浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范

1、精品文檔浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試 行）為促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化， 進(jìn)一步規(guī)范和指導(dǎo)高 血壓社區(qū)綜合防治工作，提高全省城鄉(xiāng)居民健康水平和生活質(zhì) 量，參照衛(wèi)生部國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（ 2009 年版） “高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范”，制訂本實(shí)施方案。一、工作目標(biāo)在推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化過程中，規(guī)范開展高 血壓社區(qū)綜合防治工作，現(xiàn)階段力爭(zhēng)達(dá)到以下目標(biāo)：（一）以城鄉(xiāng)社區(qū)（街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)）為單位， 35 歲以上常住 人群管理率達(dá)到 60%，高血壓患者檢出率達(dá) 8%以上。（二）檢出的高血壓患者管理率達(dá)到 90%以上；規(guī)范管理 率達(dá)到 60%以上； 血壓知曉率達(dá)到 70%以上；

2、服藥率達(dá)到 60%以 上；高血壓控制率達(dá)到 30%以上。（三）常住人群健康教育覆蓋率達(dá)到 95%以上。（四）腦卒中、冠心病發(fā)生、死亡率逐年下降。二、人群分類管理 管理人群分為一般人群、高血壓高危人群與患病人群三類。（一）不同人群的識(shí)別和檢出1. 健康體檢結(jié)合社區(qū)診斷、基線調(diào)查及居民健康體檢、就業(yè)體檢和職 工體檢等途徑，識(shí)別高危人群，檢出高血壓患者，特別是無癥 狀高血壓患者。2. 機(jī)會(huì)性篩查通過日常診療、社區(qū)血壓測(cè)量站點(diǎn)、家庭訪視等識(shí)別高危 人群，發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者。3. 重點(diǎn)人群篩查通過對(duì) 35 歲以上首診病人測(cè)量血壓和社區(qū)登記高危人群 的隨訪監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)和確診高血壓患者。（二）一般人群管

3、理1. 一般人群判定標(biāo)準(zhǔn)血壓正常（120/80mmHg，或正常高值血壓（收縮壓 120-139 mmHg和/或舒張壓80-89 mmHg）不伴有任何危險(xiǎn)因素 者。2. 管理對(duì)象與要求 年齡 35 周歲及以上的社區(qū)常住居民； 組織開展多種形式的健康教育； 開展健康檔案建檔工作，動(dòng)態(tài)掌握一般人群健康信息， 至少每?jī)赡隃y(cè)量 1 次血壓。（三）高危人群管理1. 高血壓高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)正常高值血壓（收縮壓 120139mmH和/或舒張壓8089mmHg ，同時(shí)伴有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者：男性55歲，女性 65歲； 超重或肥胖(體重指數(shù) BM 24 kg/m2和/或腰圍男性 85cm,女性80cm);

4、高血壓家族史(一、二級(jí)親屬)； 吸煙； 長(zhǎng)期過量飲酒(每日飲白酒100m1且每周飲酒4次)； 長(zhǎng)期膳食高鹽(食鹽量10克/日)； 缺乏體力活動(dòng) ; 血脂異常：膽固醇5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋 白膽固醇3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇v 1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯 1.70mmol/L(150mg/dl);(9)糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后 2 小時(shí)血糖7.8mmol/L(140mg/dl)。2. 高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對(duì)檢出的高危人群進(jìn)行登記造冊(cè)。有條件的地區(qū)可建立 高危人群信息庫

5、，進(jìn)行定期隨訪和管理；利用社區(qū)門診、上門隨訪等，給予個(gè)體化生活方式的指 導(dǎo)，開具“高血壓健康教育處方”，進(jìn)行危險(xiǎn)因素干預(yù)，具體 內(nèi)容見患病人群非藥物干預(yù)；每半年至少測(cè)量 1 次血壓。(四) 患病人群管理1. 高血壓診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)高血壓定義：在未服用抗高血壓藥情況下，收縮壓 140mmH和/或舒張壓90mmH者；或既往有高血壓病史， 近二 周內(nèi)在服降壓藥，血壓控制在正常范圍者；按我國(guó) 18歲以上成人血壓水平的定義和分類 （詳見附件 1），將高血壓分為 1、2、3級(jí)，若收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí) 別，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)；收縮壓140mmH和舒張壓v 90mmH者為單純收縮期高 血壓，可按照收縮壓水平

6、分級(jí)。2. 高血壓危險(xiǎn)分層依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn) 血壓水平和危險(xiǎn)因素不同的高血壓患者， 發(fā)生心血管事 件和死亡的危險(xiǎn)程度不同，通過整體心血管病危險(xiǎn)性評(píng)估來確 定治療措施是高血壓治療的核心宗旨。 根據(jù)高血壓患者的血壓分級(jí)，結(jié)合心血管病的危險(xiǎn)因 素、靶器官損害以及并存的臨床情況等高血壓患者預(yù)后的影響 因素（詳見附件 2），確定危險(xiǎn)因素量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)分層 （詳 見附件 3），將危險(xiǎn)量化為低危、中危、高危和很高危四層。3. 患病人群分級(jí)隨訪管理 一級(jí)管理： 針對(duì) 1 級(jí)高血壓無其它危險(xiǎn)因素者， 至少 3 個(gè)月隨訪 1 次，監(jiān)測(cè)病情控制情況，以健康教育和非藥物干預(yù) 為主，36個(gè)月無效再進(jìn)行藥物治療； 二級(jí)管理：針

7、對(duì) 1 級(jí)高血壓伴有 1-2 個(gè)危險(xiǎn)因素和 2 級(jí)高血壓伴有 2 個(gè)及以下危險(xiǎn)因素者，至少 2個(gè)月隨訪一次，監(jiān)測(cè)病情控制情況，以健康教育和用藥指導(dǎo)為重點(diǎn)，有針對(duì)性 行為干預(yù)技能指導(dǎo)和規(guī)范用藥指導(dǎo)； 三級(jí)管理：除納入一、二級(jí)管理以外的患者，至少 1 個(gè) 月隨訪 1 次，監(jiān)測(cè)病情控制情況， 重點(diǎn)是加強(qiáng)規(guī)律降壓治療， 注 意藥物療效和副作用， 提出靶器官損害的預(yù)警與評(píng)價(jià)； 有針對(duì)性 健康教育和行為干預(yù)技能指導(dǎo)；使血壓降至目標(biāo)水平。高血壓患者分級(jí)管理隨訪內(nèi)容和頻度詳見附件4。4. 患病人群非藥物干預(yù) 干預(yù)原則 非藥物干預(yù)應(yīng)終身進(jìn)行，循序漸進(jìn)，持之以恒； 除高血壓急癥和繼發(fā)性高血壓外 , 應(yīng)在開始藥物治

