據(jù)患者表現(xiàn)為*節(jié)游走性腫痛，血

7、沉加快，皮下小結(jié)，有心電圖ST -T改變，結(jié)合其他鑒別性化驗檢查均為陰性，可以排除其他結(jié)締 _疾病，如“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)和系統(tǒng)性紅斑狼瘡?！遍_始使用抗風(fēng)濕藥物，先口服阿司匹林0.9 tid，注意消化道反應(yīng)。若有高熱時可合并使用“ _”10 mg tid鑒于患者出現(xiàn)多個、多批皮下小結(jié)，囑查24 h尿液尿酸定量及膝關(guān)節(jié)攝片，以排除痛風(fēng)癥。 李 第三節(jié) 查房記錄書寫要求及示例 一、上級醫(yī)師查房記錄書寫要求 上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效的分析及下一步診療意見等的記錄。應(yīng)及時準確反映，“三級查房”情況，住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄各級醫(yī)師查房意見。要標記查房醫(yī)生的姓

8、名、專業(yè)職務(wù)，如主任醫(yī)師查房記錄。 1住院醫(yī)師查房記錄的要求：住院醫(yī)師每天至少完成早、晚查房各一次，把主要情況記人病程記錄中。 2主治醫(yī)師查房記錄的要求 (1)首次查房記錄 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 病危者人院當(dāng)天、病重者入院次日、一般患者入院48 h內(nèi)完成主治醫(yī)師首次查房記錄。 (2)常規(guī)查房記錄：對病?；颊撸辽倜刻煲淮?。對病重者，每天一次或隔日一次，最長不得超過3 d。一般病人根據(jù)病情二般每周12次； 對病情變化快的病例，應(yīng)每周記錄23次。 3主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師查房記錄要求 (1)主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師每周至少查房一次。危

9、重患者48 h內(nèi)，一般患者二周內(nèi)應(yīng)完成首次查房。 (2)格式： 年一月一日，時：分 主任醫(yī)師查房記錄 內(nèi)容：對病情的分析及診療意見 醫(yī)師簽名: (3)對診斷不清、治療不順利或者危重疑難病例，必須及時請科主任或副主任醫(yī)師以上人員協(xié)助解決問題，住院醫(yī)師做好記錄，必要時要由專家組查房。在三級甲等醫(yī)院查房，除解決醫(yī)療疑難問題外，要求有教學(xué)意識并體現(xiàn)當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展新水平。 4三級醫(yī)師的查房分析，尤其是首次查房，一定要詳細記錄，有的病程記錄只用“同意目前處理”、“繼續(xù)觀察”之類的話一筆帶過，應(yīng)予避免。尤其外科病歷不能用“同意診斷，擇期手術(shù)”等詞語。 5以上查房要求節(jié)假日及雙休日不例外，可由住院總醫(yī)師或

10、二線值班醫(yī)師代查房，此時只要求解決醫(yī)療上的問題。 6上級醫(yī)師應(yīng)有選擇地審核和修改下級醫(yī)師的記錄，若不簽名，則視為對記錄內(nèi)容認可。 二、示 例 xx -1 -1,9：10 張主任醫(yī)師查房記錄 張主任醫(yī)師今日查房分析：患者系“急性廣泛性前壁心肌梗死”，急行“PTCA +Stent術(shù)后第3天，目前仍處于低血壓狀態(tài)，血壓波動于8055 mmHg左右。查體：體溫37. 5，脈搏90min，呼吸18min，血壓8055 mmHg。無紫紺，雙肺未聞及干、濕噦音及胸膜摩擦音。心律規(guī)整，無異常搏動，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，心尖區(qū)第一心音極低，余查體同前。病人血壓低考慮與下列因素有關(guān)：心臟射血能力急劇下降； 血容

11、量不足，神經(jīng)反射性血管擴張。其中應(yīng)為主要因素。囑停用“洛丁新5 mg，qd，加706 _500 ml、復(fù)方丹參20 rnl,5%葡萄糖溶液500 ml，參麥60 ml靜滴，1次d，待血壓控制后，可盡早加用ACEI類制劑以改善心肌重塑，密切觀察心率、血壓及心電活動。 張文 第四節(jié) 疑難病例討論記錄書寫要求及示例 一、疑難病例討論記錄書寫要求 疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不滿意病例討論的記錄，格式是： 年一月一曰，時：分， 主持人：姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù) 參加人員：姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù) 病例討論紀要： 發(fā)言人： 總結(jié)意見

