血液透析中低血壓課件

1、血液透析中低血壓,1,血液透析中低血壓的處理,內(nèi)三科 錢瑩,血液透析中低血壓,2,內(nèi)容,概念,分類,易發(fā)人群,臨床癥狀,發(fā)生原因,緊急處理措施,預(yù)防,血液透析中低血壓,3,血液透析中低血壓,4,血液透析中低血壓,5,透析低血壓的概念,透析低血壓（IDH）是指平均動(dòng)脈壓比透析前下降30mmHg（以上）或收縮壓降至90mmHg以下。,是血液透析過程中常見的一種并發(fā)癥，其發(fā)生率約為20%40%。,平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差,血液透析中低血壓,6,IDH分類,血液透析中低血壓,7,IDH分類,患者基礎(chǔ)血壓正?；蛟龈撸谕肝鲞^程中收縮壓下降30mmHg或平均動(dòng)脈壓100mmHg，發(fā)生率為30%40

2、%。,發(fā)作性低血壓：,血液透析中低血壓,8,IDH分類,常發(fā)生于透析多年的患者，在透析過程中收縮壓通常不超過100mmHg，發(fā)生率為5%10%。,慢性持續(xù)性低血壓：,血液透析中低血壓,9,血液透析中低血壓,10,IDH臨床癥狀,血液透析中低血壓,11,當(dāng)超濾過多或超濾速度過快。使超濾率大于毛細(xì)血管再充盈率時(shí)，會(huì)引起有效血容量不足心臟灌注及心輸出量下降而發(fā)生低血壓,血管感受器反應(yīng)低下，不能及時(shí)調(diào)節(jié)血壓,如嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、心功能不全等,可以激活補(bǔ)體，誘發(fā)低血壓,血液透析中低血壓,12,IDH的主要危害,產(chǎn)生臨床不適癥狀： 惡心、嘔吐、肌肉痙攣等 血管通路閉塞 透析不充分 冠脈和腦缺血 心律失

3、常,近期危害：,血液透析中低血壓,13,IDH的主要危害,超濾不足致容量負(fù)荷過重 左心室肥厚 透析間期高血壓 相關(guān)患病率、死亡率增加,長期危害：,血液透析中低血壓,14,IDH緊急處理措施,立即通知醫(yī)生，將透析患者去枕平臥，頭低位，可將床尾抬高，出現(xiàn)嘔吐時(shí)，頭應(yīng)偏向一側(cè)。 停止超濾，減慢血流量，同時(shí)給予 吸氧，測量血壓。 輸入生理鹽水100200ml，輸液時(shí) 可阻斷動(dòng)脈血流，以加快輸液速度。 提高透析液鈉濃度，降低透析液溫度。,血液透析中低血壓,15,IDH緊急處理措施,必要時(shí)可用50%葡萄糖注射液，血清蛋白或輸血等，多數(shù)患者可緩解。 血壓恢復(fù)正常后，再繼續(xù)透析，同時(shí) 密切觀察血壓，根據(jù)血壓情

4、況增減 超濾量。 對心源性低血壓或感染性休克的患者， 根據(jù)情況給予強(qiáng)心劑或升壓藥。,血液透析中低血壓,16,IDH緊急處理措施,如經(jīng)上述處理仍無無改善，立即終止血液透析。 患者下機(jī)后應(yīng)平臥1530分鐘再起 床，起床動(dòng)作應(yīng)緩慢，不宜過快， 如繼續(xù)頭暈無力，血壓無明顯回升 者，可留院觀察。,血液透析中低血壓,17,一、加強(qiáng)血液透析過程的監(jiān)護(hù),二、防止過度超濾,三、合理使用降壓藥,四、加強(qiáng)飲食營養(yǎng),五、控制機(jī)上進(jìn)餐,六、合理選擇透析器,八、調(diào)整透析方案,七、糾正貧血,九、改變超濾模式,十、加強(qiáng)健康教育,IDH的預(yù)防,血液透析中低血壓,18,IDH的預(yù)防,一、加強(qiáng)血液透析過程的監(jiān)護(hù)： 密切監(jiān)測透析病人