8、療前 首先應(yīng)用或與藥物治療同時(shí)應(yīng)用； 干預(yù)措施應(yīng)具體化和個(gè)體化并與日常生活相結(jié)合； 針對(duì)各種不健康生活方式進(jìn)行綜合干預(yù)。 干預(yù)內(nèi)容 合理膳食； 適量運(yùn)動(dòng)； 控制體重； 戒煙； 緩解精神壓力。 干預(yù)方法和步驟 針對(duì)個(gè)體生活方式進(jìn)行評(píng)價(jià)， 了解其行為改變狀況、 知 識(shí)和態(tài)度，確定其主要危險(xiǎn)因素，提出生活方式干預(yù)建議； 制定個(gè)體化的目標(biāo)和計(jì)劃，提高個(gè)體參與程度和依從性； 創(chuàng)造社區(qū)支持性環(huán)境，提供咨詢和指導(dǎo)； 通過門診、電話、入戶隨訪等形式進(jìn)行隨訪和評(píng)估。 非藥物干預(yù)內(nèi)容詳見附件 5。5. 藥物治療 治療原則 小劑量開始： 若患者對(duì)單一藥物有較好反應(yīng)， 但血壓未 能達(dá)到目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)在患者能夠耐受的情況下

9、增加該藥物的劑量 或聯(lián)合用藥。 合理聯(lián)合：通常聯(lián)合用小劑量的兩種或兩種以上抗高血 壓藥物，盡可能減少不良反應(yīng)。 避免頻繁換藥： 在治療過程中不要頻繁更換藥物。 若患 者不能耐受，或用藥46周后療效反應(yīng)很差，可換用另一種藥 物。 24 小時(shí)平穩(wěn)降壓： 盡可能使用一天一次的具有 24小時(shí) 降壓療效的長(zhǎng)效藥物。 個(gè)體化治療：兼顧相關(guān)疾病及其它危險(xiǎn)因素。 降壓藥物的種類 降壓藥物主要有五大類，即利尿藥、 ? 受體阻滯劑、血管 緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、鈣拮抗劑（CCB和血管緊張素 II受體拮抗劑（ARB。每一類藥物有各自的作用特點(diǎn)，另外 還有一些復(fù)方制劑。 降壓藥物的選擇 降壓藥物選擇要注意個(gè)體

10、化，根據(jù)患者個(gè)體狀況、藥物作 用、代謝、不良反應(yīng)和藥物相互作用而定，應(yīng)綜合考慮下列因 素： 患者存在的其它心血管病危險(xiǎn)因素； 有無靶器官損害、心血管病、腎臟病及糖尿病等； 有無影響降壓藥物使用的其他伴隨疾??； 與現(xiàn)用的其它藥物有無相互作用； 所選藥物的療效如何； 患者長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)承受能力等。 藥物的聯(lián)合應(yīng)用多數(shù)患者需要服用 2 種或 2 種以上降壓藥物才能使血壓達(dá) 標(biāo)，因此建議血壓水平v 160/100mmHg或低危、中?；颊叱跏?用小劑量單藥治療或使用固定復(fù)方制劑；血壓水平 160/100mm Hg或高?；颊叱跏加眯┝?jī)煞N藥聯(lián)合治療。持續(xù) 治療中血壓未達(dá)標(biāo)者，可增加原用藥的劑量或加用小劑

11、量其它 種類降壓藥。主要降壓藥物選用的臨床參考詳見附件 6。6. 患者自我管理幫助患者樹立對(duì)健康負(fù)責(zé)的信念，學(xué)習(xí)和掌握自我管理 能力： 自我監(jiān)測(cè)和評(píng)估血壓技能； 簡(jiǎn)單了解藥物作用與副作用； 藥物治療、隨訪管理依從性能力； 行為矯正基本技能（合理膳食、適量體力活動(dòng)、戒煙限 酒、控制體重、心理平衡等）； 尋求健康知識(shí)和就醫(yī)能力。 為患者自我管理提供支持： 自我管理技術(shù)和基本管理工具 （血壓計(jì)、 體重稱、 鹽匙、 油壺、體重指數(shù)計(jì)算器等）； 對(duì)患者自我管理水平進(jìn)行綜合評(píng)價(jià) （包括患者文化程度、 對(duì)高血壓防治知識(shí)知曉、態(tài)度和技能等）； 根據(jù)患者情況和意愿， 幫助設(shè)立個(gè)體化的自我管理目標(biāo)， 制定自我管理

12、計(jì)劃； 制定自我管理教育材料、自我管理手冊(cè)，通過培訓(xùn)、專 家咨詢、小組就診、講座、患者俱樂部、熱線電話、醫(yī)生隨訪 等途徑，為患者自我管理提供連續(xù)性支持； 定期隨訪患者自我管理情況，幫助解決自我管理中出現(xiàn) 的問題。7. 血壓控制目標(biāo)與評(píng)估 血壓控制目標(biāo)普通高血壓患者應(yīng)將血壓控制在140/90mmHg以下，老年高血壓患者收縮壓應(yīng)控制在 150mmH以下，合并糖尿病、腦血管 病、冠心病或慢性腎臟疾病患者應(yīng)將血壓控制在 130/80mmHg 以下，注意血壓控制一般不應(yīng)低于110/70mmHg。 血壓控制效果評(píng)估群體評(píng)估（時(shí)點(diǎn)評(píng)估）：根據(jù)管理高血壓患者年度未次血 壓監(jiān)測(cè)情況，采用血壓控制率為指標(biāo)，對(duì)所有

13、管理患者血壓控 制情況進(jìn)行群體評(píng)估。個(gè)體評(píng)估（時(shí)期評(píng)估）：根據(jù)患者全年血壓監(jiān)測(cè)情況，將 血壓控制效果分為優(yōu)良、尚可、不良三個(gè)等級(jí)。優(yōu)良：全年有 9個(gè)月以上血壓記錄在 140/90mmHg以下；尚可：全年有6個(gè)月9個(gè)月血壓記錄在140/90mmHg下； 不良：全年有 6個(gè)月以下血壓記錄在 140/90mmHg以下。8. 高血壓的轉(zhuǎn)診對(duì)初診高血壓患者，有下列情況之一者須向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診： 合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害； 患者年輕且血壓水平在 3 級(jí)； 妊娠和哺乳期婦女； 發(fā)作性血壓升高伴有心率快、多汗怕熱等情況； 檢查頸部及腹部有血管雜音， 有外周血管如雙側(cè)肱動(dòng)脈、 橈 動(dòng)脈、股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈的

