化膿性腦膜炎課件

1、化膿性腦膜炎,化膿性腦膜炎 （Purulent Meningitis,化膿性腦膜炎,What is the purulent meningitis,化膿性腦膜炎,化膿性腦膜炎,PurulentMeningitis,主要內(nèi)容 病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療,化膿性腦膜炎,化膿性腦膜炎 是化膿菌引起的以腦膜炎癥為主的急性 CNS感染性疾病。 臨床特征：發(fā)熱， 頭痛, 嘔吐, 驚厥, 意識(shí)改變,腦膜刺激征陽性， CSF異常。 常見于612個(gè)月的小兒。 冬春季是好發(fā)季節(jié),化膿性腦膜炎,流感嗜血桿菌 H.influenzae type B,肺炎鏈球菌 Strept

2、ococcus pneumoniae,腦膜炎雙球菌 meningococcus,大腸桿菌 E.coli,葡萄球菌Staphylococcus B組溶血性鏈球菌Group B streptococcus,Etiology病因,化膿性腦膜炎,一）致病菌 1. 主要人群中致病菌： 腦膜炎雙球菌； 肺炎雙球菌（肺炎鏈球菌）； 流感嗜血桿菌。 三種菌占小兒腦膜炎2/3以上,一、病因?qū)W,病因?qū)W,化膿性腦膜炎,2. 特殊人群中致病菌： 2個(gè)月以下幼嬰、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫缺陷者 易發(fā)生大腸桿菌、葡萄球菌、甚至綠膿桿 菌等感染,病因?qū)W,化膿性腦膜炎,二）小兒發(fā)病率高的原因： 1免疫力低下： 以Ig為例,2. 屏障功

3、能差： 如BBB 生后3月發(fā)育，1歲才接近成人,病因?qū)W,化膿性腦膜炎,三）病原菌入侵途徑 血源性（大多數(shù)）； 鄰近感染擴(kuò)散； 異常通道直接入侵,病因?qū)W、病理,化膿性腦膜炎,血行播散 （上感、腹瀉,鄰近組織感染 中耳炎、乳突炎、鼻竇炎,先天畸形 腦脊髓膜膨出、皮毛竇、腦脊液鼻漏,腦及腦膜,化膿性腦膜炎,病因?qū)W、病理,二、病理與發(fā)病機(jī)理： （一）腦膜炎癥病理： 蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥，膿性滲出物； 彌漫性腦水腫; 閉塞性小血管炎,化膿性腦膜炎,二）并發(fā)癥及后遺癥病理學(xué)： 硬膜下積液（積膿）； 腦積水：交通性，非交通性 腦室膜炎 各種神經(jīng)功能障礙（失聽、視力減 退、智低、癱瘓、癲癇等,病理,化膿性腦膜炎

4、,細(xì)菌,蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥,發(fā)熱、腦膜刺激征,充血 水腫 膿性滲出,炎癥侵及腦實(shí)質(zhì) 炎癥侵及顱神經(jīng) 炎癥侵及腦室膜,顱壓增高,頭痛 嘔吐 囟門膨隆 驚厥 腦疝,阻塞 粘連,腦積水 硬膜下積液 或積膿,后遺癥,聾、瞎、癡、癲、癱,腦室管膜炎,化膿性腦膜炎,Clinical Manifestations臨床表現(xiàn),細(xì)菌感染的病史 急性起病 全身感染中毒表現(xiàn) 顱內(nèi)壓增高(Intracranial Hypertension) 驚厥（Seizures） 意識(shí)障礙 (Disturbance of consciousness) 腦膜刺激征(Meningeal irritation,化膿性腦膜炎,年齡越小，發(fā)病

5、率越高。1歲以下 占1/22/3。 3個(gè)月幼嬰及新生兒表現(xiàn)不典型,三、臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),化膿性腦膜炎,化膿性腦膜炎,CSF,白細(xì)胞計(jì)數(shù) 沉渣涂片及染色,蛋白 糖 氯化物,細(xì)菌培養(yǎng) 藥敏,LDH CRP TNF Ig NSE,化膿性腦膜炎,Analysis of CSF ：腦脊液分析 1. 壓力：增高,3. WBC計(jì)數(shù): 增多，大于 1000106/L 中性粒細(xì)胞為主,4. 蛋白: 0.4g/L,5. 糖: 1.1 mmol/L,6. 氯化物: 110 mmol/L,2. 外觀: 渾濁，米湯樣,7. 沉渣涂片染色、細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏,化膿性腦膜炎,幾種主要顱內(nèi)疾病的腦脊液改變,化膿性腦膜炎,六并發(fā)

