《COPD社區(qū)防治》PPT課件

1、COPD社區(qū)防治,內(nèi) 容,2,內(nèi) 容,3,COPD的發(fā)病現(xiàn)狀,GOLD2014表述如下,是世界范圍內(nèi)導致死亡和致殘的主要疾病之一， 引起的經(jīng)濟和社會負擔巨大， 并且不斷加重。 COPD的患病率，死亡率在不同國家和不同人群中有所差異。 由于危險因素的暴露和世界人群年齡結(jié)構(gòu)的變化，COPD的疾病負擔在將來的數(shù)十年還將不斷增加,GOLD 2011,GOLD 2014 World Health Organization. COPD Burden. Geneva, Switzerland: WHO, 2007. Zhong N, Wang C, Yao W, et al. Am J Respir Cri

2、t Care Med. 2007;176(8):753-60,全球流行病學特點,5,每年致殘率：1990年第12位 2030年第7位,世界疾病經(jīng)濟負擔：預計2020年將位居疾病的第位,6,WHO：COPD將成為全球第三大致死病因,缺血性心臟病 腦血管疾病 COPD 下呼吸道感染 肺癌 道路交通事故 肺結(jié)核 胃癌,WHO Global Burden of Disease study，GOLD2014,7,男性：12.4,女性：5.1,農(nóng)村：7.8,城鎮(zhèn)：8.8,中國COPD患病情況,患病率 40歲及以上人群：8.2% (約4300萬) 診斷率低，只有35.1%的COPD患者被診斷 病情較重，超過

3、60%的患者肺功能屬于GOLD 、 級,慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013修訂版） 中華結(jié)核和呼吸雜志 2013，36（4）：255-264 Zhong NS, Wang C, Yao WZ, et al. Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China: A Large, Population-based Survey. American Journal of respiratory and Critical Care Medicne. 2007;176: 753-760,8,在我國40歲以上的人口中，每100人就有超

4、過8人患上COPD,Zhong NS, Wang C, Yao WZ, et al. Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China: A Large, Population-based Survey. American Journal of respiratory and Critical Care Medicne. 2007;176: 753-760,中國COPD患病情況,9,中國COPD經(jīng)濟負擔,慢阻肺急性加重(AECOPD)是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患者醫(yī)療費的主要支出部分。 國內(nèi)研究表明，住院患者每

5、人每次平均住院費用高達11598元人民幣 在中國因為COPD危險因素的持續(xù)暴露和人口老齡化的原因，在未來幾十年里COPD的疾病負擔還將逐漸增加,慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2014修訂版） 國際呼吸雜志,2014,34(1):1-11 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（草案）（2013,10,慢阻肺給患者的家庭和社會造成沉重的經(jīng)濟負擔,1. 何權(quán)瀛, 等. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2009;32(4):253-257. 2. Fang X, et al. Chest.2011;139(4):920-9. 3. 馮玉麟, 等. 中國呼吸與危重監(jiān)

6、護雜志. 2012; 11(4): 313-316,于2006年710月采用橫斷面調(diào)查方法，對北京、上海、廣州、成都、沈陽和西安等6個城市24家醫(yī)院723例確診的COPD患者進行面對面訪問，旨在了解COPD對城市患者生命質(zhì)量的影響，以及COPD造成的經(jīng)濟負擔1,平均每月就診約1次，平均每次就診費用340 元1 平均每年住院約12次，每次住院費用高達 8755 元1 慢阻肺患者的年人均直接醫(yī)療費用(包括門診費用、住院費用和自我購藥費用) ：11744元1 城市患者與慢阻肺相關的每年人均總花費占當年我國平均家庭總收入的40%；農(nóng)村經(jīng)濟負擔更為嚴重2,3,直接醫(yī)療費用,直接非醫(yī)療費用,誤工1,157

7、0元1,在職慢阻肺患者每人每年因病平均誤工 17 d 家屬照顧慢阻肺患者平均每年誤工 14 d,內(nèi) 容,COPD的國內(nèi)外現(xiàn)狀,12,COPD的防治現(xiàn)狀,1. 早期診斷不足、誤診和漏診率高國外,1. 早期診斷不足、誤診和漏診率高國外,1. 早期診斷不足、誤診和漏診率高國內(nèi),早期診斷不足： 南方地區(qū)研究：僅15.9%的慢阻肺患者在被診斷時屬于中度慢阻肺，大部分在初次診斷時就已屬于重度甚至是極重度慢阻肺1 誤診和漏診率高： 我國BOLD 研究：在所有被診斷為慢阻肺的患者中, 僅有35.1%的患者以往曾被確診為慢阻肺2 我國目前僅有不到1 /3 的慢阻肺診斷是借助肺功能儀測定而做出的，在一些農(nóng)村地區(qū)慢