14、搏動(dòng)不對(duì)稱或消失等異常情況； 雙臂血壓不對(duì)稱，血壓相差20mmH以上者； 血鉀偏低，補(bǔ)鉀后效果不明顯者； 超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)腎及腎周圍有腫物或增生、腎萎縮 者； 可能有“白大衣高血壓”存在，需明確診斷者； 其它難以處理的情況。隨診患者有下列情況之一者應(yīng)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診： 規(guī)律藥物治療23個(gè)月，血壓仍未達(dá)標(biāo)； 血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制； 血壓波動(dòng)很大，臨床處理困難者； 在隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害； 患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在 2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 上級(jí)醫(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)診：對(duì)已確診和病情平穩(wěn)患者轉(zhuǎn)回社區(qū)，由社區(qū)醫(yī)

15、生對(duì)患者進(jìn) 行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)和隨訪管理。9. 工作要求 采用血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法在上臂肱動(dòng)脈部位測(cè)量血壓值；對(duì)首次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmH和/或舒張壓90 mmHg者,須至 少非同日三次反復(fù)測(cè)量血壓， 三次血壓均高于正常值的可診斷 為高血壓患者， 并根據(jù)較高的血壓水平進(jìn)行分級(jí)； 診斷時(shí)應(yīng)注意 排除繼發(fā)性高血壓，必要時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院檢查確診；對(duì)各種途徑確診的高血壓患者，應(yīng)及時(shí)建檔，按要求進(jìn)行臨床評(píng)估（可參照患者近期臨床檢驗(yàn)結(jié)果），根據(jù)高血壓分 級(jí)和預(yù)后危險(xiǎn)因素進(jìn)行危險(xiǎn)分層，為患者確定治療控制方案， 實(shí)行分級(jí)管理；對(duì)初次納入管理的高血壓患者，根據(jù)高血壓分級(jí)和預(yù)后的危險(xiǎn)分層確定管理級(jí)別；患者管理級(jí)別每年調(diào)整 1

16、次，如患 者病情突然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎等高血壓相關(guān)疾病時(shí)，應(yīng)及 時(shí)調(diào)整管理級(jí)別，按新的管理級(jí)別進(jìn)行管理；遇危險(xiǎn)分層困難 者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診，確定管理級(jí)別；患者隨訪管理應(yīng)采用門診、社區(qū)設(shè)點(diǎn)、上門服務(wù)、患者 俱樂部、自我管理小組等多種形式，血壓監(jiān)測(cè)也可參照患者近 期其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或自我血壓監(jiān)測(cè)記錄。隨訪時(shí)根據(jù)患者臨床評(píng) 估、危險(xiǎn)因素和管理級(jí)別，制定個(gè)體化干預(yù)方案，開具“高血 壓健康教育處方”，同時(shí)填寫隨訪記錄，提倡信息化規(guī)范檔案 的管理；及時(shí)掌握死亡、遷出等失訪管理患者信息，記錄失訪時(shí) 間和原因，分類存放檔案。三、高血壓危險(xiǎn)因素、急性事件發(fā)病和死亡監(jiān)測(cè)（一）監(jiān)測(cè)內(nèi)容1. 人口變動(dòng)情況：人口出

17、生、死亡、遷出和遷入等。2. 高血壓危險(xiǎn)因素：吸煙、飲酒、血壓、血脂、體重指數(shù)、 運(yùn)動(dòng)等。3. 高血壓管理與控制：高血壓新發(fā)病例、社區(qū)人群平均血 壓水平、高血壓患者平均血壓水平、高血壓患者服藥依從性、 血壓控制情況及相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。4. 急性事件發(fā)病和死亡監(jiān)測(cè)：冠心病急性事件（致死性和 非致死性心肌梗死、 心型猝死和其它類型的冠心病發(fā)病和死亡） 和腦卒中（致死性和非致死性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血 栓形成、腦栓塞和未分類腦卒中發(fā)病和死亡，不包括一過性腦缺血發(fā)作及慢性腦動(dòng)脈硬化）。以急性期 28 天為界限，超過28 天再次發(fā)病應(yīng)算作一次新的事件。（二）工作要求 按年度統(tǒng)計(jì)人口變動(dòng)、高血壓危險(xiǎn)因

18、素、高血壓管理與控制、 心血管急性事件發(fā)病和死亡等信息，于每年 1 月底前上報(bào)。高血壓社區(qū)綜合防治工作流程詳見附件7。四、人群健康教育（一）內(nèi)容1. 高血壓主要危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥及其危害、診斷標(biāo)準(zhǔn)、常 見癥狀體征、預(yù)防和治療的基本知識(shí)；2. 倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡、控制 體重等健康生活方式，向社區(qū)人群傳授高血壓防治的知識(shí)和技 能，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少高血壓相關(guān)危險(xiǎn) 因素，預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生；社區(qū)不同人群高血壓健康教育詳見附件8。（二）要求1. 分析社區(qū)不同目標(biāo)人群健康教育需求、特點(diǎn)和健康教育 資源情況，制定科學(xué)合理的健康教育活動(dòng)計(jì)劃與實(shí)施方案，確

19、 定相應(yīng)的健康教育內(nèi)容與策略， 健康教育覆蓋率達(dá)到 95%以上2. 利用各種形式，宣傳普及高血壓防治知識(shí)，營(yíng)造支持環(huán) 境：社區(qū)櫥窗、板報(bào)等專欄宣傳，其內(nèi)容每季更新不少于 次；舉辦相關(guān)知識(shí)講座、知識(shí)競(jìng)賽或咨詢服務(wù)，每季不少于1 次；高血壓健康教育資料發(fā)放，每戶家庭不少于1份;結(jié)合社區(qū)門診、家庭訪視等機(jī)會(huì)進(jìn)行口頭宣傳教育，向 高血壓高危人群和患者開具“高血壓健康教育處方”。3. 組建高血壓患者俱樂部或自我管理小組，實(shí)施患者與患 者、患者與專家互動(dòng)交流活動(dòng)。4. 及時(shí)收集、整理各類社區(qū)高血壓防治健康教育活動(dòng)過程 性資料（如文字材料、照片、工作總結(jié)等）。五、專業(yè)培訓(xùn)（一）培訓(xùn)對(duì)象與內(nèi)容1. 培訓(xùn)對(duì)象