6、癥及后遺癥,一）硬膜下積液： 正常嬰兒2毫升或蛋 白定量0.4gL，可診斷硬膜下積液。 重癥者積膿，涂片及培養(yǎng)得致病菌。 發(fā)生率：主要發(fā)生于嬰兒，46月多見， 1歲后很少見。 一般報(bào)告發(fā)生率10%，若常規(guī)穿刺，可達(dá) 50%或更多。 肺炎球菌30%；流感45%；流腦9,并發(fā)癥及后遺癥,化膿性腦膜炎,硬膜下積液的診斷： （1）典型病史：經(jīng)合理規(guī)則治療，病 情不能按預(yù)期好轉(zhuǎn)，或一般情況好 轉(zhuǎn)后再次發(fā)燒、嘔吐等； （2）CSF好轉(zhuǎn)、但癥狀反加重者； （3）顱骨透照試驗(yàn)； （4）B超；CT或MRI （5）診斷性穿刺,并發(fā)癥及后遺癥,化膿性腦膜炎,顱骨透照試驗(yàn),化膿性腦膜炎,二）腦室管膜炎,易發(fā)生于幼嬰及

7、新生兒、尤其治療延誤者。 腦室管膜炎的診斷： 經(jīng)有效治療CSF改善，但腦癥狀繼續(xù)加重； B超/影像學(xué)側(cè)腦室擴(kuò)大； 側(cè)腦室穿刺,并發(fā)癥及后遺癥,化膿性腦膜炎,三）腦積水： 進(jìn)行性頭圍增大、顱壓增高、及神 經(jīng)功能障礙。 （四）各種神經(jīng)功能障礙：失聽、失明、癱瘓、癲癇、等,化膿性腦膜炎,四、診斷 早期診斷，早期治療； 任何發(fā)熱，伴驚厥、意識(shí)障礙、顱壓高或腦膜刺 激征，而原因不明者，均應(yīng)考慮此病。 注意幼嬰、新生兒和不規(guī)則治療后化腦的不典型表現(xiàn)。 腦脊液檢查是確診的主要依據(jù) 常規(guī)檢查：壓力、外觀、白細(xì)胞數(shù)、糖五管； 生化檢查：糖 蛋白 氯化物 尋找病原菌：涂片Grams或美蘭染色、培養(yǎng)（藥敏,診斷,化

8、膿性腦膜炎,一）不同致病菌化腦的臨床鑒別： 腦膜炎雙球菌：春季流行，瘀斑瘀點(diǎn) 肺炎球菌：冬春季多，嬰幼兒，易遷延復(fù)發(fā) 流感桿菌：3月3歲 其它（金葡、大腸、綠膿桿菌等）：特定人群,五鑒別診斷,二）與其他腦膜炎鑒別 病毒性腦膜、腦炎：感染中毒癥狀不突出、CSF。 結(jié)核性腦膜炎：亞急性起病及緩慢進(jìn)展、 CSF、腦外結(jié)核灶、PPD,鑒別診斷,化膿性腦膜炎,1. 抗生素治療 2. 控制驚厥 3. 降低顱內(nèi)壓 4. 對(duì)癥和支持,Treatment治療,化膿性腦膜炎,1. 抗生素治療 (principle原則) 對(duì)病原體敏感 易通過BBB (blood brain barrier,Treatment治療,

9、早期 適量 適當(dāng)療程 靜脈給藥,化膿性腦膜炎,病原體未明確 氨芐青霉素和氯霉素 氨芐青霉素 和青霉素 氨芐青霉素 200-300mg/kg.d 氯霉素60-100mg/kg.d 青霉素 400,000800,000 u/kg.d,化膿性腦膜炎,如果耐藥： Ceftriaxone（頭孢曲松） Cefotaxime（頭孢噻肟） Vancomycin（萬古霉素） Ceftriaxone 100mg/kg/24hr Cefotaxime 100-200mg/kg/24hr Vancomycin 40mg/kg/24hr,化膿性腦膜炎,病原菌明確的治療,化膿性腦膜炎,2. 控制驚厥,苯巴比妥鈉 負(fù)荷量:

10、 15-20mg/kg IM 維持量: 3-5mg/kg.d IM 優(yōu)點(diǎn)、局限,安定 0.3-0.5mg/kg 靜推 0.5-0.75mg/kg灌腸 (intravenously Enteroclysis) 優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn),化膿性腦膜炎,3. 降低顱內(nèi)壓 地塞米松 0.5mg/kg.d 20%甘露醇 2.5-5ml/kg 1次68小時(shí) 速尿 : 1mg/kg 2次/d， 可與皮質(zhì)激素（DXM0.30.5mg/kg/d）聯(lián)合使用,4. 對(duì)癥及支持,化膿性腦膜炎,并發(fā)癥及治療,1. Subdural effusions or empyemas （SE) 硬膜下積液或積膿,臨床特點(diǎn)： 30%發(fā)生率 體溫