12、（主持人總結(jié)）： 主持人簽名記錄者簽名 二、示 例 xx - 03 - 05，9：00 疑難病例討論記錄 主持人：戴主任醫(yī)師 參加人員：李（病理科），王（骨科），董（骨腫瘤科）副主任醫(yī)師，王主治醫(yī)師，肖住院醫(yī)師，進修醫(yī)師李和實習(xí)醫(yī)師多名。 病例討論紀要： 肖住院醫(yī)師：患兒，男，14歲，學(xué)生，因左髖痛、跛行并逐漸加重半年入院，無發(fā)熱、咳嗽、消瘦、盜汗等癥狀。 查體：體溫36.5 脈搏967min 呼吸207min 血壓10068 mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清醒，無慢性病容貌。全身皮膚無黃染，心肺腹（一）。腹腹股溝可觸及數(shù)個蠶豆大小淋巴結(jié)，無壓痛。脊柱及外生殖器未見異常。生理反射存在，病理

13、反射未引出。骨科情況：跛行，下蹲困難，雙下肢等長。左腹股溝中部輕度壓痛，未見明顯肌萎縮。左髖關(guān)節(jié)活動受限，屈伸80200，內(nèi)外旋功能嚴重受限，Tho _s征（+），4字實驗（-）。右髖正常 輔助檢查：X線：左髖關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松，閉孔變小，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊明顯腫脹，股骨頭骨骺內(nèi) _有直徑1.5 cm大小的骨質(zhì)破壞透亮區(qū)，邊緣清晰，密度增高。內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙不清晰，髖臼有破壞。左側(cè)第3肋分叉畸形?；灆z查：血常規(guī)：血紅蛋白118gL，白細胞6.7 x109L，中性粒細胞0.67，淋巴細胞0. 29，單核細胞0.01，嗜酸性粒細胞0.02，嗜酸性粒細胞計數(shù)308 x106L。血鈣2.25 mmol/L。尿常規(guī)

14、正常。 （以上病例報告部分內(nèi)容可以?。郝裕?王主治醫(yī)師：從臨床角度分析，首先考慮“結(jié)核”，但關(guān)節(jié)間隙正常，臨床上沒有結(jié)核中毒癥狀，X線改變等均不支持“結(jié)核”.如為“低毒力感染”，關(guān)節(jié)間隙也應(yīng)有改變，故不考慮。而良性腫瘤和瘤樣病變均不破壞軟骨進入關(guān)節(jié)，不會累及髖臼。我認為“骨嗜酸性肉芽腫”更符合本例，支持依據(jù)有：“骨嗜酸性肉芽腫”有腫瘤樣破壞和炎癥反應(yīng)的雙重性，能夠解釋髖臼破壞； 此例嗜酸性粒細胞計數(shù)308l06/L，較正常3001067L略高 骨嗜酸性肉芽腫有自愈傾向，可出現(xiàn)硬化帶，因此我考慮診斷為“骨嗜酸性肉芽腫?！?董（骨腫瘤科）副主任醫(yī)師：從病例分析應(yīng)考慮三個病： 1髖關(guān)節(jié)結(jié)核：兒童多見

15、，好發(fā)于股骨頭可突破軟骨面進入關(guān)節(jié)、疼痛劇烈、關(guān)節(jié)功能嚴重受限，并伴有全身中毒癥狀。但此例一般情況好，血沉不快，疼痛不劇烈，可排除“結(jié)核”。 2骨嗜酸性肉芽腫：多見于兒童和青少年，常見多骨發(fā)病，常累及扁骨，X線表現(xiàn)為居骨 _的溶骨性破壞，邊緣不整，銳利，病灶內(nèi)透亮度較高，皮質(zhì)骨受累時有骨膜反應(yīng)性新生骨，可致病理骨折。本例發(fā)病部位在骨骺內(nèi)，病灶呈囊狀破壞，灶內(nèi)透亮度不高，邊界不清，有硬化環(huán)包繞，不支持此診斷。 3軟骨母細胞瘤（亦稱鈣化性巨細胞瘤，骺軟骨母細胞瘤）：特點是除發(fā)病在骨骺內(nèi)，病灶內(nèi)有鈣化外，其余特點與骨巨細胞瘤相似。多發(fā)生在20歲以下，好發(fā)于肱骨大結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、股骨下端、脛骨上端骨