20、各級(jí)專業(yè)防治機(jī)構(gòu)慢病防治業(yè)務(wù)人員; 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生、護(hù)士和防保人員; 相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)人員。2. 培訓(xùn)內(nèi)容 高血壓防治知識(shí); 高血壓社區(qū)綜合防治工作方案; 健康教育與行為干預(yù)知識(shí)技能; 高血壓診斷與治療; 慢性病發(fā)病與死亡監(jiān)測(cè); 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)知識(shí)。二）工作要求1. 各級(jí)專業(yè)防治機(jī)構(gòu)應(yīng)制定年度培訓(xùn)計(jì)劃并付諸實(shí)施。 省、 市級(jí)每年組織培訓(xùn)不少于 1 次，縣級(jí)每年組織培訓(xùn)不少于 2 次。 對(duì)培訓(xùn)效果應(yīng)進(jìn)行效果評(píng)估；2. 各級(jí)專業(yè)防治機(jī)構(gòu)應(yīng)印發(fā)相關(guān)培訓(xùn)資料或指導(dǎo)手冊(cè)，供 相關(guān)業(yè)務(wù)人員學(xué)習(xí)和使用；3. 各級(jí)專業(yè)防治機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供 技術(shù)指導(dǎo)；4. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合理安排計(jì)

21、劃，組織社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人 員參加培訓(xùn)；5. 及時(shí)收集、整理培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)過程性資料（如培訓(xùn)資 料、簽到表、指導(dǎo)記錄、照片等）。六、考核與評(píng)估（一）考核內(nèi)容1. 專業(yè)防治機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)制定和履行 職責(zé)情況，三者間協(xié)調(diào)開展工作情況以及人員配置情況；2. 衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào)、高血壓社區(qū)綜合防治工作運(yùn)行 等情況；3. 工作制度、運(yùn)行流程和質(zhì)量控制方案制定和實(shí)施情況；4. 各類表冊(cè)、培訓(xùn)與活動(dòng)記錄、資料圖片等過程性工作資 料收集整理和分析利用情況；5. 考核評(píng)估報(bào)告上報(bào)、反饋與改進(jìn)情況。（二）評(píng)估指標(biāo)1. 過程性指標(biāo)：人群管理率、人群健康教育覆蓋率、高危 人群行為干預(yù)率、患者篩查與發(fā)現(xiàn)

22、率、患者隨訪管理率、醫(yī)療 衛(wèi)生人員培訓(xùn)率及督導(dǎo)考核情況等。2. 效果評(píng)估指標(biāo)： 人群高血壓防治知識(shí)知曉和行為變化率、 患者治療和血壓控制率、高血壓并發(fā)癥情況等。3. 政策環(huán)境評(píng)估指標(biāo)：組織體系和運(yùn)行機(jī)制、社區(qū)參與程 度、社區(qū)能力建設(shè)、健康教育傳播策略、健身器材和運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所 等。（三）考核評(píng)估要求1. 衛(wèi)生行政部門要適時(shí)組織專業(yè)力量，對(duì)轄區(qū)社區(qū)高血壓 綜合防治工作組織督查考核。2. 疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、心腦血管病防治機(jī)構(gòu)協(xié)作配合，通 過信息網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)表冊(cè)檢查和抽樣問卷調(diào)查，對(duì)轄區(qū)高血壓社 區(qū)綜合防治工作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)評(píng)估，縣（市、區(qū)）級(jí)每半年 1 次，省、市級(jí)每年 1 次，并及時(shí)逐級(jí)上報(bào)及反饋督導(dǎo)評(píng)估

23、報(bào)告。3. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要進(jìn)行內(nèi)部考核及綜合評(píng)估，按高血 壓社區(qū)疾病管理等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)要求，每 3 個(gè)月進(jìn)行自評(píng) 1 次， 按年度統(tǒng)計(jì)相關(guān)信息，收集整理相關(guān)資料，填寫浙江省高血壓 社區(qū)綜合防治工作統(tǒng)計(jì)報(bào)表（詳見附件 9），并撰寫綜合分析 報(bào)告，于每年 1 月底前上報(bào)縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。高血壓社區(qū)綜合防治工作考核標(biāo)準(zhǔn)詳見附件10。高血壓社區(qū)綜合防治工作評(píng)估指標(biāo)計(jì)算方法詳見附件 11。 高血壓社區(qū)疾病管理等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)見附件12。七、組織管理與職責(zé)分工堅(jiān)持“政府主導(dǎo)、分級(jí)管理、專業(yè)指導(dǎo)、社區(qū)實(shí)施、群眾 參與”原則。高血壓社區(qū)綜合防治組織由各級(jí)衛(wèi)生行政部門、 專業(yè)防治機(jī)構(gòu)（疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、心腦血

24、管病防治機(jī)構(gòu)）、 綜合性醫(yī)院和基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)組成。（一）職責(zé)分工1. 衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)、組織和協(xié)調(diào)轄區(qū)高血壓社區(qū)綜合防治工作，制定防 治政策和規(guī)劃，落實(shí)保障措施；將高血壓綜合防治納入社區(qū)公 共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容；組織開展督查指導(dǎo)和績(jī)效考核。2. 專業(yè)防治機(jī)構(gòu)組織開展防治策略研究，制訂高血壓社區(qū)綜合防治技術(shù) 和管理方案，逐級(jí)實(shí)施業(yè)務(wù)指導(dǎo)、質(zhì)量控制和技術(shù)評(píng)估；為社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供適宜防治方法和技術(shù)，并進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)， 協(xié)調(diào)解決技術(shù)問題。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)及時(shí)收集、整理和分析高血壓社區(qū)綜 合防治工作情況，開展高血壓相關(guān)疾病發(fā)病和死亡監(jiān)測(cè)，組織 開展健康教育和健康促進(jìn)。心腦血管病防治機(jī)構(gòu)組織社區(qū)醫(yī)生的

