《COPD社區(qū)防治》PPT課件

1、COPD社區(qū)防治,內(nèi) 容,2,內(nèi) 容,3,COPD的發(fā)病現(xiàn)狀,GOLD2014表述如下,是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡和致殘的主要疾病之一， 引起的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)巨大， 并且不斷加重。 COPD的患病率，死亡率在不同國(guó)家和不同人群中有所差異。 由于危險(xiǎn)因素的暴露和世界人群年齡結(jié)構(gòu)的變化，COPD的疾病負(fù)擔(dān)在將來(lái)的數(shù)十年還將不斷增加,GOLD 2011,GOLD 2014 World Health Organization. COPD Burden. Geneva, Switzerland: WHO, 2007. Zhong N, Wang C, Yao W, et al. Am J Respir Cri

2、t Care Med. 2007;176(8):753-60,全球流行病學(xué)特點(diǎn),5,每年致殘率：1990年第12位 2030年第7位,世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：預(yù)計(jì)2020年將位居疾病的第位,6,WHO：COPD將成為全球第三大致死病因,缺血性心臟病 腦血管疾病 COPD 下呼吸道感染 肺癌 道路交通事故 肺結(jié)核 胃癌,WHO Global Burden of Disease study，GOLD2014,7,男性：12.4,女性：5.1,農(nóng)村：7.8,城鎮(zhèn)：8.8,中國(guó)COPD患病情況,患病率 40歲及以上人群：8.2% (約4300萬(wàn)) 診斷率低，只有35.1%的COPD患者被診斷 病情較重，超過(guò)

3、60%的患者肺功能屬于GOLD 、 級(jí),慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013修訂版） 中華結(jié)核和呼吸雜志 2013，36（4）：255-264 Zhong NS, Wang C, Yao WZ, et al. Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China: A Large, Population-based Survey. American Journal of respiratory and Critical Care Medicne. 2007;176: 753-760,8,在我國(guó)40歲以上的人口中，每100人就有超

4、過(guò)8人患上COPD,Zhong NS, Wang C, Yao WZ, et al. Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China: A Large, Population-based Survey. American Journal of respiratory and Critical Care Medicne. 2007;176: 753-760,中國(guó)COPD患病情況,9,中國(guó)COPD經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),慢阻肺急性加重(AECOPD)是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患者醫(yī)療費(fèi)的主要支出部分。 國(guó)內(nèi)研究表明，住院患者每

5、人每次平均住院費(fèi)用高達(dá)11598元人民幣 在中國(guó)因?yàn)镃OPD危險(xiǎn)因素的持續(xù)暴露和人口老齡化的原因，在未來(lái)幾十年里COPD的疾病負(fù)擔(dān)還將逐漸增加,慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2014修訂版） 國(guó)際呼吸雜志,2014,34(1):1-11 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（草案）（2013,10,慢阻肺給患者的家庭和社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),1. 何權(quán)瀛, 等. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2009;32(4):253-257. 2. Fang X, et al. Chest.2011;139(4):920-9. 3. 馮玉麟, 等. 中國(guó)呼吸與危重監(jiān)

6、護(hù)雜志. 2012; 11(4): 313-316,于2006年710月采用橫斷面調(diào)查方法，對(duì)北京、上海、廣州、成都、沈陽(yáng)和西安等6個(gè)城市24家醫(yī)院723例確診的COPD患者進(jìn)行面對(duì)面訪問(wèn)，旨在了解COPD對(duì)城市患者生命質(zhì)量的影響，以及COPD造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1,平均每月就診約1次，平均每次就診費(fèi)用340 元1 平均每年住院約12次，每次住院費(fèi)用高達(dá) 8755 元1 慢阻肺患者的年人均直接醫(yī)療費(fèi)用(包括門(mén)診費(fèi)用、住院費(fèi)用和自我購(gòu)藥費(fèi)用) ：11744元1 城市患者與慢阻肺相關(guān)的每年人均總花費(fèi)占當(dāng)年我國(guó)平均家庭總收入的40%；農(nóng)村經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更為嚴(yán)重2,3,直接醫(yī)療費(fèi)用,直接非醫(yī)療費(fèi)用,誤工1,157

