呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略課件

1、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診斷及防治策略,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,2,定義,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指機(jī)械通氣（MV）48小時(shí)后至拔管后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要類(lèi)型，其中MV4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，5天者為晚發(fā)性VAP,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,3,VAP,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,4,Young PJ, et al. Anaesthesia 2010, 54: 1183-97,VAP對(duì)預(yù)后的影響,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,5,VAP,VAP

2、是機(jī)械通氣過(guò)程中常見(jiàn)而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者一旦發(fā)生VAP，則易造成脫機(jī)困難，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，嚴(yán)重者甚至威脅患者生命，導(dǎo)致患者死亡。國(guó)外相關(guān)資料報(bào)道，VAP的病死率為20%71%。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，VAP的患病率為43.1%，病死率為51.6%。 Bauer TT，F(xiàn)errer R，Angrill J，et alSem in Respir Infect，2000，15：272-279 Cook DIntensive Care Med，2002，26：S31 S37,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,6,病原學(xué),早發(fā)性VAP(機(jī)械通氣4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA

3、和敏感的腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌) 晚發(fā)性VAP(機(jī)械通氣5天)：很可能是MDR細(xì)菌所致，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌、耐藥腸道細(xì)菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等 嗜肺軍團(tuán)菌和真菌,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,7,病原學(xué),VAP具有地方性和流行病的某些特點(diǎn) 與基礎(chǔ)疾病和先前抗生素治療、傳播途徑、病原菌的來(lái)源等因素有密切關(guān)系。 病原體中以細(xì)菌最為多見(jiàn)，占90%以上，其中革蘭陰性桿菌50%-70%，包括銅綠假單孢菌、變形桿菌屬、不動(dòng)桿菌屬。革蘭氏陽(yáng)性球菌15%-30%，主要為金黃色葡萄球菌,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治

4、策略,8,真菌感染比例逐漸增加的原因,患者年齡、基礎(chǔ)疾病狀態(tài)、抵抗力低下、住院時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致的院內(nèi)感染增加； 免疫抑制劑、激素等的應(yīng)用，使機(jī)體抵抗力下降； 氣管插管等侵人性操作的施行使局部防御機(jī)制受損， 使上呼吸道的病原菌易向下呼吸道蔓延； 廣譜抗生素的泛使用使耐藥的條件致病菌增殖 占優(yōu)勢(shì)，造成菌群失調(diào)，真菌的感染率上升,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,9,引起感染的病原菌是否為MDR,先前90天內(nèi)接受過(guò)抗菌藥物治療； 本次住院5天以上； 社區(qū)或醫(yī)院特殊病房中存在高發(fā)細(xì)菌耐藥； 存在衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素： 最近90天內(nèi)住院2天以上； 居住在護(hù)理之家或擴(kuò)大護(hù)理機(jī)構(gòu)； 家庭靜脈治療(包括抗菌藥物)；

5、30天內(nèi)進(jìn)行過(guò)慢性透析治療、家庭傷口護(hù)理； 家庭成員攜帶多藥耐藥菌 5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制劑治療,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,10,病原菌隨VAP發(fā)生時(shí)間而有所變化,13 David R Park. Respiratory Care 2005; 50 ( 6): 742-765,發(fā)病時(shí)間對(duì)病原菌構(gòu)成的影響,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,11,發(fā)病時(shí)間對(duì)病原菌構(gòu)成的影響,早發(fā)性VAP的主要致病菌 入院 5天 ，MV4天 肺炎鏈球菌 5% 15% 流感嗜血桿菌 5% 10% 厭氧菌 0 % 35,晚發(fā)性VAP的主要致病菌 入院 5天，MV4天 需氧GNB (40%60%) 銅綠假單