16、骺，病史較長，癥狀輕微病變呈溶骨性、偏心性、膨脹性生長，為圓形、橢圓形囊性破壞，邊界清楚，內(nèi)有點狀鈣化，此例符合，考慮診斷為“左股骨頭軟骨母細胞瘤”。 王（骨科）副主任醫(yī)師：患者為1 4歲男孩，以局部癥狀為主，病程緩慢，X線表現(xiàn)為局限性骨破壞，有硬化區(qū)，生物學(xué)行為活性不強，有反應(yīng)骨，因此首先考慮良性腫瘤。長在骨端的良性腫瘤最常見的是軟骨母細胞瘤，90%發(fā)生在525歲，男女比為2:1，股骨發(fā)病占33%，上、下端各半。病灶呈圓形、溶骨性破壞，30%50%的病灶中有鈣化，本病例應(yīng)首先考慮“軟骨母細胞瘤”。但尚應(yīng)與以下疾病鑒別：“慢性骨膿腫”：X線表現(xiàn)為局限性溶骨性破壞，有硬化邊緣，但多發(fā)生在長骨干骺

17、端； “骨關(guān)節(jié)結(jié)核”：多發(fā)病，兒童多發(fā)生在干骺端。此種病例已半年，應(yīng)為“晚期關(guān)節(jié)結(jié)核”，但關(guān)節(jié)間隙尚存，還有部分功能，所以“結(jié)核”可能性不大?！肮鞘人嵝匀庋磕[”：可有溶骨性破壞，病變區(qū)有明顯界限，但多發(fā)生在長骨骨干及干骺端，發(fā)生在骨骺很少見。 李（病理科）副主任醫(yī)師：經(jīng)手術(shù)病理檢查，發(fā)現(xiàn)大量成軟骨細胞，細胞間軟骨基質(zhì)量少，并見散在體大、核多的多核巨細胞，病理符合“良性軟骨母細胞瘤”的診斷。 戴主任醫(yī)師：我們提出該例進行討論，首先是希望提高對“軟骨母細胞瘤”的認識，在1 01 7歲患者，骨骺部位孤立的、偏心性的、破壞性病變，直徑在14 cm透亮區(qū)，有一由成熟反應(yīng)骨形成的邊界，有時可見斑點狀陰影，

18、此處骨皮質(zhì)膨出，患兒癥狀輕微，疼痛是最常見癥狀等，應(yīng)考慮到該病可能。該病最早由Cod _n(1931)首先描述，也稱Cod _n病。治療以 _刮除即可，其次是應(yīng)與“結(jié)核、骨嗜酸性肉芽腫、巨細胞瘤”等鑒別，特別是“結(jié)核病”是常見病應(yīng)認真考慮。若不能完全切除，術(shù)前還應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗結(jié)核藥物，一旦排除“結(jié)核”再停藥為宜。 戴肖 第五節(jié) 交（接）班記錄書寫要求及示例 一、交（接）班記錄均書寫要求及格式 1交 _記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師變更之際，由交 _的住院醫(yī)師分別對患者病情以及治療過程進行的簡要總結(jié)。 2交班記錄應(yīng)該在交班前由交班醫(yī)師書寫完成。內(nèi)容為患者人院后至交班前的病情、治療情況及效果的小結(jié)，要求簡明扼

19、要，以供 _醫(yī)師掌握病情，便于診療工作的順利進行。交班注意事項中對未肯定診斷的原因、下一步治療的建議，已計劃但尚未來得及執(zhí)行的診療操作等應(yīng)詳細記錄。 3 _記錄由 _醫(yī)師于 _后24 h內(nèi)完成， _記錄應(yīng)著重記錄 _期間患者的病情表現(xiàn)及體檢情況，如有新發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳細記載，根據(jù)情況對病情做出分析，是否同意交班醫(yī)師意見，或提出新的診療方案。 4格式： 年一月一日，時：分 交班記錄 姓名、性別、年齡、因何主訴于何時人院。 入院情況：入院時陽性病史、查體及重要輔助檢查結(jié)果。 入院診斷： 診療經(jīng)過： 目前情況： 目前診斷： 交班注意事項： 醫(yī)師簽名 年一月一日，時：分 _記錄 姓名、性別、年齡、因何主訴于何