8、阻肺的診斷從未使用肺功能指標 3,4,原因分析 5,6,7 ： 基層醫(yī)療工作者對慢阻肺的認識不足 大部分中國患者尤其是農(nóng)村地區(qū)的患者對疾病癥狀的耐受程度較高，以及醫(yī)療資源的匱乏，這些患者通常只有當癥狀已經(jīng)十分嚴重甚至已經(jīng)發(fā)生急性加重時才會就診,李治平, 等. 中華流行病學雜志, 2003, 24: 722 -724. Zhong N, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:753-760. 唐根富, 等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2001, 24 : 245. 何權(quán)瀛, 等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2003 , 26: 39 -40 . Fang

9、X, et al. Chest.2011;139(4):920-9. 馮玉麟, 等. 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志. 2012; 11(4): 313-316. Li F. Asia-Pacific Journal of Public Health. 2013. DOI: 10.1177/1010539513475654,2. 治療不規(guī)范-國外現(xiàn)狀,目的：評估肺科醫(yī)生在處方慢阻肺治療藥物的時候是否遵循GOLD指南 方法：在49家呼吸疾病治療中心進行的一項多中心、橫截面、觀察性研究 共納入4094例患者(平均年齡: 70.9 9.4歲) 其中 3792例 (92.6%) 患者接受了至少1次慢阻肺藥物治

10、療：支氣管擴張劑 73.5%，ICS單用15.2%，ICS聯(lián)合 長效支氣管擴張劑66.8,88.3,11.7,62.1,僅37.9%的醫(yī)生處方遵循GOLD指南,Corrado A,et al. Respir Med.2012;106(7):989-97,根據(jù)GOLD指南，3690 例接受治療的患者中： 恰當治療 (1399例，37.9%)、不恰當治療 (2291例, 62.1%), P 0.0001 不恰當治療主要表現(xiàn)為處方不足 (267例, 11.7%, 267/2291） 和處方過度 (2024例, 88.3%, 2024/2291,2. 治療不規(guī)范-國外現(xiàn)狀,不到半數(shù)的病人應用短效支氣管

11、舒張劑，肺功能III、IV的病人中，2/3病人吸入激素和長效支氣管舒張劑，在重度病人中不到半數(shù)的,2. 治療不規(guī)范-國內(nèi)現(xiàn)狀,李凡等.中華全科醫(yī)師雜志。2009,8:104-106 Li F. Asia-Pacific Journal of Public Health. 2013. DOI: 10.1177/1010539513475654 張榮葆, 何權(quán)瀛. 中國慢性病預防與控制, 2009, 17: 61-63. 何權(quán)瀛, 等. 中國實用內(nèi)科雜志, 2009, 29: 354 -357. Fang X, et al. Chest.2011;139(4):920-9. 馮玉麟, 等. 中國呼

12、吸與危重監(jiān)護雜志. 2012; 11(4): 313-316,我國基層醫(yī)師常見的不規(guī)范治療還有,重視慢阻肺急性加重的治療，忽視慢阻肺穩(wěn)定期的管理 重視減輕癥狀和短期療效，缺乏長期治療與控制未來風險的目標 隨意在穩(wěn)定期應用抗生素，隨意縮短療程 對氧療及無創(chuàng)間斷正壓輔助通氣相關知識認識缺乏，使用不足。 近40%的GPs不知道家庭氧療每日15小時 無創(chuàng)呼吸機知識缺乏 對戒煙等危險因素未予重視,Li F. Asia-Pacific Journal of Public Health. 2013. DOI: 10.1177/1010539513475654 李凡.中華全科醫(yī)師雜志.2009,8：9-11

13、Fang X, et al. Chest.2011;139(4):920-9. 馮玉麟, 等. 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志. 2012; 11(4): 313-316,3. 患者自我管理差,由中國呼吸病專家咨詢小組設計調(diào)查方法，2006 年710 月對258 名呼吸科醫(yī)生和723 例慢阻肺患者進行面對面調(diào)查。旨在了解國內(nèi)部分城市呼吸科醫(yī)生對于慢阻肺的認知水平及慢阻肺患者診治、防控現(xiàn)狀,何權(quán)瀛, 等. 中國慢性病預防與控制. 2009; 17(5):441-443,治療依從性差,疾病控制情況不理想,疾病知曉率低,41%不知道自己患有慢阻肺 40%不知道吸煙是慢阻肺的重要病因 84%不了解慢阻肺的分級