6、胞菌 腸桿菌屬 肺炎克雷伯桿菌 不動(dòng)桿菌屬 粘質(zhì)沙雷氏菌 金黃色葡萄球菌(20%40%)：MRSA 軍團(tuán)菌(0%40,14 Trouillet J-L, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,12,13 David R Park. Respiratory Care 2005; 50 ( 6): 742-765,不同臨床情況下VAP常見(jiàn)的致病菌,伴有ARDS的VAP患者常見(jiàn)的病原菌,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,13,導(dǎo)致VAP的危險(xiǎn)因素,年齡大，自身狀況差 有慢性肺疾病者，長(zhǎng)期臥床，意識(shí)喪失 有痰不易咳出 機(jī)械

7、通氣時(shí)間長(zhǎng)，上機(jī)前已使用抗生素，特別是廣譜抗菌素引致菌群失調(diào) 消化道細(xì)菌易位，長(zhǎng)期使用H受體阻斷劑和質(zhì)子泵抑制劑，胃酸缺乏易于細(xì)菌在消化道寄殖,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,14,危險(xiǎn)因素,機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)是醫(yī)院肺炎發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，連續(xù)機(jī)械通氣者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)肺炎的危險(xiǎn)性比未用機(jī)械通氣者高612倍。近來(lái)的研究還將低血壓作為判斷VAP預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,15,診斷標(biāo)準(zhǔn),VAP作為醫(yī)院獲得性肺炎中最常見(jiàn)和最重要的類(lèi)型，面臨的診斷困難超過(guò)其他任何一種醫(yī)院感染。通常將肺組織病理學(xué)顯示和微生物學(xué)發(fā)現(xiàn)病原微生物且二者相一致認(rèn)定為VAP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。該診斷標(biāo)準(zhǔn)需要?jiǎng)?chuàng)傷性檢查不易被患者

8、和醫(yī)生接受，在臨床上應(yīng)用有一定困難,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,16,診斷標(biāo)準(zhǔn),金標(biāo)準(zhǔn)： 組織病理學(xué)有炎癥反應(yīng) 肺活組織培養(yǎng)微生物陽(yáng)性 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(常用） 臨床肺部感染評(píng)分(CPIS,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,17,臨床診斷,使用呼吸機(jī)48 h后發(fā)?。?與機(jī)械通氣前胸片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影或顯示新的炎性病變； 肺部實(shí)變體征和/或肺部聽(tīng)診可聞及濕羅音，并具有下列條件之一者： a血細(xì)胞100109 /L或375，呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物； c起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)醫(yī)院獲性肺炎診斷和治療指南（草案）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，199812-15 黃小紅中華醫(yī)院感

9、染學(xué)雜志，2003，13(9)：895-897,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,18,臨床肺部感染評(píng)分,指標(biāo)：體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液性狀、X線胸片、氧合指數(shù)和半定量培養(yǎng) 總分12分，一般以CPIS大于6分作為診斷標(biāo)準(zhǔn) 與金標(biāo)準(zhǔn)相比其敏感性為77%，特異性為42% Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,19,簡(jiǎn)化的臨床肺部感染評(píng)分,注：總分為10分，CPIS 5分提示存在VAP(機(jī)械通氣情況下,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,20,病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng)。以消毒吸管經(jīng)氣管導(dǎo)管吸取分泌物行細(xì)菌定量培養(yǎng)，如分離細(xì)

10、菌濃度105 CFU/mL，則可診斷，敏感度為93%、特異度為80%。 經(jīng)氣管鏡保護(hù)性毛刷。刷取分泌物定量培養(yǎng)，以103 CFU/mL為診斷標(biāo)準(zhǔn)，是VAP最可靠的診斷方法。在未用抗生素時(shí)，其特異度為90%，但敏感度僅為40%60%，這與其取材區(qū)域大小有關(guān)，如預(yù)先使用了抗生素，其敏感性則更低,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,21,經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗。本法可克服氣管鏡保護(hù)性毛刷取樣范圍小的缺點(diǎn)，以分離細(xì)菌104 CFU/mL為陽(yáng)性，其敏感度和特異度為50%90%，其陰性培養(yǎng)結(jié)果 對(duì)確認(rèn)無(wú)菌肺組織的敏感度為63%、特異度為96%，故在排除VAP時(shí)有重要作用。 陽(yáng)性的膿液或血培養(yǎng)結(jié)果。 此4項(xiàng)中滿(mǎn)足任何

