上消化道出血外科治療.ppt

1、門(mén)靜脈高壓癥,外科教研室,概念,門(mén)靜脈高壓癥(Portal hypertension)是指門(mén)脈血流受阻，發(fā)生淤滯，引起門(mén)脈系壓力增高。 門(mén)靜脈壓力正常值約為1.272.36kPa(1324cmH2O)，如其壓力高于此界限，則定義為門(mén)靜脈高壓癥。,本病屬于中醫(yī)學(xué)“臌脹”、“癥瘕”、“單膨脹”、“血證”等范疇。,病因病理,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為門(mén)靜脈血流阻力增加和高動(dòng)力循環(huán)是門(mén)靜脈高壓癥發(fā)生，發(fā)展的兩個(gè)決定性因素。 按阻力增加的部位，可將門(mén)靜脈高壓癥分為肝前性、肝內(nèi)和肝后三型。,肝前型門(mén)靜脈高壓的常見(jiàn)病因是肝外門(mén)靜脈血栓形成、先天性畸形和外在壓迫。 肝內(nèi)型門(mén)靜脈高壓癥又可分為竇前、竇后、竇型。 在我國(guó)，肝炎

2、后肝硬化是引起肝竇和竇后阻塞性門(mén)靜脈高壓癥的常見(jiàn)病因。,門(mén)靜脈與腔靜脈之間的交通支,病理變化,1靜脈開(kāi)放 形成靜脈曲張。 臨床上最有意義的是曲張的食管下段、胃底靜脈，破裂而引起急性上消化道大出血。 2脾腫大，脾功能亢進(jìn)。 3腹水 其他并發(fā)癥：門(mén)靜脈高壓性胃病、肝性腦病,門(mén)靜脈與其屬支,中醫(yī)認(rèn)為,病因： 飲食不潔、情志所傷，肝癉之后，肝體機(jī)損，肝絡(luò)瘀滯； 或長(zhǎng)期縱酒，酒毒濕熱內(nèi)傷肝脾； 或感染蠱毒，蟲(chóng)毒結(jié)聚，肝脾受傷，絡(luò)脈瘀塞； 或因心陽(yáng)不振，行血無(wú)力，血瘀于肝。,發(fā)展 早期多屬肝脾氣滯、血瘀，實(shí)證為主，當(dāng)屬肝積； 至中、后期為正虛邪實(shí)之證； 及至晚期，多累及腎，或脾腎陰虛，或陰陽(yáng)俱虛，病邪多已

3、深結(jié)而積重難返。,臨床表現(xiàn),1病史 常有乙型肝炎、肝硬化、血吸蟲(chóng)病等病史。 2癥狀 主要表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進(jìn)、嘔血或柏油樣黑便、腹水及非特異性全身癥狀(如乏力、嗜睡、厭食、腹脹等)。,體征,常見(jiàn)皮膚鞏膜黃染、前腹壁靜脈曲張，脾腫大，腹水，觸及肝質(zhì)地硬、邊緣鈍而不規(guī)則，或肝臟縮小難以觸到。可見(jiàn)蜘蛛痔、肝掌、男性乳房增生及睪丸萎縮等。,實(shí)驗(yàn)室與其他輔助檢查,（1）血常規(guī) 脾功能亢進(jìn)時(shí)，白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)顯著減少。 （2）肝功能 血漿蛋白降低，白蛋白/球蛋白倒置。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素升高。 （3）X線檢查 上消化道造影顯示食管及胃底靜脈曲張。 （4）內(nèi)鏡檢查 最好在出血24小時(shí)內(nèi)

4、進(jìn)行，陽(yáng)性率高，可觀察食道及胃底靜脈曲張程度、范圍及曲張靜脈數(shù)目等。 （5）B超、CT檢查及多譜勒測(cè)定。,門(mén)靜脈高壓癥X線,胃鏡下見(jiàn)食管胃底靜脈曲張,鑒別診斷,胃十二指腸潰瘍大出血鑒別,治療,外科治療主要是針對(duì)門(mén)靜脈高壓癥的并發(fā)癥的處理，在加強(qiáng)護(hù)肝治療基礎(chǔ)上對(duì)于出現(xiàn)大出血、脾亢適合手術(shù)者行手術(shù)或介入治療，圍手術(shù)期配合中藥等綜合調(diào)理。,中醫(yī)辨證論治,早期多屬肝脾氣滯、血瘀，實(shí)證為主，治以祛瘀軟堅(jiān)，兼調(diào)脾胃，方選膈下逐瘀湯加減。 中、后期為正虛邪實(shí)之證，治以溫中健脾，行氣利水，方選實(shí)脾飲加茵陳。 至晚期，以標(biāo)本兼治、扶正祛邪為原則。,門(mén)靜脈高壓癥合并急性大出血的治療,非手術(shù)療法,肝功能儲(chǔ)備為Child C級(jí)病人，應(yīng)盡可能采用非手術(shù)治療。 （1）補(bǔ)充血容量。 （2）應(yīng)用血管活性藥物 血管加壓素：生長(zhǎng)抑素。 （3）內(nèi)鏡治療 經(jīng)纖維內(nèi)鏡注射硬化劑經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎法。 （4）三腔管壓迫止血。 （5）經(jīng)頸靜脈門(mén)體分流術(shù)。,噴射性出血 鈦鋏止血,食管靜脈破裂噴血套扎止血,手術(shù)治療,可在急性大出血時(shí)進(jìn)行急診手術(shù)，也可擇期手術(shù)。手術(shù)方法