20、時人院。 入院情況：入院時陽性病史、查體及重要輔助檢查結(jié)果。 入院診斷： 診療經(jīng)過： 目前情況：（含轉(zhuǎn)科原因） 目前診斷： _后診療計劃： 醫(yī)師簽名 二、示 例 xx - 04 - 12 , 10：15 交班記錄 胡，女，32歲，因怕熱、多汗、多食、消瘦5年，胸悶、心悸1月余，于2月12日入院。 入院情況：體溫38 脈搏120min 呼吸25min 血壓1 5078 mmHg，甲狀腺腫大，彌漫性，對稱，無結(jié)節(jié)，伴細顫音及血管雜音。心率150次min，心律絕對不齊，雙肺查體無異常，雙手細震顫陽性，輔助檢查：T4 283.1 mmol/L,T34.62 mmol/L，攝131I率3 h 93. 7

21、 ,24 h 100，心電圖示“心房纖顫?！?入院診斷：甲狀腺功能亢進、心房纖顫 診療經(jīng)過：人院后給予“他巴唑”治療，開始30 mgd，無效時改為40 mgd，用藥四周后心率降至8090/min，仍呈房顫律。以后開始減量，現(xiàn)已減至20mgd。在他巴唑治療過程中，曾出現(xiàn)白細胞計數(shù)降低，最低2.9l09/L，中性粒細胞0. 60，經(jīng)用升白細胞藥物后上升，未出現(xiàn)“皮疹”。 目前情況：脈搏8090min，病情穩(wěn)定，多食好轉(zhuǎn)，出汗減少，心率控制較好，但呈“心房纖顫”，雙下肢無水腫。 目前診斷：甲狀腺功能亢進、心房纖顫 交班注意事項：繼續(xù)藥物治療，約需1月左右進入維持階段，維持時間2年。“足癬”可對癥處理

22、，注意鞋襪用醋熏蒸消毒。 高 xx一4一1 2，16：1 5 _記錄 胡，女，32歲，因怕熱、鄉(xiāng)汗、多食、消瘦5年，胸悶、心悸1月余，于2月1 2日門診以“甲狀腺功能亢進”收入院。 入院情況：體溫38 脈搏120min 呼吸25min. 血壓l 5078mmHg,甲狀腺腫大，彌漫性，對稱，無結(jié)節(jié)，伴細顫音及血管雜音。心率150次min ，心律絕對不齊，雙肺查體無異常，雙手細震顫陽性，輔助檢查：T4 283.1 mmol/L,T34.62 mmol/L，攝131I率3 h 93. 7 ,24 h 100，心電圖示“心房纖顫。” 入院診斷：甲狀腺功能亢進、心房纖顫 診療經(jīng)過：人院后給予“他巴唑?！?/p>

23、治療，開始30 mgd，無效時改為40 mgd，用藥四周后心率降至8090min，仍呈房顫律。以后開始減量，現(xiàn)已減至20mgd。在“他巴唑”治療過程中，曾出現(xiàn)白細胞計數(shù)降低，最低2.9109L，中性粒細胞0.60，經(jīng)用升白細胞藥物后上升，未出現(xiàn)皮疹。 目前情況：體溫36.8 脈搏7486min 呼吸25min 血壓1 3078mmHg,脈率強弱不等。一般無特殊。頸軟，頸動脈搏動不顯，頸靜脈無怒張，上眼瞼攣縮，輕度突眼。甲狀腺腫大，彌漫性，對稱，無結(jié)節(jié)，血管雜音減輕。心率8090min，心律絕對不齊，雙肺查體無異常，雙手細震顫陽性。 醫(yī)療文書書寫規(guī)范與病案管理 目前診斷：甲狀腺功能亢進、心房纖顫

24、 _后診療計劃：1繼續(xù)藥物治療 21個月后藥物減量 3注意藥物并發(fā)癥 郝 第六節(jié) 轉(zhuǎn)出（入）科記錄書寫要求及示例 一、轉(zhuǎn)出（入）科記錄書寫要求及格式 1轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時（或出現(xiàn)他科病情時），經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄，分別稱為轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 2轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前完成，應(yīng)特別交代清楚患者當(dāng)前的病情和治療、會診意見及轉(zhuǎn)科時注意事項。患者轉(zhuǎn)科后尚需繼續(xù)進行的本科治療項目也應(yīng)詳細交代，以防轉(zhuǎn)科之際發(fā)生病情突變或治療脫節(jié)，患者家庭、心理、經(jīng)濟狀況費用等，必要時當(dāng)面交代， _書面內(nèi)容。 3轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入