25、高血壓防治知識(shí)更 新培訓(xùn)、繼續(xù)教育和專業(yè)指導(dǎo)。3. 綜合性醫(yī)院與專業(yè)防治機(jī)構(gòu)合作，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支持 和培訓(xùn)指導(dǎo)； 實(shí)施 35 歲以上內(nèi)科門診首診病人測(cè)血壓制度，強(qiáng)機(jī)會(huì)性篩查，為高血壓患者提供規(guī)范治療和健康指導(dǎo)；接受 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)來的高血壓疑難重癥或不能確診患者的診 斷救治，將已確診和病情平穩(wěn)患者轉(zhuǎn)回社區(qū)。4. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)18歲以上成人血壓水平的定義和分類掌握本轄區(qū)高血壓及相關(guān)疾病、危險(xiǎn)因素情況，制定高血 壓綜合防治工作計(jì)劃并組織實(shí)施；開展健康教育和健康促進(jìn)， 促使社區(qū)人群增強(qiáng)防治知識(shí)和技能，養(yǎng)成健康的行為習(xí)慣；通 過實(shí)施35歲以上首診病人測(cè)血壓、居民健康檔案動(dòng)態(tài)管理和

26、定 期健康體檢等制度，提高高血壓患者和高危人群檢出率；對(duì)高 血壓患者進(jìn)行病情評(píng)估和危險(xiǎn)分層，實(shí)施分級(jí)隨訪管理，發(fā)現(xiàn) 異常情況及時(shí)轉(zhuǎn)診；組織開展社區(qū)醫(yī)生業(yè)務(wù)培訓(xùn)；開展高血壓 相關(guān)疾病發(fā)病和死亡監(jiān)測(cè)；統(tǒng)計(jì)、整理高血壓綜合防治工作資 料并按規(guī)定上報(bào)。類另y收縮壓（mmHJg舒張壓（mmHg正常血壓V 120V 80正常高值120 13980 89咼血壓 140 901級(jí)高血壓（輕度）140 15990 992級(jí)高血壓（中度）1601791001093級(jí)高血壓（重度） 180 110單純收縮期高血壓 140V 90|附件1附件2高血壓患者預(yù)后的影響因素表注* TC :總膽固醇；LDC-C低密度脂蛋白膽

27、固醇；HDL-C高密度脂蛋白膽固醇；LVMI: 左室質(zhì)量指數(shù)；IMT:頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度；BMI:體重指數(shù)；WC腰圍。*為中國(guó)肥胖工 作組標(biāo)準(zhǔn)。附件3心血管病的危險(xiǎn)因素男性55歲-女性65歲-吸煙-血脂異常T05.7mmol/L(220mg/dL) 或 LDL-C3.6mmol/L (140mg/dL) 或 HDL-W1.0mmol/L(40mg/dL)早發(fā)心血管病家族史 一級(jí)親屬，發(fā)病年齡V 50歲-腹型肥胖或肥胖腹型肥胖*WC男性85cm女性80cm 肥胖BMI 28kg/m2缺乏體力活動(dòng)-高敏C反應(yīng)蛋白3mg/L 或C反應(yīng)蛋白10mg/L靶器官的損害左心室肥厚心電圖超聲心動(dòng)圖：LVMI

28、或X線-動(dòng)脈壁增厚頸動(dòng)脈超聲IMT 0.9mm或動(dòng)脈 粥樣硬化性斑塊超 聲表現(xiàn)-血清肌酐輕度升高 男性115133 卩 mol/L(1.3 1.5mg/dL) 女性107124 卩 mol/L(1.2 1.4mg/dL)-微量白蛋白尿尿白蛋白30 300mg/24h 白蛋白/肌酐比： 男性22mg/g(2.5mg/mmo) 女性31mg/g(3.5mg/mmo)糖尿病空腹血糖 7.0mmol/L(126mg/dL) 餐后血糖 11.1mmol/L(200mg/dL)并存的臨床情況 腦血管病 缺血性卒中 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作 心臟疾病 心肌梗死史 心絞痛 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 充血性心力衰竭 腎

29、臟疾病 糖尿病腎病 腎功能受損 (血清肌酐) 男性133卩mol/L(1.5mg/dL) 女性124卩mol/L(1.4mg/dL) 蛋白尿( 300mg/24h) 外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或 滲出，視乳頭水腫危險(xiǎn)因素量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)分層表精品文檔血壓分類（mmH）其它危險(xiǎn)因素和病史I無其它危險(xiǎn) 因素n12個(gè)危險(xiǎn)因素川3個(gè)危險(xiǎn) 因素、靶器官損 害、代謝綜合征 或糖尿病IV并存的臨床 情況正常高值血 壓SBP12129 或DBP8 84正常高值血 壓SBP13139 或DBP8 891級(jí)高血壓SBP14159 或DBP999平均風(fēng)險(xiǎn)平均風(fēng)險(xiǎn)低危低危低危中危中危咼危咼危很高危很高危很高危2級(jí)高

30、血壓SBP16179或DBP10109中 危中 危高危很高危附件4高血壓患者分級(jí)管理隨訪內(nèi)容和頻度表3級(jí)咼血 壓SBP180 或DBB110咼危很高危很高危很高危隨訪內(nèi)容一級(jí)管理二級(jí)管理三級(jí)管理血壓測(cè)量間隔時(shí)間v 3個(gè)月v 2個(gè)月v 1個(gè)月精品文檔24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)初診、確診、血壓波動(dòng)、調(diào)整降壓藥物時(shí)非藥物治療和健康教育全程全程全程藥物治療指導(dǎo)v 3個(gè)月v 2個(gè)月v 1個(gè)月自我管理指導(dǎo)v 3個(gè)月v 2個(gè)月v 1個(gè)月了解患者自覺癥狀全程全程全程測(cè)量身高、體重、腰圍1-2年一次6個(gè)月一次3個(gè)月一次檢查血脂1-2年一次1年一次1年一次檢杳空腹血糖1-2年一次1年一次1年一次檢查尿常規(guī)1-2年一次1

