小兒機械通氣[深度講解]

1、機 械 通 氣,1,詳細課資,機械通氣的目的,維持適當?shù)耐饬?改善氣體交換功能 減少呼吸功,2,詳細課資,呼吸力學基礎知識,肺的順應性(compliance, C) C (L/cmH2O) =V/ P C ：NRDS、ARDS 特點：FRC降低,氣道阻力 (resistance, R) R(cmH2O/LS) = P/流速 R ： 哮喘、毛細支氣管炎 特點：FRC增加,3,詳細課資,呼吸力學基礎知識,時間常數(shù) 時間常數(shù)(s)C (L/cmH2O) R (cmH2O/LS) 意義： 3個時間常數(shù)時，吸入 或呼出VT的95 5個時間常數(shù)時，吸入或呼出VT的99.9 時間常數(shù)延長的疾?。合?、毛細

2、支氣管炎 時間常數(shù)縮短的疾?。篘RDS、ARDS,4,詳細課資,機械通氣的適應證,各種原因引起的呼吸衰竭 （1）PaCO270mmHg；或PaCO260mmHg， 但上升速度10mmHg/h （2）FiO20.6，PaO250mmHg 呼吸停止或呼吸暫停反復發(fā)作 心肺復蘇術后 預防性機械通氣,5,詳細課資,機械通氣時機的選擇,上氣道梗阻： 先解除梗阻，再視情況而定 肺部病變所致急性呼衰： FiO20.6, PaO260mmHg 腦水腫所致中樞性呼衰： 應及早機械通氣，以防呼吸心跳驟停 神經(jīng)肌肉病變所致呼衰： RR正常2倍；吸氣負壓25cmH2O；肺活量 15ml/kg,6,詳細課資,機械通氣禁

3、忌證,無絕對禁忌證，相對禁忌證為： 大咯血 氣管異物 肺大泡 張力性氣胸,7,詳細課資,呼吸機和病人的連接,氣管插管：最常用，可經(jīng)口或經(jīng)鼻 氣管插管型號(ID)： 新生兒 2.53.5mm；1歲：3.54.0mm 2歲：ID(mm)= 4 年齡(歲)/4 氣管插管深度（牙齒至氣管中部）： 新生兒：710cm；6個月：11cm；1歲：12cm 1歲：深度(cm)= 12 年齡(歲)/2 氣管切開 面罩、喉罩,8,詳細課資,機械通氣方式分類,控制通氣（controlled mechanical ventilation,CMV）： 定 義：患兒的呼吸完全由呼吸機控制，RR、TI、PIP/VT均由呼

4、吸機按預設值控制，如IPPV 適應證：呼吸停止或病情嚴重者 輔助通氣（assisted mechanical ventilation, AMV）： 定 義：呼吸機輔助患兒完成通氣需要，如IMV、SIMV、 CPAP 適應證：病情較輕、自主呼吸強和準備撤機的患兒 輔助控制通氣（assiste-controlled mechanical ventilation, A-CMV or ACV）： 定 義：由自主呼吸啟動送氣，但RR、 TI 、PIP/VT等由呼吸機 控制，如SIPPV 適應證：同控制通氣,9,詳細課資,常用機械通氣方式,間歇正壓通氣(intermittent positive pres

5、sure ventilation, IPPV；CMV) 呼吸機按預設的參數(shù)為病人間歇正壓通氣 屬控制通氣 可再分為兩種類型： 壓力控制（目前多用壓力控制時間切換） 容量控制（目前多用容量控制時間切換）,10,詳細課資,常用機械通氣方式,壓力控制,容量控制,V,T,P,T,TI1,TI2, TI3,V,T,TI1 ,TI2 ,TI3,0,0,0,0,11,詳細課資,常用機械通氣方式,壓力控制時間切換,特點 預設RR、TI/TE、PIP 預設吸氣流速 VT隨PIP、氣道阻力 和肺順應性改變而變化,P,T,Flow,T,0,0,0,0,12,詳細課資,常用機械通氣方式,容量控制時間切換,特點 預設R