14、,僅35%的慢阻肺病情控制穩(wěn)定,僅約50%遵從醫(yī)囑用藥；且一旦病情緩解42%患者會停止用藥,4. 醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保政策方面的問題,肺功能方面： 三級醫(yī)院為69.2%、二級醫(yī)院為23.9%，一級和未評定等級醫(yī)院為6.9% 基層醫(yī)院的實際情況可能還要差 藥物配備方面：基層醫(yī)院缺乏常規(guī)藥物，如氨茶堿緩釋片、吸入激素類藥物 醫(yī)保政策方面：由于基層醫(yī)院以甲類藥物為主，吸入激素很少能夠進入社區(qū)，吸入治療不能得到保障,1. 鄭勁平.中華結(jié)核與呼吸雜志.2002,25:69-73,5. 各界對慢阻肺的認知不足,綜合管理的推廣難度大,社會各界對冠心病、腫瘤和腦血管疾病的重視日益提高，但對慢阻肺的危害卻認識不足，知

15、曉率很低，媒體對慢阻肺進行的科學宣傳較少，知識普及做得不夠 我國戒煙、控煙的舉措還處于起步階段，遠遠落后于發(fā)達國家 COPD病人仍在吸煙18.2,Fang X, et al. Chest.2011;139(4):920-9. 馮玉麟, 等. 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志. 2012; 11(4): 313-316. Li F. Asia-Pacific Journal of Public Health. 2013. DOI: 10.1177/1010539513475654,內(nèi) 容,COPD的國內(nèi)外現(xiàn)狀,23,GOLD指南執(zhí)行的現(xiàn)狀,回歸中國臨床實踐：中國臨床COPD患者的特點,1. ERJ Exp

16、ress. Published on May 3, 2013 as doi: 10.1183/09031936.00036513. 2. 陳亞紅等, 中華結(jié)核和呼吸雜志 2010; 33(10):750-753,國外C/D組患者比例約為45-60%1，我國就診患者通常病情更重，估計應超過60%2。 正確評估是個體化治療的前提,患者分類：A: 較少癥狀，低風險；B: 較多癥狀，低風險；C: 較少癥狀，高風險；D: 較多癥狀，高風險,24,回歸中國臨床實踐：中國臨床COPD患者的特點,陳亞紅等, 中華結(jié)核和呼吸雜志 2010; 33(10):750-753,個人月收入（,吸煙情況（,COPD嚴重程

17、度分級（,吸煙指數(shù)為(3526)包年 過去1年平均急性加重次數(shù)為2(13)次,25,回歸中國臨床實踐的思考,符合中國現(xiàn)實的治療方案？ (C/D級為主的患者） ICS/LABA或LAMA的選擇 （C級） 鑒于茶堿和短效支擴劑在中國的廣泛應用，是否可考慮更為經(jīng)濟的聯(lián)合方案，如聯(lián)合制劑+茶堿+短效支氣管擴張劑？循證醫(yī)學證據(jù)？ （D級,26,內(nèi) 容,27,COPD社區(qū)管理的意義,28,國內(nèi)外社區(qū)管理后，執(zhí)行Gold的病人變化,在肺功能檢測、疫苗預防接種方面明顯改善,COPD社區(qū)管理的意義,1. COPD病人的咳嗽、痰明顯減少。 2. 按照指南要求吸入激素和長效2激動劑病人的惡化率減少。 3. 肺功能，

18、疾病的嚴重程度未見明顯改善,COPD社區(qū)管理的意義,30,社區(qū)管理后，患者癥狀、生活質(zhì)量、 6分鐘步行距離等變化,李凡.中華全科醫(yī)師雜志.2011,10:171-173,COPD社區(qū)管理的意義,31,社區(qū)管理后衛(wèi)生經(jīng)濟學的變化，QALY的價值,李凡.中國全科醫(yī)學.2013.16:798-801,防控慢阻肺刻不容緩,慢阻肺是一種慢性呼吸道疾病，需要進行長期防控2 早期診斷治療2： 迫使患者及早戒煙，盡早開始有效的治療以延緩慢阻肺的發(fā)展進程 慢阻肺穩(wěn)定期的管理目標1： 控制當前癥狀和降低未來風險,緩解癥狀 改善運動耐量 改善健康狀況,預防疾病進展 預防和治療急性加重 降低死亡率,以及,減少癥狀,降

19、低風險,GOLD 2013: 穩(wěn)定期慢阻肺管理目標 1,1. GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2013) 2. 馮玉麟, 等. 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志. 2012; 11(4): 313-316,慢阻肺防治中患者自身的作用可能更大,慢阻肺的防治是一個漫長的過程，只能在短暫的時間內(nèi)給患者以必要的建議和治療，而大部分時間需要患者自己去面對疾病甚至死亡 從某種程度上來講，在慢阻肺防治中患者自身的作用更大，因為許