31、年一次發(fā)現(xiàn)靶器官損害與并存相關(guān)疾病，視病情決定檢查頻度，及時(shí)轉(zhuǎn)診檢查腎功能1-2年一次1年一次檢杳心電圖1-2年一次1年一次檢杳眼底檢杳選做選做超聲心動(dòng)圖檢杳選做選做附件5非藥物干預(yù)內(nèi)容合理膳食限制鈉鹽攝入， 每人每日食鹽量不超過 6 克，烹調(diào)少放鹽、 醬油、 味精等，少吃咸菜和腌熏制食品；減少膳食脂肪攝入，適量補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，優(yōu)化食物結(jié)構(gòu)，少吃飽 和脂肪含量高的豬肉，適量多吃高蛋白質(zhì)、低飽和脂肪禽類及魚類，控制油 脂攝入，每人每日食油量不超過 25 克，脂肪供能不超過總熱量 30%，飽和 脂肪不超過 10%，蛋白質(zhì)供能占總熱量 15%左右，動(dòng)物性蛋白質(zhì)占總蛋白質(zhì) 20%左右；增加膳食纖維攝入

32、，每人每日吃蔬菜 400500克，水果200克 左右；注意補(bǔ)充鉀和鈣， 適當(dāng)多吃鉀、 鈣含量高食物， 如綠葉菜、鮮奶、 豆制品等；適當(dāng)控制膳食總熱量， 注意熱量平衡； 限制酒精攝入， 提倡不飲 酒，避免飲高度酒，男性和女性每日酒精攝入量應(yīng)少于 20 30 克和 10 15 克（約合 40 度白酒 1 兩和半兩）。二、適量運(yùn)動(dòng)高血壓患者和高危個(gè)體應(yīng)保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)， 運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)形 式可根據(jù)個(gè)體身體情況確定，以運(yùn)動(dòng)后自我感覺良好、保持理想體重為 宜；運(yùn)動(dòng)形式應(yīng)包括有氧運(yùn)動(dòng)、伸展運(yùn)動(dòng)和肌力練習(xí)三類，運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目 可選擇步行、慢跑、太極拳、游泳、氣功、跳舞等；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度符合科學(xué)鍛煉的要求， 運(yùn)動(dòng)適宜心率

33、相當(dāng)于最大心率的 60% 85%左右；運(yùn)動(dòng)頻度一般每周 3 5 次，每次持續(xù) 20 60 分鐘即可，也可根 據(jù)個(gè)體身體狀況、運(yùn)動(dòng)種類、氣候條件等適當(dāng)調(diào)整；注意運(yùn)動(dòng)禁忌癥，包括未得到控制的重度高血壓病、高血壓危象 或急進(jìn)性高血壓病，合并不穩(wěn)定心絞痛、心力衰竭、高血壓腦病、嚴(yán)重 心律失常和視網(wǎng)膜病變等。三、控制體重體重指數(shù)（BMI）控制在18.523.9kg/m2的正常范圍。四、戒煙勸導(dǎo)有吸煙嗜好個(gè)體戒煙， 提供戒煙方法和技能指導(dǎo)， 幫助患者和 高危個(gè)體樹立戒煙信心。五、緩解精神壓力鼓勵(lì)高血壓患者和高危個(gè)體參加體育、 繪畫等文化社交活動(dòng)， 幫助 其減輕精神壓力，保持平衡心理。附件 6利尿藥（噻嗪類

34、）主要降壓藥物選用的臨床參考適應(yīng)證強(qiáng)制性禁忌證可能禁忌癥充血性心力衰竭，老年高血壓痛風(fēng)妊娠純收縮期高血壓利尿藥（袢利尿藥）利尿藥（抗醛固酮藥）B阻滯劑腎功能不全，充血性心衰 充血性心力衰竭，心梗后腎功能衰竭，高血鉀2-3度房室傳導(dǎo)阻滯,心絞痛，心梗后，快速心律失哮喘,鈣拮抗劑（二氫吡啶）鈣拮抗劑充血性心力衰竭，妊娠老年高血壓，周圍血管病, 妊娠，單純收縮期高血壓, 心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化2-3度房室傳導(dǎo)阻滯 充血性心力衰竭（維拉帕米，地爾硫卓心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化妊娠，高血鉀血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制室上性心動(dòng)過速雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血管緊張素U受體 拮抗劑充血性心力衰竭，心梗后妊娠，高血鉀a阻滯劑左室功

35、能不全，非糖尿病腎病雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄1型糖尿病腎病，蛋白尿2型糖尿病腎病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥體位性低血壓ACEI所致咳嗽前列腺增生，高血脂注：資料來自中國(guó)高血壓防治指南（2005年修訂版）減低，經(jīng)常運(yùn) 快速心律失常 性心衰充血性心衰社區(qū)不同人群高血壓健康教育內(nèi)容一般人群?jiǎn)J血壓?jiǎn)J危人群?jiǎn)J血壓患者什么是高血壓； 高血壓的危害； 高血壓是可以預(yù)防的； 哪些人容易得高血壓； 什么是健康生活方式； 定期（至少每年1次） 監(jiān)測(cè)血壓的重要性。什么是高血壓；高血壓的危害；高血壓是可以預(yù)防的； 哪些人是咼血壓?jiǎn)J危人群； 高血壓的心血管危險(xiǎn)因素 及其危害；如何糾正不良生活方式； 如何降低心血管危險(xiǎn)因素

36、； 定期（至少6個(gè)月1次） 監(jiān)測(cè)血壓，鼓勵(lì)自測(cè)血壓。什么是高血壓，高血壓的危害； 高血壓的心血管危險(xiǎn)因素及其危害； 高血壓分級(jí)和危險(xiǎn)分層的重要性； 如何降低心血管危險(xiǎn)因素； 高血壓非藥物治療的內(nèi)容； 常用降壓藥物種類、用法與副作用； 堅(jiān)持終身治療的重要性； 高血壓自我管理知識(shí)與技能； 定期（按照分級(jí)管理要求）監(jiān)測(cè)血壓， 提倡自測(cè)血壓； 配合社區(qū)開展高血壓分級(jí)管理。附件9浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作統(tǒng)計(jì)報(bào)表上報(bào)單位： 填表人： 填表日期：年月日居民健康檔案建檔開展 機(jī)構(gòu)數(shù)轄區(qū) 總戶數(shù)實(shí)際 建檔戶數(shù)戶建檔覆蓋率%電子檔 案戶數(shù)戶電子檔案覆 蓋率%檔案參數(shù)轄區(qū) 總?cè)藬?shù)實(shí)際 建檔人數(shù)丿健康教育活動(dòng)宣傳