7、0元1,在職慢阻肺患者每人每年因病平均誤工 17 d 家屬照顧慢阻肺患者平均每年誤工 14 d,內(nèi) 容,COPD的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀,12,COPD的防治現(xiàn)狀,1. 早期診斷不足、誤診和漏診率高國(guó)外,1. 早期診斷不足、誤診和漏診率高國(guó)外,1. 早期診斷不足、誤診和漏診率高國(guó)內(nèi),早期診斷不足： 南方地區(qū)研究：僅15.9%的慢阻肺患者在被診斷時(shí)屬于中度慢阻肺，大部分在初次診斷時(shí)就已屬于重度甚至是極重度慢阻肺1 誤診和漏診率高： 我國(guó)BOLD 研究：在所有被診斷為慢阻肺的患者中, 僅有35.1%的患者以往曾被確診為慢阻肺2 我國(guó)目前僅有不到1 /3 的慢阻肺診斷是借助肺功能儀測(cè)定而做出的，在一些農(nóng)村地區(qū)慢

8、阻肺的診斷從未使用肺功能指標(biāo) 3,4,原因分析 5,6,7 ： 基層醫(yī)療工作者對(duì)慢阻肺的認(rèn)識(shí)不足 大部分中國(guó)患者尤其是農(nóng)村地區(qū)的患者對(duì)疾病癥狀的耐受程度較高，以及醫(yī)療資源的匱乏，這些患者通常只有當(dāng)癥狀已經(jīng)十分嚴(yán)重甚至已經(jīng)發(fā)生急性加重時(shí)才會(huì)就診,李治平, 等. 中華流行病學(xué)雜志, 2003, 24: 722 -724. Zhong N, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:753-760. 唐根富, 等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2001, 24 : 245. 何權(quán)瀛, 等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2003 , 26: 39 -40 . Fang

9、X, et al. Chest.2011;139(4):920-9. 馮玉麟, 等. 中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志. 2012; 11(4): 313-316. Li F. Asia-Pacific Journal of Public Health. 2013. DOI: 10.1177/1010539513475654,2. 治療不規(guī)范-國(guó)外現(xiàn)狀,目的：評(píng)估肺科醫(yī)生在處方慢阻肺治療藥物的時(shí)候是否遵循GOLD指南 方法：在49家呼吸疾病治療中心進(jìn)行的一項(xiàng)多中心、橫截面、觀察性研究 共納入4094例患者(平均年齡: 70.9 9.4歲) 其中 3792例 (92.6%) 患者接受了至少1次慢阻肺藥物治

10、療：支氣管擴(kuò)張劑 73.5%，ICS單用15.2%，ICS聯(lián)合 長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑66.8,88.3,11.7,62.1,僅37.9%的醫(yī)生處方遵循GOLD指南,Corrado A,et al. Respir Med.2012;106(7):989-97,根據(jù)GOLD指南，3690 例接受治療的患者中： 恰當(dāng)治療 (1399例，37.9%)、不恰當(dāng)治療 (2291例, 62.1%), P 0.0001 不恰當(dāng)治療主要表現(xiàn)為處方不足 (267例, 11.7%, 267/2291） 和處方過(guò)度 (2024例, 88.3%, 2024/2291,2. 治療不規(guī)范-國(guó)外現(xiàn)狀,不到半數(shù)的病人應(yīng)用短效支氣管

11、舒張劑，肺功能III、IV的病人中，2/3病人吸入激素和長(zhǎng)效支氣管舒張劑，在重度病人中不到半數(shù)的,2. 治療不規(guī)范-國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀,李凡等.中華全科醫(yī)師雜志。2009,8:104-106 Li F. Asia-Pacific Journal of Public Health. 2013. DOI: 10.1177/1010539513475654 張榮葆, 何權(quán)瀛. 中國(guó)慢性病預(yù)防與控制, 2009, 17: 61-63. 何權(quán)瀛, 等. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2009, 29: 354 -357. Fang X, et al. Chest.2011;139(4):920-9. 馮玉麟, 等. 中國(guó)呼