11、一項(xiàng)即可,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,22,痰細(xì)菌學(xué)檢查,采集：抗菌藥治療前，漱口、深咳、留膿痰 ，3% 高滲鹽水霧吸導(dǎo)痰。 送檢：盡量在 0.5h 內(nèi)送檢，最長(zhǎng)不得2h 接種：鏡檢篩選合格標(biāo)本： 鱗狀上皮 25/低倍,或二者比例 1: 2.5 瓊脂平板和巧克力平板，4區(qū)劃線法接種半定量培養(yǎng),呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,23,微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果,確定： 血、胸液培養(yǎng)出病原菌； 經(jīng) BF 或人工氣道吸出物，或105cfu/ml BALF 標(biāo)本，104cfu/ml； 防污染毛刷，103cfu/ml 尿抗原檢測(cè)陽(yáng)性:肺炎鏈球菌（免疫色析法）,嗜肺軍團(tuán)菌（酶聯(lián)免疫法） 肺炎支原體，肺炎衣原體及軍團(tuán)菌血清抗體

12、4倍升高 有參考意義： 合格痰標(biāo)本優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)（ ） 痰培養(yǎng)結(jié)果與涂片鏡檢一致 多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌 肺炎支原體抗體1：32，軍團(tuán)菌抗體1：320,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,24,氣管吸出物具有較好的敏感性和特異性,診斷和更改治療方案應(yīng)參考?xì)夤芊置谖锱囵B(yǎng)出的病原菌 PPV = 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值; NPV = 陰性預(yù)測(cè)值 ATS 2005 HAP 指南 及 autopsy study of Kirtland SH. Chest 1997;112:445-457,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,25,組織學(xué)診斷,經(jīng)皮肺穿刺活檢和開(kāi)放性肺活檢，所采集 的分泌物和肺組織，可作組織學(xué)檢查、特殊病原檢查和培養(yǎng)，確

13、診率很高，是診斷肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但二者均為創(chuàng)傷性檢查，并發(fā)癥相對(duì)較多，且不能早期診斷。一般僅用于經(jīng)初始治療無(wú)效，用其他方法均未能明確診斷，且病情允許的患者,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,26,新的診斷技術(shù),支氣管肺泡灌洗液中的髓樣細(xì)胞表達(dá)的可溶性觸發(fā)受體1(sTREM-1)濃度 血清前降鈣素 C反應(yīng)蛋白(CRP,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,27,治療,抗感染 積極治療原發(fā)病 營(yíng)養(yǎng)支持治療 免疫治療,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,28,治療原則,立即采集下呼吸道標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)和顯微鏡檢 開(kāi)始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療 根據(jù)患者是否存在MDR病原菌感染的危險(xiǎn)因素和當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)數(shù)據(jù)資料,第2、3d,培養(yǎng)結(jié)果,治療后的反應(yīng),

14、觀 察,在4872h內(nèi)病情有所改善,在4872h內(nèi)病情無(wú)改善,培養(yǎng)陽(yáng)性者應(yīng)針對(duì)培養(yǎng)結(jié)果，在可能的情況下改用窄譜抗菌藥物,治療57d后再次評(píng)價(jià)；如培養(yǎng)陰性者可考慮停用抗菌藥物,培養(yǎng)陽(yáng)性：調(diào)整抗菌藥物并積極尋找原因,培養(yǎng)陰性：通過(guò)相關(guān)檢查尋找原因,Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,29,初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療,延遲初始適當(dāng)抗菌藥物治療將增加HAP的病死率 不適當(dāng)治療（病原菌對(duì)所用藥物不敏感） 增加病死率和延長(zhǎng)住院時(shí)間的主要危險(xiǎn)因素 造成細(xì)菌耐藥 初始經(jīng)驗(yàn)治療的決定因素 患者是否存在MDR病原菌感染的危險(xiǎn)因素