6、R、TI/TE、VT 可能需預設吸氣流速 或流速波形 PIP隨VT、氣道阻力 和肺順應性不同而異,P,T,V,T,TI1,TI2,TI3,=,=,Flow,T,0,0,0,13,詳細課資,常用機械通氣方式,壓力控制通氣參數(shù),容量控制通氣參數(shù),T,T,IPPV周期,TI,TE,P,PIP,Flow,流速,V,T,RR,RR,0,0,0,0,0,0,14,詳細課資,常用機械通氣方式,同步間歇正壓通氣（synchronized IPPV, SIPPV；A/CMV)： 自主呼吸觸發(fā)呼吸機送氣，可減少人機對抗 亦可分為容量控制和壓力控制兩種類型,0,15,詳細課資,常用機械通氣方式,觸發(fā)方式及觸發(fā)敏感度

7、： 壓力觸發(fā)： 常用值：12cmH2O,流速觸發(fā)： 觸發(fā)水平依年齡、病情而異,P,T,0,Flow,T,0,TI,TE,觸發(fā)水平,基礎流量,觸發(fā)水平,16,詳細課資,常用機械通氣方式,吸氣末停頓(end-inspiratory pause，EIP)，也稱吸氣末平臺。用于容量控制通氣,壓力控制通氣 提高氣體流速，可出現(xiàn)壓力平臺,0,0,17,詳細課資,常用機械通氣方式,間歇指令通氣（intermittent mandatory ventilation，IMV）和同步間歇指令通氣（synchronized IMV ，SIMV）： IMV：自主呼吸“IPPV”（容量或壓力控制） SMIV：自主呼吸

8、“SIPPV”,0,0,18,詳細課資,常用機械通氣方式,呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）： 定義：即在呼氣末加一正壓，使呼氣末氣道壓高于大氣壓。 須與其它間歇正壓通氣方式（IPPV、IMV）合用 作用：可使小氣道保持開放，改善通氣；增加功能殘氣量， 改善氧和,SIMV+PEEP,P,T,PEEP,0,0,19,詳細課資,常用機械通氣方式,PEEP,p,p,p,等壓點,p,p,p,p+PEEP,p ,RDS時PEEP對肺泡的擴張,小氣道梗阻時PEEP對小氣道的擴張作用,20,詳細課資,常用機械通氣方式,壓力支持通氣(pressure su

9、pport ventilation，PSV)： 定義：自主呼吸期間，吸氣相開始在氣道加一預置的正 壓，當病人吸氣停止，吸氣流速降至一定值時呼 吸機停止送氣。 特點： RR、I/E由病人決定，VT取決于PSV壓力和自主 呼吸強度。 自主呼吸不穩(wěn)定者禁用,P,T,PEEP,PSVPEEP,PSV壓力,21,詳細課資,常用機械通氣方式,持續(xù)氣道正壓(continuous positive airway pressure，CPAP)： 定義：持續(xù)給氣道加一正壓，正壓氣流吸氣氣 流，病人靠自主呼吸 作用：同PEEP,CPAP,22,詳細課資,機械通氣對生理功能的影響,對呼吸系統(tǒng)的影響 肺容積增加 改善肺

10、通氣和換氣、 改善通氣血流比例 氣壓傷 對心血管系統(tǒng)的影響 回心血量減少、心輸出量降低、肺循環(huán)阻力增加 其它 顱內(nèi)壓增高或降低；腎血流恢復或減少；肝腫大；消化道應激性潰瘍,23,詳細課資,機械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié),初步設置 分鐘通氣量、潮氣量和呼吸頻率 MVVTRR VT：1015ml/kg，目前主張69ml/kg RR：新生兒：4050次/分；嬰幼兒：3040次/分 年長兒：2030次/分 PIP：壓力控制通氣時是決定VT的主要因素 肺無病變：1020cmH2O；輕度病變：2025cmH2O中度病變：2530cmH2O；重度病變：30cmH2O 吸/呼比值(I:E) ：RDS 1:11.5；哮喘

