新生兒換血療法及護理課件

1、新生兒換血療法及護理,新生兒換血療法及護理,新生兒換血療法及護理,換血療法是指以較大量（常為受血者循環(huán)血量2倍）的適合受血者的健康人血液，置換受血者的病理血液，以清除受血者的病理血液成分，迅速恢復正常血液功能的療法,新生兒換血療法及護理,方法演變,自20世紀50年代Diamond換血療法問世由單一臍靜脈插管換血 90年代的外周動靜脈同步換血 近年來的全自動同步換血 操作簡便， 安全，提高了膽紅素換出率，減少了感染機會， 避免血流動力學的波動所致的不良影響,新生兒換血療法及護理,換血目的,去除用利尿、透析或螯合劑無法消除的血液中的毒素 ： 異常增高的代謝產(chǎn)物如膽紅素、氨、氨基酸等； 過量或?qū)е轮?/p>

2、毒的藥物； 細菌與感染毒素； 威脅生命的水電解質(zhì)紊亂,新生兒換血療法及護理,換血目的,調(diào)整血紅蛋白水平： 糾正正常血容量或高血容量的嚴重貧血； 降低高濃度血紅蛋白水平,新生兒換血療法及護理,換血目的,調(diào)整抗體抗原水平： 移除同族免疫抗體及附有抗體的紅細胞； 移除來自母體的自身免疫抗體； 換入吞噬細胞和特異性抗體、補體、改善免疫狀態(tài),新生兒換血療法及護理,換血目的,糾正嚴重凝血功能障礙，尤其當單一成分輸血不能糾正時,新生兒換血療法及護理,換血目的,增加氧氣的釋放和提高抗氧化能力，糾正以胎兒血紅蛋白為主的嚴重低氧血癥，增加2，3-二磷酸甘油酯逆轉(zhuǎn)組織缺氧,新生兒換血療法及護理,適應癥,1. 各種原

3、因所致的高膽紅素血癥（嚴重免疫性溶血癥，G-6-PD缺乏癥，巨大血腫，嚴重感染，先天性Crigler-Najjar綜合征等,新生兒換血療法及護理,適應癥,先天性Crigler-Najjar綜合征： 先天性葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶缺乏癥， 1型：常染色體隱性遺傳，酶完全缺乏，肝細胞結(jié)合膽紅素功能缺陷，常發(fā)生的膽紅素腦病，Luminal治療無效。 2型：常染色體顯性遺傳，酶尚有一定活性（正常的5%），極少發(fā)生的膽紅素腦病，Luminal治療有效,新生兒換血療法及護理,適應癥,2. 嚴重貧血（胎-胎，胎-母，胎兒-胎盤間輸血），RBC增多癥，嚴重RDS，嚴重敗血癥，DIC，藥物過量或中毒，能產(chǎn)生毒性產(chǎn)物的代

4、謝缺陷?。ǜ甙毖Y等），各種經(jīng)胎盤獲得抗體而引起的免疫性疾?。ㄐ律鷥貉“鍦p少癥等,新生兒換血療法及護理,禁忌癥,急性心力衰竭患兒慎用,新生兒換血療法及護理,換血指征,1. 高膽紅素血癥 Rh血型不合：紅細胞壓積0.45，TBS上升速度8.6mol / Lh者。 ABO血型不合：TBS上升速度17.1mol / L.h者。注意稀有血型不合的溶血。 各種原因所致TBS水平達到或超過中華醫(yī)學會兒科分會新生兒學組黃疸干預推薦方案的換血標準，見表1,新生兒換血療法及護理,光療失?。褐腹獐?6h后，血清TBS仍上升8.6mol / L.h (0.5mg/dl.h)，到上述水平，準備換血,新生兒換血療法及

5、護理,換血指征,2. 嚴重敗血癥 尚無嚴格的指標，可參考表2給予評分，分值3分者，不必換血；4-7分者，應迅速換血，效果良好；8分者，即使換血亦常死亡,新生兒換血療法及護理,不同系統(tǒng)，分別計算分值后相加 * * （A-a）Po2 =（713FiO2-PaCO2/0.8)-Pa020.133 （A-a）Po2：肺泡-動脈血氧分壓差(kPa)， FiO2：吸氧濃度 Pa02：動脈血氧分壓（mmHg）， PaCO2: 動脈血二氧化碳分壓（mmHg,新生兒換血療法及護理,換血指征,3. 胎-胎輸血的嚴重貧血 出生時Hb 80g/L-100g/L,常用濃縮RBC 80mL/kg進行換血，既可使Hb升高，