5、的生命體征和病情變化，一般病人每1h監(jiān)測一次，重病人1530min測一次，出現(xiàn)低血壓癥狀或 病人雖無明顯癥狀，但較透析前收縮 壓下降20mmHg以上或收縮壓降至90mmHg以下時(shí)應(yīng)高度懷疑低血壓。,血液透析中低血壓,19,IDH的預(yù)防,二、防止過度超濾： 認(rèn)識干體重的重要性，避免超濾過快過量，根據(jù)病情調(diào)節(jié)血流量、超濾率。 透析期間體重嚴(yán)格控制在1kg/d ， 兩次透析期間體重應(yīng)控制在干體重的4%5%。 根據(jù)患者自身情況定期調(diào)整干體重。,血液透析中低血壓,20,IDH的預(yù)防,三、合理使用降壓藥： 容量依賴性高血壓的患者由于超濾脫水，透析過程中血壓會(huì)下降，因此，有低 血壓傾向的患者，透析當(dāng)天，透前

6、盡 量避免使用或少用降壓藥物，透析中 血壓過高可根據(jù)醫(yī)囑給藥，給藥后密 切觀察血壓變化，一般患者透析后再用。,血液透析中低血壓,21,IDH的預(yù)防,四、加強(qiáng)飲食營養(yǎng)，減少營養(yǎng)不良發(fā)生： 注意血中白蛋白含量，盡量維持在40g/l以上,口服開同糾正負(fù)氮平衡，口服必須 氨基酸1520g/d，減少低蛋白血癥 的發(fā)生。必要時(shí)可靜脈輸注人血白蛋 白或氨基酸的方法來糾正低蛋白血癥。,血液透析中低血壓,22,IDH的預(yù)防,五、控制機(jī)上進(jìn)餐： 最好選擇在透析開始的12h進(jìn)餐，并限制其攝入量，對經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者， 叮囑其盡量避免在透析中進(jìn)食，可以 讓患者在透析前后進(jìn)食，特別是透析 前的一餐可以充足進(jìn)食。因?yàn)槌?/p>

7、分超 濾后期進(jìn)食必然使體循環(huán)有效血量進(jìn) 一步減少而發(fā)生低血壓。,血液透析中低血壓,23,IDH的預(yù)防,六、合理選擇透析器： 宜選用生物相容性好的透析器，對年老體弱的患者或體重較小的患者適當(dāng)采用 小面積透析器。,血液透析中低血壓,24,IDH的預(yù)防,七、糾正貧血： 用促紅細(xì)胞生成素和鐵劑糾正貧血。增強(qiáng)體質(zhì)和耐受力，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持良好 樂觀心態(tài)，必要的藥物干預(yù)也很重要， 如米多君、生脈飲口服液對提升血壓 有一定益處。,血液透析中低血壓,25,IDH的預(yù)防,八、調(diào)整透析方案： 對反復(fù)發(fā)生低血壓或具有低血壓傾向的 患者，可以考慮增加透析次數(shù)，縮短 每次透析時(shí)間，可調(diào)整超濾脫水，采 用先快后慢的方法即透

8、析開始2h內(nèi)的 脫水量占總脫水量的1/22/3，減少 透析后對心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。,血液透析中低血壓,26,IDH的預(yù)防,八、調(diào)整透析方案： 鈉程式透析：首先使用高鈉透析液，在透析的最后1h使用低鈉透析液，防止患 者口渴和透析期間體重增長過快。 高鈉透析 低溫透析,血液透析中低血壓,27,IDH的預(yù)防,八、調(diào)整透析方案： 過去的研究認(rèn)為，采用高鈉透析，提高血漿晶體滲透壓能改善血容量再充盈，降低低血壓發(fā)生率。 但高鈉透析后患者血鈉水平升高，可導(dǎo)致透 析間期口渴、多飲給下一次透析脫水造成 困難。 長期高鈉透析可導(dǎo)致高血壓發(fā)生或加重， 并對心功能造成影響。 近年來國際上開展可調(diào)鈉透析+低溫透析， 能維