12、吸與危重監(jiān)護(hù)雜志. 2012; 11(4): 313-316,我國(guó)基層醫(yī)師常見(jiàn)的不規(guī)范治療還有,重視慢阻肺急性加重的治療，忽視慢阻肺穩(wěn)定期的管理 重視減輕癥狀和短期療效，缺乏長(zhǎng)期治療與控制未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo) 隨意在穩(wěn)定期應(yīng)用抗生素，隨意縮短療程 對(duì)氧療及無(wú)創(chuàng)間斷正壓輔助通氣相關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)缺乏，使用不足。 近40%的GPs不知道家庭氧療每日15小時(shí) 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)知識(shí)缺乏 對(duì)戒煙等危險(xiǎn)因素未予重視,Li F. Asia-Pacific Journal of Public Health. 2013. DOI: 10.1177/1010539513475654 李凡.中華全科醫(yī)師雜志.2009,8：9-11

13、Fang X, et al. Chest.2011;139(4):920-9. 馮玉麟, 等. 中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志. 2012; 11(4): 313-316,3. 患者自我管理差,由中國(guó)呼吸病專(zhuān)家咨詢(xún)小組設(shè)計(jì)調(diào)查方法，2006 年710 月對(duì)258 名呼吸科醫(yī)生和723 例慢阻肺患者進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查。旨在了解國(guó)內(nèi)部分城市呼吸科醫(yī)生對(duì)于慢阻肺的認(rèn)知水平及慢阻肺患者診治、防控現(xiàn)狀,何權(quán)瀛, 等. 中國(guó)慢性病預(yù)防與控制. 2009; 17(5):441-443,治療依從性差,疾病控制情況不理想,疾病知曉率低,41%不知道自己患有慢阻肺 40%不知道吸煙是慢阻肺的重要病因 84%不了解慢阻肺的分級(jí)

14、,僅35%的慢阻肺病情控制穩(wěn)定,僅約50%遵從醫(yī)囑用藥；且一旦病情緩解42%患者會(huì)停止用藥,4. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保政策方面的問(wèn)題,肺功能方面： 三級(jí)醫(yī)院為69.2%、二級(jí)醫(yī)院為23.9%，一級(jí)和未評(píng)定等級(jí)醫(yī)院為6.9% 基層醫(yī)院的實(shí)際情況可能還要差 藥物配備方面：基層醫(yī)院缺乏常規(guī)藥物，如氨茶堿緩釋片、吸入激素類(lèi)藥物 醫(yī)保政策方面：由于基層醫(yī)院以甲類(lèi)藥物為主，吸入激素很少能夠進(jìn)入社區(qū)，吸入治療不能得到保障,1. 鄭勁平.中華結(jié)核與呼吸雜志.2002,25:69-73,5. 各界對(duì)慢阻肺的認(rèn)知不足,綜合管理的推廣難度大,社會(huì)各界對(duì)冠心病、腫瘤和腦血管疾病的重視日益提高，但對(duì)慢阻肺的危害卻認(rèn)識(shí)不足，知

15、曉率很低，媒體對(duì)慢阻肺進(jìn)行的科學(xué)宣傳較少，知識(shí)普及做得不夠 我國(guó)戒煙、控?zé)煹呐e措還處于起步階段，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)國(guó)家 COPD病人仍在吸煙18.2,Fang X, et al. Chest.2011;139(4):920-9. 馮玉麟, 等. 中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志. 2012; 11(4): 313-316. Li F. Asia-Pacific Journal of Public Health. 2013. DOI: 10.1177/1010539513475654,內(nèi) 容,COPD的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀,23,GOLD指南執(zhí)行的現(xiàn)狀,回歸中國(guó)臨床實(shí)踐：中國(guó)臨床COPD患者的特點(diǎn),1. ERJ Exp

16、ress. Published on May 3, 2013 as doi: 10.1183/09031936.00036513. 2. 陳亞紅等, 中華結(jié)核和呼吸雜志 2010; 33(10):750-753,國(guó)外C/D組患者比例約為45-60%1，我國(guó)就診患者通常病情更重，估計(jì)應(yīng)超過(guò)60%2。 正確評(píng)估是個(gè)體化治療的前提,患者分類(lèi)：A: 較少癥狀，低風(fēng)險(xiǎn)；B: 較多癥狀，低風(fēng)險(xiǎn)；C: 較少癥狀，高風(fēng)險(xiǎn)；D: 較多癥狀，高風(fēng)險(xiǎn),24,回歸中國(guó)臨床實(shí)踐：中國(guó)臨床COPD患者的特點(diǎn),陳亞紅等, 中華結(jié)核和呼吸雜志 2010; 33(10):750-753,個(gè)人月收入（,吸煙情況（,COPD嚴(yán)重程