11、1:1.52,24,詳細課資,機械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié),PEEP：調(diào)節(jié)PEEP應同時調(diào)節(jié)PIP 無 肺 部 病 變：23cmH2O 一般肺部病變：35cmH2O 較 重 病 變： 5cmH2O 流速： 容量控制時與吸氣時間決定潮氣量 壓力控制時至少為分鐘通氣量的2倍 吸入氣氧濃度(FiO2)： 以最低FiO2維持PaO26090mmHg 100氧不應6h,25,詳細課資,機械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié),復調(diào)：主要依據(jù)血氣結(jié)果和病人情況 提高PaO2的方法 1. 提高FiO2 2. 保證適當通氣量：提高PEEP、PIP、VT、 RR、TI 降低PaCO2的方法 1. 增加通氣量：提高VT、 PIP、RR，降低PE

12、EP 2. 保證充分的呼氣時間，但不應過長 每次調(diào)節(jié)12個參數(shù)，上調(diào)先調(diào)節(jié)條件偏低者，下調(diào)時先調(diào)危險性最高者。調(diào)節(jié)幅度： RR：510次/分；TI/TE：0.250.5s；FiO2：0.050.1；PIP：23cmH2O；PEEP：12cmH2O,26,詳細課資,停用機械通氣的指征,原發(fā)病已控制或消除 肺部感染控制；呼吸道分泌物少，咳嗽有力；自主呼吸強 心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能穩(wěn)定 FiO25060mmHg IMV、PSV等輔助通氣條件下，能以較低條件維持血氣正常 營養(yǎng)狀況改善: 新生兒和早產(chǎn)兒尤應注意,27,詳細課資,撤機步驟,先改用輔助通氣，逐漸降低通氣條件 可采用IMV/SIMV、PSV

13、、CPAP 撤機過程的長短依病情而定 自主呼吸強、一般情況好者，約46小時 神經(jīng)肌肉病變?nèi)绺窳职屠C合征則需時較長 撤機拔管前充分吸痰，然后在負壓吸引下拔出氣管插管 拔管后可給CPAP或鼻導管吸氧,28,詳細課資,機械通氣的并發(fā)癥,與人工氣道相關的并發(fā)癥 機械性損傷：鼻粘膜損害、喉頭水腫、喉損傷、氣管疤痕形成和狹窄、 堵管：痰堵、扭曲、咬閉、套囊脫落 脫管 肺不張：痰堵、插入過深 感染：呼吸機相關性肺炎,29,詳細課資,機械通氣的并發(fā)癥,與機械通氣相關的并發(fā)癥 呼吸機相關性肺損傷 氣壓傷 容量損傷 閉合傷 生物傷,30,詳細課資,機械通氣患者的監(jiān)護和護理,體征：神志、肌張力、HR、BP、自主呼

14、吸、肺部呼吸音等 液體出入量 呼吸監(jiān)測：血氣、經(jīng)皮氧飽和度、呼氣末CO2、氣道壓力、潮氣量和分鐘通氣量 呼吸機工作狀況、溫濕化（3235C） 氣道管理：拍背吸痰、氣道濕化,31,詳細課資,呼吸機的分類,按驅(qū)動方式： 氣動、電動、氣動電控 按吸氣向呼氣轉(zhuǎn)化方式： 壓力切換(定壓)、容量切換(定容)、時間切換(定時)、多功能呼吸機 按呼氣向吸氣轉(zhuǎn)化方式： 輔助、控制、混合多功能 按通氣頻率： 常頻、高頻 按應用對象： 成人、兒童、成人/兒童,32,詳細課資,新生兒和嬰兒呼吸機性能要求,壓力控制時間切換、持續(xù)氣流 機械死腔量小，可壓縮容積0.3ml/cmH2O RR:0200次/分; VT:10200ml; 流速：220L/min TI、TE單獨可調(diào)，TI:0.21.