11、持續(xù)不降或退而復(fù)升 進(jìn)行性顱壓增高 頻繁驚厥 意識(shí)障礙 部分小兒無癥狀,化膿性腦膜炎,Diagnosis of SE:SE的診斷 硬膜下穿刺（Subdural paracentasis）: 確診 液量 2ml, 蛋白 0.4g/L. 顱骨透照：光圈增大或不均勻 頭顱CT：確診 Treatment: 治療 自然吸收 硬膜下穿刺放液或引流,化膿性腦膜炎,側(cè)面觀,化膿性腦膜炎,2. Hydrocephalus 腦積水,化膿性腦膜炎,Hydrocephalus is the increased volume of the ventricles,臨床特征: 顱內(nèi)壓增高 頭圍增大 腦功能障礙,診斷 : C

12、T Scan,治療 : 腦室-腹腔分流Ventriculoperitoneal shunt 腦室-心房分流Ventriculoatrial shunt,化膿性腦膜炎,3. 腦性低鈉血癥 （SIADH） （Syndrome of inappropriate ADH secretion） 炎癥累及下丘腦或垂體后葉，致ADH不適當(dāng)分泌，水潴留 低鈉血癥（Hyponatremia） 低鈉性驚厥（Hyponatremic seizures） 低鈉性腦水腫（Hyponatremic edema,治療 : 限制水?dāng)z入量 酌情補(bǔ)充鈉鹽 利尿,化膿性腦膜炎,4. Ependymitis (腦室管膜炎) 臨床特征

13、: 診斷治療不及時(shí) 革蘭氏陰性桿菌 新生兒或小嬰兒 持續(xù)高熱、頻繁驚厥 進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高,化膿性腦膜炎,Diagnosis: 診斷 CT scan 腦室穿刺 WBC50106/L， Glucose糖 0.4g/L 或細(xì)菌學(xué)檢查陽性,Treatment: 治療 抗生素治療 側(cè)腦室引流Continuous ventricular drainage,化膿性腦膜炎,Differential diagnosis 鑒別診斷,病毒性腦膜炎或腦炎Viral meningitis or encephalitis 結(jié)核性腦膜炎Tuberculous meningitis 隱球菌性腦膜炎,化膿性腦膜炎,CSF鑒別診

14、斷,Nor 正常 PM 化腦 VM 病腦 TM 結(jié)腦 壓力 60-160mmH2O 外觀 清亮 渾濁 清亮 毛玻璃 WBC(106/L) 0-20 1000 30-300 50-500 淋巴 中性 淋巴 淋巴 蛋白(g/L) 0.2-0.4 正常 糖(mmol/L) 2.2-4.4 正常 氯化物(mmol/L) 117-127 正常,化膿性腦膜炎,發(fā)熱3天、嘔吐兩次伴驚厥1次，陣發(fā)性哭鬧，煩躁與嗜睡交替、前囟胞滿，頸項(xiàng)強(qiáng)直。 血象WBC計(jì)數(shù)升高， 以中性粒細(xì)胞為主 CSF米湯樣混濁, 白細(xì)胞和蛋白高、糖低,歡歡，8個(gè)月嬰兒,化膿性腦膜炎,1. Features特點(diǎn) of purulent me

15、ningitis,Questions ?問題,Pressure 壓力 WBC count 計(jì)數(shù) Proteins蛋白 Glucose 糖 Chloride氯化物 Gram stain革藍(lán)氏染色 of the centrifuged sediment CSF culture培養(yǎng) reveals the causative organism,2. CSF Features特點(diǎn) of purulent meningitis,化膿性腦膜炎,Thanks,化膿性腦膜炎,Clinical Manifestations(2)臨床表現(xiàn),嘔吐,視神經(jīng)乳頭水腫,囟門飽滿或膨隆 顱縫裂開,顱內(nèi)壓增高,頭痛,腦疝,化膿性腦膜炎,return,化膿性腦膜炎,意識(shí)障礙,煩躁（Restlessness） 譫妄（Delirium,嗜睡（Lethargy） 昏睡（Stupor） 昏迷（Coma） return,臨床表現(xiàn)(3,化膿性腦膜炎,Clinical Manifestations(4)臨床表現(xiàn),腦膜刺激征: 頸項(xiàng)強(qiáng)直（Neck rigidity） Kernig sign positive Brudzinki sign positive,化膿性腦膜炎,return,化膿性腦膜炎,Clinical Manifestations(5,臨床表現(xiàn),強(qiáng)直性驚厥 (Tonic seizures ) 陣攣性驚厥（ Clo