6、又不增加心臟負擔。亦可部分換血。 4. 其他 藥物過量等尚無明確的換血標準，可根據(jù)具體情況選擇換血,新生兒換血療法及護理,物品準備,1. 輻射加溫床、輸注泵、體溫表、心電、血壓、氧飽和度檢測儀、復蘇器及藥品等。 2. 嬰兒約束帶、胃管、吸引裝置。 3. 放置動、靜脈留置管的全套消毒設備，靜脈測壓裝置。 4. 動脈、靜脈留置針,新生兒換血療法及護理,物品準備,5. 換血用器皿 濾血器2-3個、20ml注射器20-30個、延長管2條、靜脈輸液管3條、三通管3個、放置廢血容器。 6. 含6.25u/1ml肝素的生理鹽水（100ml含肝素10mg）、5% 葡萄糖注射液及10%葡萄糖酸鈣注射液（每100

7、ml血備2ml）等。 7. 注射器及采血管若干,新生兒換血療法及護理,血制品準備,1. 血制品選擇 (1)Rh血型不合時選擇原則為Rh系統(tǒng)與母同型，ABO系統(tǒng)與新生兒同型或O型血。在Rh（D）溶血病無Rh陰性血時，不得已可用無抗D（IgG）的Rh陽性血。 (2)ABO溶血病用O型紅細胞與AB型血漿等份混懸液（或O型血其抗A抗B效價1：32）。也可選用O型或新生兒同型血,新生兒換血療法及護理,血制品準備,1. 血制品選擇 (3)Coomb ，s試驗陰性的高膽紅素血癥、敗血癥等用Rh及ABO血型均與嬰兒相同全血。 (4)獻血員應經(jīng)血庫篩選（除外G-6-PD缺乏,鐮狀RBC貧血）。同族免疫溶血病時獻

8、血員應與母血清及嬰兒血作交叉配合。 (5)去白細胞血（低度放射殺WBC/去WBC濾器）換血，國內(nèi)的報道尚少，主要擔心白細胞下降影響機體防御功能，導致感染,新生兒換血療法及護理,血制品準備,2.確定所需換血量。 (1)雙倍量換血：血型不合所致高膽紅素血癥，所需血量=280mlkg，膽紅素的換出率4648.9%。 (2)單倍量換血：凝血缺陷病、敗血癥等，在高膽紅素血癥，膽紅素的換出率28.75%。 (3)部分換血：RBC增多癥、貧血。 靜脈血Hct0.65，Hb220g/L可診斷，換血指征靜脈血Hct在0.650.70之間，臨床有癥狀者,新生兒換血療法及護理,血制品準備,新生兒換血療法及護理,血制

9、品準備,3. 抗凝劑 (1)肝素抗凝血：肝素3-4mg/ 100ml ，需按換入血肝素量的1/2用魚精蛋白中和，肝素血的貯存不能超過24h。 (2) 枸櫞酸抗凝血：GS 2.45g /100ml ，刺激胰島素分泌，造成反應性低血糖.不超過3d的庫血。 (3)現(xiàn)代輸血觀點保存血比新鮮血更為安全，有報道CDP或CDPA保存7d可看成新鮮血，能滿足換血的需要，對內(nèi)環(huán)境的影響不大，不會引起致命的高血鉀,新生兒換血療法及護理,環(huán)境準備,應在手術室或經(jīng)消毒處理的環(huán)境中進行，室溫保持在2628,新生兒換血療法及護理,術前準備,1. 禁食4h，抽出胃內(nèi)容物，Luminal10mg/kg im, 患兒約束四肢，