25、后24 h內(nèi)完成。扼要記錄患者轉(zhuǎn)科前病情、轉(zhuǎn)入時病情，應(yīng)重點放在轉(zhuǎn)入所屬?？频膯栐\及查體，提出轉(zhuǎn)入后的診療計劃，不要全盤照抄轉(zhuǎn)出記錄。 4轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出時間應(yīng)一致，可緊接病程證錄書寫，不另起頁。 5格式 年一月一日， 時：分 轉(zhuǎn)出記錄 姓名、性別、年齡、因何主訴于何時入院。 入院情況：人院時陽性病史、查體及重要輔助檢查結(jié)果。 入院診斷： 診療經(jīng)過： 目前情況： 目前診斷： 轉(zhuǎn)科目的及注意事項： 醫(yī)師簽名 年一月一日，時：分 轉(zhuǎn)入記錄 姓名、性別、年齡、因何主訴于何時入院。因何原因何時轉(zhuǎn)入本科。 入院情況：人院時陽性病史、查體及重要輔助檢查結(jié)果。 入院診斷： 診療經(jīng)過： 目前情況：（含轉(zhuǎn)科原因） 目

26、前診斷： 轉(zhuǎn)入診療計劃： 醫(yī)師簽名 二、示 例 xx - 09 - 12 , 10：15 轉(zhuǎn)出記錄 宋某，男，67歲，因間歇性上腹部疼痛1 0年，加重伴消瘦3個月，于xx年9月1 2日人院。 入院情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓正常，發(fā)育營養(yǎng)中等，慢性病容，皮膚、黏膜稍蒼白，心肺（一），腹平軟，上腹中部局限性壓痛，無反跳痛，肝、脾、膽囊肋下未及6腎區(qū)無叩痛。實驗室檢查：血紅蛋白90 gL，紅細胞3.21012L，白細胞5.7l09L，中性粒細胞0.60，淋巴細胞0.39，嗜酸性粒細胞0. 0l，大便隱血(+)。腸鋇餐透視為“慢性胃炎?！?入院診斷：1慢性胃炎 2貧血（輕度） 診療經(jīng)過：人院后給予“

27、甲氧氯普胺、阿莫仙、西咪替丁”及中藥等藥物治療，病情無好轉(zhuǎn)。大便隱血持續(xù)陽性。 3d前做胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部有1.2 cm x0.5 cm的潰瘍，邊緣不規(guī)整，基底部呈結(jié)節(jié)狀隆起，有血性滲出，經(jīng)病理檢查證實為“腺癌”，其他部位胃黏膜呈“萎縮性胃炎”表現(xiàn)。經(jīng)B超、X線胸片等檢查，目前未發(fā)現(xiàn)身體其他部位有癌腫轉(zhuǎn)移今日上午請普外科李醫(yī)師會診，同意轉(zhuǎn)普外科治療。 目前情況：患者自覺惡心、食欲差、乏力，體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常，營養(yǎng)不良。皮膚黏膜蒼白，鎖骨上淋巴結(jié)未及。心肺無異常發(fā)現(xiàn)。上腹中部有局限性壓痛。大便隱血(+)，鋇餐檢查為“慢性胃炎”。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部潰瘍，經(jīng)病理證實為“腺癌”，其他部位為“

28、萎縮性胃炎”表現(xiàn)。 目前診斷：1胃癌（腺癌，潰瘍型） 2慢性萎縮性胃炎 3繼發(fā)性貧血（輕度） 轉(zhuǎn)科目的及注意事項：手術(shù)治療“胃癌”。病人已同意，注意病人年齡大，營養(yǎng)差，手術(shù)抵抗力降低，術(shù)前必要時給予糾正，其他癥狀對癥處理。 孫 xx - 09 - 12 ,15：15 轉(zhuǎn)入記錄 宋某，男，67歲，因間歇性上腹部疼痛1 0年，加重伴消瘦3個月，于xx年9月12日收住內(nèi)科。經(jīng)胃鏡和病理檢查證實“胃癌”，患者同意手術(shù)，于xx年9月1 2日10：15分由內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科。 入院情況：慢性病容，上腹中部局限性壓痛。實驗室檢查：血紅蛋白 90L，紅細胞3.2l012L，白細胞5.7109L，大便隱血(+)。 入