17、度分級(jí)（,吸煙指數(shù)為(3526)包年 過(guò)去1年平均急性加重次數(shù)為2(13)次,25,回歸中國(guó)臨床實(shí)踐的思考,符合中國(guó)現(xiàn)實(shí)的治療方案？ (C/D級(jí)為主的患者） ICS/LABA或LAMA的選擇 （C級(jí)） 鑒于茶堿和短效支擴(kuò)劑在中國(guó)的廣泛應(yīng)用，是否可考慮更為經(jīng)濟(jì)的聯(lián)合方案，如聯(lián)合制劑+茶堿+短效支氣管擴(kuò)張劑？循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？ （D級(jí),26,內(nèi) 容,27,COPD社區(qū)管理的意義,28,國(guó)內(nèi)外社區(qū)管理后，執(zhí)行Gold的病人變化,在肺功能檢測(cè)、疫苗預(yù)防接種方面明顯改善,COPD社區(qū)管理的意義,1. COPD病人的咳嗽、痰明顯減少。 2. 按照指南要求吸入激素和長(zhǎng)效2激動(dòng)劑病人的惡化率減少。 3. 肺功能，

18、疾病的嚴(yán)重程度未見(jiàn)明顯改善,COPD社區(qū)管理的意義,30,社區(qū)管理后，患者癥狀、生活質(zhì)量、 6分鐘步行距離等變化,李凡.中華全科醫(yī)師雜志.2011,10:171-173,COPD社區(qū)管理的意義,31,社區(qū)管理后衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的變化，QALY的價(jià)值,李凡.中國(guó)全科醫(yī)學(xué).2013.16:798-801,防控慢阻肺刻不容緩,慢阻肺是一種慢性呼吸道疾病，需要進(jìn)行長(zhǎng)期防控2 早期診斷治療2： 迫使患者及早戒煙，盡早開(kāi)始有效的治療以延緩慢阻肺的發(fā)展進(jìn)程 慢阻肺穩(wěn)定期的管理目標(biāo)1： 控制當(dāng)前癥狀和降低未來(lái)風(fēng)險(xiǎn),緩解癥狀 改善運(yùn)動(dòng)耐量 改善健康狀況,預(yù)防疾病進(jìn)展 預(yù)防和治療急性加重 降低死亡率,以及,減少癥狀,降

19、低風(fēng)險(xiǎn),GOLD 2013: 穩(wěn)定期慢阻肺管理目標(biāo) 1,1. GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2013) 2. 馮玉麟, 等. 中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志. 2012; 11(4): 313-316,慢阻肺防治中患者自身的作用可能更大,慢阻肺的防治是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，只能在短暫的時(shí)間內(nèi)給患者以必要的建議和治療，而大部分時(shí)間需要患者自己去面對(duì)疾病甚至死亡 從某種程度上來(lái)講，在慢阻肺防治中患者自身的作用更大，因?yàn)樵S

20、多防治措施需要患者自己去落實(shí),何權(quán)瀛, 等. 中國(guó)慢性病預(yù)防與控制. 2009; 17(5):441-443,慢阻肺患者對(duì)健康教育需求非常迫切,中國(guó)呼吸病專(zhuān)家咨詢(xún)小組調(diào)查結(jié)果顯示： 73%患者反映非常需要健康教育 24%反映一般性需要,何權(quán)瀛, 等. 中國(guó)慢性病預(yù)防與控制. 2009; 17(5):441-443,對(duì)慢阻肺患者全面開(kāi)展健康教育工作勢(shì)在必行,搞好慢阻肺患者教育與管理工作是提高慢阻肺防治水平的重要基礎(chǔ),通過(guò)教育與管理可以2： 提高患者對(duì)慢阻肺的認(rèn)識(shí)及自身處理疾病的能力 更好地配合管理，加強(qiáng)預(yù)防措施，減少反復(fù)加重，維持病情穩(wěn)定，提高生命質(zhì)量,慢阻肺患者教育與管理的主要內(nèi)容1： 教育與