20、多防治措施需要患者自己去落實,何權(quán)瀛, 等. 中國慢性病預防與控制. 2009; 17(5):441-443,慢阻肺患者對健康教育需求非常迫切,中國呼吸病專家咨詢小組調(diào)查結(jié)果顯示： 73%患者反映非常需要健康教育 24%反映一般性需要,何權(quán)瀛, 等. 中國慢性病預防與控制. 2009; 17(5):441-443,對慢阻肺患者全面開展健康教育工作勢在必行,搞好慢阻肺患者教育與管理工作是提高慢阻肺防治水平的重要基礎,通過教育與管理可以2： 提高患者對慢阻肺的認識及自身處理疾病的能力 更好地配合管理，加強預防措施，減少反復加重，維持病情穩(wěn)定，提高生命質(zhì)量,慢阻肺患者教育與管理的主要內(nèi)容1： 教育與

21、督促患者戒煙 使患者了解慢阻肺的病理生理與臨床基礎知識 掌握一般和某些特殊的管理方法 學會自我控制病情的技巧 了解赴醫(yī)院就診的時機 社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理,1. GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2013) 2. 何權(quán)瀛, 等. 中國慢性病預防與控制. 2009; 17(5):441-443,慢阻肺整體防治:我們每一個人都應該是健康宣傳員,慢阻肺的整體防治是一項十分艱巨的任務，需要全社會不管是衛(wèi)生保障體系的決

22、策者、臨床工作者, 還是慢阻肺患者、患者家屬，乃至健康的普通人，都知曉慢阻肺、重視慢阻肺、參與慢阻肺的防治,Fang X, et al. Chest.2011;139(4):920-9. 馮玉麟, 等. 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志. 2012; 11(4): 313-316,內(nèi) 容,37,緩解癥狀 提高運動耐力 改善健康狀況 預防疾病進展 預防和治療急性加重 降低死亡率,GOLD 2013,緩解癥狀,降低風險,GOLD提出穩(wěn)定期COPD的治療目標,原則： 根據(jù)患者癥狀嚴重程度、急性加重風險、藥物可獲得性及患者對藥物療效反應進行個體化治療,38,2014GOLD關于隨訪和監(jiān)測的更新,自我管理和規(guī)律檢

23、測比通常的自我護理對于COPD 患者生活質(zhì)量和自我效率并沒有顯示出長期獲益,39,非藥物治療,康復治療：改善活動耐力，乏力和呼吸困難癥狀。 長期家庭氧療：流量1-2L/min,15小時/天，適用于極重度伴有慢性呼衰的患者，能夠改善生存率,GOLD 2013,40,醫(yī)生指導,戒煙,非藥物治療：教育與管理,41,Paul D. S, John E. C, Lance A. W, et al. Smoking Cessation and Lung Function in Mild-to-Moderate Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Resp

24、ir Crit Care Med. 2000;161:381-390,戒煙對COPD患者肺功能影響的5年觀察結(jié)果,注：球形內(nèi)（旁）數(shù)值為患者數(shù),戒煙者1年后肺功能改善，復吸者肺功能下降，下降率是戒煙者的2倍以上。無論何時戒煙，都能帶來獲益，復吸則會導致功能下降,短期戒煙可改善COPD患者肺功能,戒煙者,吸煙者,42,降低COPD復發(fā)風險,基礎癥狀,咳嗽3月/年,咳痰3月/年,喘息,呼吸困難,戒煙,一般保健,5年內(nèi)癥狀發(fā)生的患者比例 (,p0.0001,43.6,42.2,55.4,51.6,58.7,64.9,60.6,64.7,0,10,20,30,40,50,60,70,Kanner RE

25、, Connett JE, Williams DE, et al. Effects of randomized assignment to a smoking cessation intervention and changes in smoking habits on respiratory symptoms in smokers with early chronic obstructive pulmonary disease: the Lung Health Study. Am J Med. 1999;106(4):410-416,本研究評價5年內(nèi)3560歲的早期COPD患者（n=5,88

26、7）戒煙對COPD癥狀改善的作用,p0.0001,p0.0001,p0.0001,進行戒煙干預，5年內(nèi)COPD患者基礎癥狀加重的比例60,43,長期戒煙可延緩COPD患者肺功能的下降,年,Anthonisen NR, Connett JE, Murray RP. Smoking and lung function of lung health study participants after 11 years. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:675-679,2.1,2.2,2,2.3,2.4,2.5,2.6,2.7,2.8,2.9,2,0,1,3,4,5,6,7,8,9,10,11,戒煙者,吸煙者,FEV1 (L,本研究對一個5887例的輕至中度COPD吸煙者隊列進行11年隨訪，觀察評估吸煙狀態(tài)與肺功能變化的關系,44,2009GOLD指南將暢沛列入藥物戒煙方案,Varenicline, a