9、持透析中較高的血鈉水平，又能避免 高鈉透析的不良后果。,血液透析中低血壓,28,可調(diào)鈉+低溫透析,八、調(diào)整透析方案： 可調(diào)鈉透析是指：透析液鈉濃度從透析開始到透析結(jié)束呈由高到低變化，根據(jù)溶質(zhì)擴(kuò)散原 理，透析液鈉濃度高于血鈉濃度時(shí)，鈉由 透析液側(cè)進(jìn)入血液，血鈉濃度逐漸上升； 低于血鈉濃度時(shí)，血鈉進(jìn)入透析液，血鈉 濃度逐漸恢復(fù)。,血液透析中低血壓,29,可調(diào)鈉+低溫透析,八、調(diào)整透析方案： 透析液鈉離子濃度在透析開始時(shí)為145148mmol/L，2h調(diào)至143mmol/L， 3h調(diào)至141mmol/L，3.5h調(diào)至139mmol/L 到結(jié)束。 溫度開始為36，2h調(diào)至35.5 ， 3h或3.5h調(diào)

10、至35 到結(jié)束。,血液透析中低血壓,30,可調(diào)鈉+低溫透析,八、調(diào)整透析方案： 只要透析液鈉濃度的起點(diǎn)和終點(diǎn)值選擇合適，既能維持透析時(shí)血鈉的高水平，且透析后血鈉 濃度恢復(fù)透析前水平，不增加患者的鈉負(fù) 荷，避免高鈉透析的不良作用。 可調(diào)鈉加低溫透析，透析液鈉離子濃度和 溫度均從高到底，取其優(yōu)勢互補(bǔ)，能很好 的預(yù)防透析低血壓的發(fā)生，不增患者的鈉 負(fù)荷，達(dá)到預(yù)期的透析效果。此方法安全、 簡便，不需增加儀器和費(fèi)用，所有透析機(jī)均使用。,血液透析中低血壓,31,IDH的預(yù)防,九、改變超濾模式： 序貫透析：即在透析前1h行單超濾，不透析快速除去血液中的水分，使血漿滲 透壓得以維持，同時(shí)使組織間隙中的 水分向

11、血漿中移動(dòng)，使血漿充盈而維 持血壓，而后透析過程中，每小時(shí)的 超濾率降低使患者血壓相對穩(wěn)定。適 用于所有體重增長過速、透析中血壓 不穩(wěn)定或心血管功能差的急慢性腎功 能衰竭者。,血液透析中低血壓,32,IDH的預(yù)防,十、加強(qiáng)健康教育： 向患者講解血液透析的有關(guān)知識。 加強(qiáng)護(hù)患之間的溝通，護(hù)士在交談中應(yīng)告訴 患者有任何異常感覺要及早訴說，以便及時(shí) 處理。 做好心理疏導(dǎo)，消除懼怕心理，增加病人 依從性，降低或預(yù)防低血壓的發(fā)生。 告訴患者在透析結(jié)束后起床不要過快， 避免發(fā)生直立性低血壓。,血液透析中低血壓,33,IDH的預(yù)防,十、加強(qiáng)健康教育： 合理膳食保證營養(yǎng)，指導(dǎo)患者“四高兩低”飲食：高蛋白、高熱量、高維生素、高鈣、低脂、 低磷。如多吃魚、瘦肉、藕粉、粉皮、粉絲、 新鮮蔬菜和水果，少食豆制品和動(dòng)物內(nèi)臟。 告知病人遵守進(jìn)食時(shí)間、合理口服降壓藥 透析過程中進(jìn)食時(shí)間應(yīng)在02 h之間。,血液透析