29、院診斷：1慢性胃炎 2貧血（輕度） 診療經(jīng)過：經(jīng)內(nèi)科保守治療無好轉(zhuǎn)，3 d前胃鏡證實為“胃癌”和“慢性萎縮性胃炎?！?目前情況：患者自胃鏡檢查后出現(xiàn)咽痛、惡心明顯。體檢：鎖骨上淋巴結(jié)未觸及腫大，心臟偶聞及期前收縮，上腹部未觸及包塊，其他同轉(zhuǎn)科前所述。 ： 目前診斷：1胃癌（腺癌，潰瘍型） 2慢性萎縮性胃炎 3繼發(fā)性貧血（輕度） 轉(zhuǎn)入診療計劃： 1完善術(shù)前檢查，肝功、腎功、出凝血時間、血型、輸血常規(guī)、ECG、心臟彩超等。 2術(shù)前檢查齊備后，科內(nèi)術(shù)前討論，制定手術(shù)方案。 3備紅細胞2單位，血漿200 ml。 4向患著本人或委托授權(quán)人談明病情及手術(shù)治療的有關(guān)問題，簽訂手術(shù)同意書。 * 第七節(jié) 階段小

30、結(jié)書寫要求及示例 一、階段小結(jié)書寫要求 階段小結(jié)是指患者人院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作的病情及診療經(jīng)過的總結(jié)。內(nèi)容包括人院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。階段小結(jié)要有實質(zhì)性內(nèi)容，重點是人院后至本階段小結(jié)前患者的病情演變、診療過程及結(jié)果、目前診療措施及今后準備實施的診療方案。 交 _記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 二、示 例 宋某，男，67歲，因間歇性上腹部疼痛1 0年，加重伴消瘦3個月，于xx年9月1 8日收住內(nèi)科住院。 入院情況：體檢：體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常，發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，慢性病容，神志清晰，皮

31、膚黏膜蒼白，鎖骨上淋巴結(jié)未及，心肺無異常發(fā)現(xiàn)。腹平軟，上腹中部局限性壓痛。實驗室檢查：血紅蛋白90 g/L，紅細胞3.21012L，白細胞5.7x109L，大便隱血(+)。鋇餐檢查為“慢性胃炎”。 入院診斷：(1)慢性胃炎 (2)貧血（輕度） 診療經(jīng)過：人院后經(jīng)內(nèi)科保守治療無好轉(zhuǎn)，大便隱血持續(xù)陽性。胃鏡檢查證實為“胃癌”和“慢性萎縮性胃炎”于10月9日請普外科李醫(yī)師會診，同意轉(zhuǎn)普外科治療。于1 0月1 4日行“胃癌根治術(shù)（畢I式），經(jīng)病理檢查證實為“胃腺癌”，手術(shù)前后給予營養(yǎng)支持治療及對癥處理。今日術(shù)后第4天，已排氣。 目前情況：患者一般情況好，輕度貧血貌，營養(yǎng)一般。體溫、脈搏、呼吸、血壓均正

32、常。心、肺檢查無異常發(fā)現(xiàn)，切口無紅腫滲血。 目前診斷：1胃癌（腺癌，潰瘍型）術(shù)后 2慢性萎縮性胃炎 3繼發(fā)性貧血（輕度） 診療計劃：繼續(xù)靜滴抗生素，TPN治療，間斷給予“白蛋白”。 王 第八節(jié) 搶救記錄書寫要求及示例 一、搶救記錄書寫要求 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況。搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。 記錄搶救時間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急?；颊呶茨芗皶r記錄時，有關(guān)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6 h內(nèi)如實補記，并注明搶救結(jié)束時間及記錄時間。 由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師記錄，按時間順序詳細記錄病情變化的全過程及采取的具體措施，如藥物治療、氣管插管、呼吸機的使用、心肺復(fù)蘇、除顫器的使用等。不但要詳細記錄參加搶救的醫(yī)師及護理人員的專業(yè)職務(wù)，也要記錄在現(xiàn)場的患者 _姓名及關(guān)系，以及記錄他們對搶救工作的意愿、態(tài)度及要求。 二、示 例 xx -10 - 29 ,19：00 搶救記錄 患者于18：00突然出現(xiàn)呼吸減慢、變淺，心率減慢，20一30min，血壓測不到，脈搏微弱，立即給予胸外心臟按壓。同時 _ _梁聽班副主任醫(yī)師。給予“利多卡因”100 mg,iv，“腎上腺素”l mg,iv，“阿托品”1 mg,iv，持續(xù)心外按壓，