37、欄更換次數(shù)宣傳咨詢或講座次數(shù)患者俱樂部活動(dòng)次數(shù)健教資料發(fā)放戶 數(shù)咼危人 群健康 指導(dǎo)門診首診測(cè)血壓開展機(jī)構(gòu)數(shù)門診總?cè)舜螖?shù)35歲以上首診人次數(shù)首診測(cè)壓人次數(shù)測(cè)壓率%疑患、/者隨訪管理管理級(jí) 別登記 患者數(shù)新發(fā) 患、者 數(shù)失訪 患者數(shù)管理 患者數(shù)規(guī)范 管理數(shù)規(guī)范 管理 率%檔案 參數(shù)吸煙 患者數(shù)飲酒 患者數(shù)低鹽飲 食患者 數(shù)規(guī)一級(jí)管理二級(jí)管理三級(jí)管理合計(jì)健康監(jiān)測(cè)腦卒中 發(fā)生數(shù)腦卒中 死亡數(shù)冠心病急性事件發(fā)生數(shù)冠心病急 性事件死亡數(shù)總死亡人數(shù)培訓(xùn)與技術(shù)指導(dǎo)社區(qū) 機(jī)構(gòu) 數(shù)培訓(xùn) 機(jī)構(gòu)數(shù)應(yīng)培訓(xùn) 人員數(shù)實(shí)際培 訓(xùn)人員數(shù)考注：“檔案參數(shù)”指居民健康檔案、患者隨訪管理檔案填寫項(xiàng)目總數(shù)；“首診”概念同門診日志中的

38、“初診”，指本年度因不同疾病首次至該衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診病 人；“疑似高血壓患者”指血壓值140/90mmHg “培訓(xùn)與技術(shù)指導(dǎo)”和“督導(dǎo)與 考核評(píng)估”由疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)填寫。附件10浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作考核標(biāo)準(zhǔn)考核對(duì)象考核內(nèi)容考核指標(biāo)與要求衛(wèi)生行政部門組織管理1.1制定社區(qū)高血壓綜合防治工作目標(biāo)和任務(wù)1.2有支持政策和專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)督導(dǎo)考核2.1對(duì)下級(jí)督查考核率100%2.2縣級(jí)對(duì)轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)督導(dǎo)考核率100%人員設(shè)置3.1市級(jí)和縣級(jí)有分管人員3.2成立防治專家組疾病預(yù)防 控制機(jī)構(gòu)組織管理1.1將社區(qū)高血壓綜合防治列入工作任務(wù)并制定工作計(jì)劃1.2對(duì)本轄區(qū)社區(qū)高血壓綜合防治工作進(jìn)行管理評(píng)

39、估培訓(xùn)指導(dǎo)2.1對(duì)下級(jí)人員培訓(xùn)率達(dá)100%2.2縣級(jí)對(duì)社區(qū)人員培訓(xùn)率90%社區(qū)培訓(xùn)覆蓋率達(dá)100%督導(dǎo)考核3.1對(duì)下級(jí)督導(dǎo)考核率100%3.2縣級(jí)對(duì)轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)督導(dǎo)考核覆蓋率達(dá)100%人員設(shè)置4.1市級(jí)至少2名專職人員4.2縣級(jí)至少1名專、兼職人員專業(yè)防治機(jī)構(gòu)組織管理1.1成立防治專豕組培訓(xùn)指導(dǎo)2.1對(duì)社區(qū)人員培訓(xùn)率90%社區(qū)培訓(xùn)覆蓋率達(dá)100%2.2對(duì)社區(qū)人員每年培訓(xùn)次數(shù)2次社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)組織管理1.1制定本社區(qū)咼血壓綜合防治工作計(jì)劃1.2制定與實(shí)施內(nèi)部質(zhì)量控制人員設(shè)置與培訓(xùn)2.1配備相應(yīng)社區(qū)防治人員2.2專職/兼職信息和質(zhì)控管理員各1名2.3社區(qū)防治人員專業(yè)知識(shí)考核合格率90%人

40、群管理3.1全人群管理率60%健康教育:4.1人群健康教育覆蓋率95%高危人群 健康指導(dǎo)5.1對(duì)篩查出高危人群進(jìn)行登記5.2高危人群健康指導(dǎo)與干預(yù)率60%患者師查與發(fā)現(xiàn)6.1社區(qū)35歲以上首診病人測(cè)壓率95%6.2社區(qū)高血壓患者檢出率8%對(duì)患者隨訪管理7.1管理率90% 規(guī)范管理率60%7.2急性事件報(bào)告準(zhǔn)確率95%防治效果8.1服藥率60%8.2血壓控制率30%8.3心腦血管急性事件發(fā)生率下降工作資料 收集整理9.1及時(shí)收集、整理/錄入各類過程性工作資料9.2各類統(tǒng)計(jì)資料上報(bào)/錄入率達(dá)100%附件 11高血壓社區(qū)綜合防治工作評(píng)估指標(biāo)計(jì)算方法一、過程性評(píng)估指標(biāo)（一）人群管理情況 全人群管理率=

41、社區(qū)納入管理人數(shù)/社區(qū)35歲以上總?cè)藬?shù)X 100%（二）人群健康教育覆蓋率人群健康教育覆蓋率二健康教育資料發(fā)放戶數(shù)/社區(qū)總戶數(shù)X 100%（三）高危人群行為干預(yù)率高危人群行為干預(yù)率 =接受行為干預(yù)高危個(gè)體數(shù) / 社區(qū)登記高危個(gè)體總數(shù)X 100%（四）患者篩查與發(fā)現(xiàn)情況135 歲以上首診病人測(cè)壓率 =35 歲以上首診病人測(cè)壓人數(shù) /35 歲及 以上首診病人總數(shù)X 100%2. 高血壓患者檢出率=社區(qū)建卡高血壓患者數(shù)/社區(qū)總?cè)丝跀?shù)X 100%（五）患者隨訪管理情況1. 管理率=隨訪管理患者數(shù)/社區(qū)建卡高血壓患者總數(shù)X100%2. 規(guī)范管理率=按工作方案要求規(guī)范管理的患者數(shù)/社區(qū)建卡高 血壓患者總數(shù)