10、接監(jiān)護儀。 2. 如伴窒息、缺氧、酸中毒、心衰、休克、低血糖、低蛋白血癥等，須先糾正。 3. 高膽紅素血癥，無心力衰竭者換血前1h用白蛋白1g/kg靜脈慢注，Rh溶血病嚴重貧血應先以濃縮RBC作部分換血待Hb上升至120g/L以上再行雙倍量換血。 4. 沖洗連接管道,抽吸肝素生理鹽水（10u/ml）沖洗并充滿管道，由活塞排凈氣泡,新生兒換血療法及護理,新生兒換血療法及護理,新生兒換血療法及護理,醫(yī)護人員準備,醫(yī)務人員應掌握換血指征，了解患兒病史、診斷、出生日齡、體重、生命體征及一般狀況。 成立換血小組，醫(yī)護配合，分別擔任操作者、助手、監(jiān)護記錄者和聯(lián)絡者等 正確估計和處理換血過程中常見的護理問題

11、，操作前戴口罩，嚴格無菌操作，減少人員流動,新生兒換血療法及護理,換血方法,1.單管交替抽注法 臍靜脈或臍動脈插管。因?qū)ρ鲃恿W的影響較大，緩慢費時，同一導管中的進、出致死腔增加，效果不及雙管同步法，已經(jīng)淘汰,新生兒換血療法及護理,換血方法,2. 雙管同步抽注法 辟兩條血管通路，抽與注同時進行，同步、等量、等時。以橈動脈或顳淺動脈抽血，大隱靜脈、腋靜脈或股靜脈注血血流較暢。由于穿刺針套管較細、軟、短（約1.6cm），抽血不及臍動脈順暢，如固定不牢，有松脫出血的危險。也有學者采用外周靜脈-靜脈同步換血，以股靜脈或頸內(nèi)靜脈抽血，另一外周靜脈輸血的方式換血，膽紅素的換出率約48.82,新生兒換血療

12、法及護理,換血通路示意圖,新生兒換血療法及護理,新生兒換血療法及護理,換血步驟,1. 作橈動脈穿刺，連接延長管和兩個串聯(lián)三通管，第一個三通管接肝素鹽水的注射器，第二個三通管作為抽出患兒血液用；作周圍靜脈穿刺，連接三通管，與換入血濾管及注射器相接。另一條周圍靜脈同時按每100ml供血輸入稀釋的10%葡萄糖酸鈣12ml,新生兒換血療法及護理,換血步驟,2. 手動法：抽血速度 2 ml/kg.min 5ml/kg.min 每次抽血量：體重2kg者為20ml/次，1kg-2kg者為10ml/次，1kg者為5ml/次. 抽血次數(shù)：總換血量每次抽血量。 抽血間隔時間：5min-15min。 總換血時間：2

13、h-4h,新生兒換血療法及護理,換血步驟,3. 全自動法： 排血裝置：三通管連接動脈留置針,一端接肝素鹽水（6.25u/ml），速度30ml/h,另一端接延長管排廢血，輸液泵置于延長管上，排血速度為30ml/h加輸血速度。 開始換血速度100ml/h，10min后120ml/h，30min后150ml200ml/h。余量30ml時停止排血，換血時間約150min，TBS換出率48.41,新生兒換血療法及護理,廢血瓶,輸液泵1,輸液泵2,肝素鹽水(30ml/h,全自動換血裝置,100ml/h+30ml/h,新生兒換血療法及護理,換血步驟,4. 換血前、后作血培養(yǎng)、肝功、血生化、膽紅素、血糖、血常

14、規(guī)，換血中檢測血氣、血電解質(zhì)。 5. 檢測血壓、血氧飽和度并記錄呼吸、心率、體溫、尿量、每次進出血量等各項臨床參數(shù)。根據(jù)血壓調(diào)節(jié)抽注的速度（血壓偏高時多抽少注，血壓偏低時多注少抽,新生兒換血療法及護理,操作過程注意事項,換血過程中密切觀察并記錄患兒心率、呼吸、血氧飽和度、血壓、面色變化。 密切觀察患兒生命體征,每30min測量1次. 注意黃疸程度及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 監(jiān)測血糖糖變化,新生兒換血療法及護理,換血過程操作,換血前應由2名操作者認真執(zhí)行三查八對，查血的有效期、血的質(zhì)量和輸血裝置是否完好 核對姓名、床號、住院號、血袋、血型、交叉配血實驗結(jié)果、血液種類和劑量。 所供血液先置于室內(nèi)復溫30mi