21、督促患者戒煙 使患者了解慢阻肺的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識(shí) 掌握一般和某些特殊的管理方法 學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧 了解赴醫(yī)院就診的時(shí)機(jī) 社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理,1. GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2013) 2. 何權(quán)瀛, 等. 中國(guó)慢性病預(yù)防與控制. 2009; 17(5):441-443,慢阻肺整體防治:我們每一個(gè)人都應(yīng)該是健康宣傳員,慢阻肺的整體防治是一項(xiàng)十分艱巨的任務(wù)，需要全社會(huì)不管是衛(wèi)生保障體系的決

22、策者、臨床工作者, 還是慢阻肺患者、患者家屬，乃至健康的普通人，都知曉慢阻肺、重視慢阻肺、參與慢阻肺的防治,Fang X, et al. Chest.2011;139(4):920-9. 馮玉麟, 等. 中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志. 2012; 11(4): 313-316,內(nèi) 容,37,緩解癥狀 提高運(yùn)動(dòng)耐力 改善健康狀況 預(yù)防疾病進(jìn)展 預(yù)防和治療急性加重 降低死亡率,GOLD 2013,緩解癥狀,降低風(fēng)險(xiǎn),GOLD提出穩(wěn)定期COPD的治療目標(biāo),原則： 根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度、急性加重風(fēng)險(xiǎn)、藥物可獲得性及患者對(duì)藥物療效反應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化治療,38,2014GOLD關(guān)于隨訪和監(jiān)測(cè)的更新,自我管理和規(guī)律檢

23、測(cè)比通常的自我護(hù)理對(duì)于COPD 患者生活質(zhì)量和自我效率并沒(méi)有顯示出長(zhǎng)期獲益,39,非藥物治療,康復(fù)治療：改善活動(dòng)耐力，乏力和呼吸困難癥狀。 長(zhǎng)期家庭氧療：流量1-2L/min,15小時(shí)/天，適用于極重度伴有慢性呼衰的患者，能夠改善生存率,GOLD 2013,40,醫(yī)生指導(dǎo),戒煙,非藥物治療：教育與管理,41,Paul D. S, John E. C, Lance A. W, et al. Smoking Cessation and Lung Function in Mild-to-Moderate Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Resp

24、ir Crit Care Med. 2000;161:381-390,戒煙對(duì)COPD患者肺功能影響的5年觀察結(jié)果,注：球形內(nèi)（旁）數(shù)值為患者數(shù),戒煙者1年后肺功能改善，復(fù)吸者肺功能下降，下降率是戒煙者的2倍以上。無(wú)論何時(shí)戒煙，都能帶來(lái)獲益，復(fù)吸則會(huì)導(dǎo)致功能下降,短期戒煙可改善COPD患者肺功能,戒煙者,吸煙者,42,降低COPD復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),基礎(chǔ)癥狀,咳嗽3月/年,咳痰3月/年,喘息,呼吸困難,戒煙,一般保健,5年內(nèi)癥狀發(fā)生的患者比例 (,p0.0001,43.6,42.2,55.4,51.6,58.7,64.9,60.6,64.7,0,10,20,30,40,50,60,70,Kanner RE

25、, Connett JE, Williams DE, et al. Effects of randomized assignment to a smoking cessation intervention and changes in smoking habits on respiratory symptoms in smokers with early chronic obstructive pulmonary disease: the Lung Health Study. Am J Med. 1999;106(4):410-416,本研究評(píng)價(jià)5年內(nèi)3560歲的早期COPD患者（n=5,88

26、7）戒煙對(duì)COPD癥狀改善的作用,p0.0001,p0.0001,p0.0001,進(jìn)行戒煙干預(yù)，5年內(nèi)COPD患者基礎(chǔ)癥狀加重的比例60,43,長(zhǎng)期戒煙可延緩COPD患者肺功能的下降,年,Anthonisen NR, Connett JE, Murray RP. Smoking and lung function of lung health study participants after 11 years. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:675-679,2.1,2.2,2,2.3,2.4,2.5,2.6,2.7,2.8,2.9,2,0,1,3,4,5,6,7,8,9,10,11,戒煙者,吸煙者,FEV1 (L,本研究對(duì)一個(gè)5887例的輕至中度COPD吸煙者隊(duì)列進(jìn)行11年隨訪，觀察評(píng)估吸煙狀態(tài)與肺功能變化的關(guān)系,44,2009GOLD指南將暢沛列入藥物戒煙方案,Varenicline, a