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1、藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請(qǐng)書NO :藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請(qǐng)書企業(yè)名稱(蓋章或簽字):申請(qǐng)日期:年月日敬告1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī),并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況,并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)材料、證明材料應(yīng)當(dāng)是原件,如需提交復(fù)印件應(yīng)當(dāng)注明“與原件一致 ”并由申請(qǐng)人或指定代表(委托代理人)簽字、加蓋企業(yè)印章。4、企業(yè)不得隱瞞、謊報(bào)、漏報(bào),否則將駁回認(rèn)證申請(qǐng)、中止認(rèn)證現(xiàn)場(chǎng)檢查或判定其認(rèn)證不合格。5、申請(qǐng)書應(yīng)打印,簽字應(yīng)使用鋼筆或簽字筆(藍(lán)色或者黑色)。6、在申請(qǐng)?jiān)S可過程中,申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)

2、書的內(nèi)容。7、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4 紙并按順序裝訂成冊(cè)。1 / 8附申報(bào)資料資料名稱1、 藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請(qǐng)書;2、企業(yè)實(shí)施藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范情況的自查報(bào)告;3、企業(yè)非違規(guī)經(jīng)銷假劣藥品問題的說明及有效的證明文件;4、企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表;企業(yè)藥品驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員情況表;5、企業(yè)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、倉儲(chǔ)、驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)等設(shè)施、設(shè)備情況表;6、企業(yè)所屬非法人分支機(jī)構(gòu)情況表;7、企業(yè)藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理制度目錄;8、企業(yè)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置與職能框圖;9、企業(yè)所處位置圖及經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、倉庫平面布局圖。10、 Q2 / 8企業(yè)名稱認(rèn)證證書號(hào)許可證號(hào)許可證有效期至認(rèn)證證書有效期至注冊(cè)地址經(jīng)

3、營(yíng)范圍倉庫地址開辦時(shí)間職工人數(shù)人員情況姓名學(xué)歷執(zhí)業(yè)藥師和注冊(cè)有培訓(xùn)時(shí)間專業(yè)體檢時(shí)間技術(shù)職稱效期至法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理員聯(lián)系人姓名聯(lián)系方式企業(yè)基本情況保證申明申請(qǐng)人承諾:本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效,復(fù)印文本均與原件一致,相關(guān)人員均無法律、法規(guī)禁止從業(yè)的情形,如有不實(shí)之處,本人(單位)愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任,并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字(蓋章) :年月日- 3 - / 8審核人:年月日(公章)縣(市、區(qū))局初審意見行政審批服務(wù)辦公室受理意見審核人:年月日檢查時(shí)間檢查組成員現(xiàn)場(chǎng)檢查意見組長(zhǎng):自:年月日組員:至:年月日紀(jì)檢監(jiān)察人員:現(xiàn)場(chǎng)檢查情況組長(zhǎng):自:年月日組員:至:年月日紀(jì)檢監(jiān)察人員:- 4 - / 8行政審批服務(wù)辦公室審核意見經(jīng)辦人:年月日分管領(lǐng)導(dǎo)審查意見簽字:年月日公公示時(shí)間公示形式公示結(jié)果公示自:

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