15、n,新生兒換血療法及護理,換血過程操作,換血量以150180ml/kg為宜，每次置換血量為20ml；速度要均勻，以23ml/min速度為宜； 待靜脈端輸入1020ml后，動脈端開始同步抽出20ml血液，如此反復進行。 體重輕、病情重、有明顯貧血和心力衰竭者，每次置換量減半，以減少靜脈壓波動。換血總量酌減,新生兒換血療法及護理,換血過程操作,嚴格執(zhí)行無菌操作，防止空氣和血凝塊注入。 在推注血液時要特別注意注射器與三通接頭的銜接，防止空氣進入 操作過程中要注意觀察患兒有無出血傾向。 每分鐘測一次血壓并觀察患兒循環(huán)情況,每置換100ml血需靜推10%葡萄糖酸鈣12ml/kg。（現(xiàn)在以血氣分析結(jié)果為準

16、，不低不補） 推注10%葡萄糖酸鈣時一定要確保留置針在血管內(nèi)，防止葡萄糖酸鈣的外滲,新生兒換血療法及護理,換血過程操作,換血過程中，如推注有阻力，可用含肝素的生理鹽水注入導管，同時注意導管是否扭曲或從血管中滑脫。 不可以遇到阻力時強行推注，以免留置針斷裂 做好記錄：包括每次出入量，累積出入量尿量 換血完畢及時清點用物，暫時保留動脈處留置針，待黃膽癥狀逐漸消退，確定不需要第二次換血時再拔管，以避免患兒穿刺痛苦,新生兒換血療法及護理,換血術后的護理,換血后要密切觀察并記錄患兒心率、呼吸、血氧飽和度、血壓、面色變化。 并轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室監(jiān)護，繼續(xù)行雙面藍光治療和白蛋白治療，進行心電監(jiān)護。 要盡量保持患兒

17、安靜，必要時可使用鎮(zhèn)靜劑，并盡量減少護理活動使患兒得到充足的休息,新生兒換血療法及護理,換血術后的護理,治療后情況良好者，46h可試喂糖水，如無嘔吐等異常情況換血后8h可進行正常喂養(yǎng)以保證足夠的攝入量。 對自行吮奶好的患兒，可用軟奶嘴（奶嘴孔不宜過?。┚徛共?，對于不能自行吮奶的患兒可采用鼻飼。每次喂哺后要白輕拍患兒背部，以防止嘔吐,新生兒換血療法及護理,換血術后的護理,密切觀察患兒生命體征，最初每30min測量1次，共測4次，以后每h測1次，必要時吸氧 換血后定測血糖，以便及時發(fā)現(xiàn)低血糖期及進糾正。 同時注意黃疸程度及有無嗜睡、煩躁、眼神異常、抽搐、生理反射是否正常，肌張力是否正常,新生兒換

18、血療法及護理,換血術后的護理,注意穿刺針的脫落及出血，Q2h推注少量肝素生理鹽水，以保持管道的通暢，備再次換血時用 如系高膽紅素血癥患兒，換血后4h測血清膽紅素，當其升至342mol/dl（20ml/L）以上時，考慮再次換血。 備好各種搶救物品，觀察有無并發(fā)癥（心功能不全、低血鈣、酸中毒、休克等），發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生進行處理,新生兒換血療法及護理,換血并發(fā)癥,1. 血制品: 傳播感染如乙型肝炎、CMV感染、HIV、敗血癥；WBC所致的非溶血性發(fā)熱反應、HLA同種免疫、輸血相關移植物抗宿主病。 2. 心血管: 心率紊亂、心力衰竭、氣栓致心跳驟停。 3. 血生化: 低血糖、低鈣、低鎂、高鉀、低鉀、高鈉。總蛋白與白蛋白下降，WBC下降，T4下降。血漿滲透壓增高,新生兒換血療法及護理,換血并發(fā)癥,4. 出血性: 血小板減少、出血。 5. 血管性: 栓塞、血栓形成、壞死性小腸結(jié)腸炎。 6. 早產(chǎn)兒IVH、極低