42、X 100%3. 降壓藥物正確使用率 =正確服用降壓藥物的患者 / 社區(qū)建卡高血 壓患者總數(shù)X 100%4. 急性事件報(bào)告準(zhǔn)確率 =準(zhǔn)確報(bào)告的急性事件數(shù) / 實(shí)際發(fā)生的急性 事件數(shù)X 100%（六）醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)情況1. 社區(qū)人員培訓(xùn)率 =接受高血壓防治培訓(xùn)人數(shù) / 社區(qū)從事高血壓防 治人員總數(shù)x 100%2 社區(qū)培訓(xùn)覆蓋率 =人員培訓(xùn)率達(dá)到 100%的社區(qū)數(shù) /轄區(qū)總社區(qū) 數(shù)X 100%（七）督導(dǎo)考核情況社區(qū)督導(dǎo)考核覆蓋率二按要求督導(dǎo)考核的社區(qū)數(shù)/轄區(qū)總社區(qū)數(shù)X 100%二、效果指標(biāo)（一）人群知識(shí)、態(tài)度和行為情況1. 高血壓防治知識(shí)知曉率=了解高血壓防治基本知識(shí)人數(shù)/社區(qū) 被調(diào)查總?cè)藬?shù)x 10

43、0%2. 血壓知曉率=知曉自己血壓的人數(shù)/社區(qū)被調(diào)查總?cè)藬?shù)X100%3. 行為變化率 =改變至少一種不良行為的人數(shù) /社區(qū)被調(diào)查總?cè)藬?shù)X 100%（二）患者治療情況1. 治療率=藥物或非藥物治療患者數(shù)/社區(qū)建卡高血壓患者總數(shù)X 100%2. 服藥率二服用降壓藥物患者數(shù)/社區(qū)建卡高血壓患者總數(shù)X100%（三）患者血壓控制情況血壓控制率=年度末次（最近 1次隨訪）血壓控制在140/90mmHg 以下患者數(shù)/社區(qū)建卡高血壓患者總數(shù)X 100%（四）高血壓并發(fā)癥情況1. 腦卒中發(fā)生率=發(fā)生腦卒中患者數(shù)/社區(qū)管理總?cè)藬?shù)X100%2. 腦卒中死亡率=因腦卒中死亡患者數(shù)/社區(qū)管理總?cè)藬?shù)X100%3. 急性心

44、肌梗死發(fā)生率=發(fā)生急性心肌梗死患者數(shù)/社區(qū)管理 總?cè)藬?shù)X 100%4. 急性心肌梗死死亡率=因急性心肌梗死死亡患者數(shù)/社區(qū)管理 總?cè)藬?shù)X 100%附件 12高血壓社區(qū)管理等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)高血壓社區(qū)管理等級(jí)（GradeCriterion for Hypertension Manageme, GCHM評(píng)定是面向社區(qū)人群，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的高血壓防治社區(qū) 管理能力的評(píng)估體系， 注重防治結(jié)合、 團(tuán)隊(duì)合作及高血壓社區(qū)規(guī)范化管 理，以科學(xué)評(píng)估我省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)高血壓防治能力和水平。一、等級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)高血壓管理能力分為 3 個(gè)等級(jí)： 第 1 級(jí)：基本管理級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠通過門診、 體檢等

45、渠道， 對(duì)獲知高血壓患者 進(jìn)行系統(tǒng)管理，并能達(dá)到等評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)第 1級(jí)中的指標(biāo)要求。第 2 級(jí)：標(biāo)準(zhǔn)管理級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠在第 1 級(jí)的基礎(chǔ)上，擴(kuò)展管理高血壓高危人 群，開展全人群基本管理，并能達(dá)到第 2級(jí)中的指標(biāo)要求。第 3 級(jí)：綜合管理級(jí) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠開展針對(duì)高危人群的預(yù)防工作， 對(duì)全人群進(jìn) 行綜合管理，并能達(dá)到第 3 級(jí)中的指標(biāo)要求。二、機(jī)構(gòu)職能（一） 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)高血壓管理職能1. 建立相應(yīng)的工作組織及人群管理團(tuán)隊(duì)；2. 制定不同人群專人負(fù)責(zé)制度、相應(yīng)的激勵(lì)措施和工作考核制度；3. 接受專業(yè)防治機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)技術(shù)指導(dǎo)；4. 執(zhí)行、落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)等級(jí)中的工作要求；5. 負(fù)責(zé)人群信息的收

46、集、人群分類管理；6. 負(fù)責(zé)各類人群的隨訪、轉(zhuǎn)診管理工作；7. 負(fù)責(zé)隨訪資料的收集錄入、 定期總結(jié)社區(qū)人群疾病管理情況， 出干預(yù)措施及意見；8. 組織及參與各類人群健康教育、健康促進(jìn)活動(dòng)。（二）崗位設(shè)置與職責(zé)描述1. 社區(qū)醫(yī)生職責(zé)：（1）參加建立社區(qū)人群健康檔案工作；（2）參加社區(qū)人群的健康教育；（3）按人群分類診治要求管理社區(qū)人群；（4）按時(shí)隨訪、及時(shí)轉(zhuǎn)診相應(yīng)人群；（ 5）參加各類專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。2. 信息管理員職責(zé)：（ 1）具有一定統(tǒng)計(jì)知識(shí)及能力，制作本社區(qū)年度相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表；（2）能應(yīng)用計(jì)算機(jī)，及時(shí)收集相關(guān)信息；（3）及時(shí)上傳信息，定期向上級(jí)做出報(bào)告并備案。3. 質(zhì)量控制員職責(zé)：（1）按GC

47、HI要求嚴(yán)格進(jìn)行各階段質(zhì)量控制；（ 2）定期做出質(zhì)量控制報(bào)告；（ 3）發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告，并監(jiān)督及時(shí)糾正偏差。4. 公共衛(wèi)生助理員 / 聯(lián)絡(luò)員職責(zé)：（ 1 ）協(xié)助召集社區(qū)居民參加健康體檢、健康教育；（ 2）協(xié)助發(fā)放宣傳、健教資料；（ 3）協(xié)助社區(qū)醫(yī)生召集、安排隨訪人群。5. 健康管理 / 疾病管理責(zé)任師職責(zé)：（ 1 ）協(xié)助責(zé)任醫(yī)生對(duì)患病人群進(jìn)行個(gè)體化的綜合干預(yù)、 隨訪管理； （ 2）協(xié)助責(zé)任醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化健康教育；（ 3）參加各類專業(yè)培訓(xùn)；三、管理流程（一） 人群管理 按附表要求確定所需達(dá)到的 GCH級(jí)別。（二）健康檔案管理1. 基本信息：姓名、性別、出身年月、住址、身份證號(hào)、聯(lián)系電話等；2. 個(gè)人病史：高血壓、冠心病、心肌梗死、腦