15、 應(yīng)使用廣譜抗菌藥物治療者 晚發(fā)HAP/VAP/HCAP 有MDR病原菌感染危險(xiǎn)因素者 無(wú)MDR病原菌感染的危險(xiǎn)因素 使用窄譜抗菌藥物,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,30,初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療,1、結(jié)合感染部位、疾病嚴(yán)重程度、可能病原菌種類(lèi)及既往抗菌藥物應(yīng)用情況 2、患者的年齡、肝腎功能 3、本科室、地區(qū)病原菌及耐藥情況 4、藥代和藥效學(xué) 5、借鑒2005年ATS/IDSA關(guān)于HAP/VAP指南,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,31,出現(xiàn)肺浸潤(rùn)表現(xiàn)以及三項(xiàng)臨床癥狀中的兩項(xiàng)時(shí)即開(kāi)始進(jìn)行抗生素治療，同時(shí)作進(jìn)一步檢查，如下呼吸道分泌物培養(yǎng)等。 有嚴(yán)重?cái)⊙Y癥狀，或具有很高危險(xiǎn)可能性者，抗生素起始治療不能延誤，

16、即使肺部分泌物顯微鏡檢查細(xì)菌陰性，也應(yīng)選用廣譜抗菌藥 4872小時(shí)后對(duì)治療進(jìn)行再評(píng)價(jià)，如果感染可能性小即刻停止抗生素治療。第3天時(shí)，可以通過(guò)CPIS積分確定是否繼續(xù)治療 CPIS 6 停止治療 CPIS 6 繼續(xù)治療，完成整個(gè)療程 針對(duì)病原檢查結(jié)果，換用針對(duì)性窄譜抗生素，即降階梯治療；對(duì)于起始充分治療治療而言，大多35天轉(zhuǎn)換為單藥治療,歐洲三個(gè)學(xué)會(huì)ERS、ESCMID 和 ESICM對(duì)ATS/IDSA指南的補(bǔ)充觀點(diǎn),A. Torres, S. Ewig, et al. Intensive Care Med 2008,ERS：歐洲呼吸學(xué)會(huì), ESCMID：歐洲臨床生物學(xué)和傳染病學(xué)會(huì) ，ESICM

17、：歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì),呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,32,給藥方案,需要給藥方案正確（口服、靜脈或吸入給藥），以保證抗菌藥在感染部位有足夠的濃度 原則上所有患者開(kāi)始治療時(shí)都應(yīng)靜脈給藥 某些臨床反應(yīng)佳、胃腸功能正常的患者可轉(zhuǎn)為口服給藥 霧化吸入抗菌藥對(duì)VAP治療的療效不可靠 可作為對(duì)全身應(yīng)用抗菌藥治療無(wú)效的MRD革蘭陰性菌感染VAP的輔助治療之一,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,33,療程,通常，在抗菌藥使用的最初6d，各項(xiàng)臨床指標(biāo)均能取得明顯改善；但如延長(zhǎng)療程至14d以上往往出現(xiàn)新的寄殖菌 VAP患者接受適當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療8d與14d的療效相似 如病原菌為銅綠假單胞菌或不動(dòng)桿菌屬菌則短程治療的復(fù)燃率較高 已接

18、受適當(dāng)初始治療、無(wú)非發(fā)酵革蘭陰性桿菌感染證據(jù)、且無(wú)并發(fā)癥的HAP、VAP或HCAP，若治療效果良好者推薦短程治療（7d） Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,34,經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效的常見(jiàn)原因,表現(xiàn)類(lèi)似肺炎的非感染性疾?。ㄈ绶尾粡垺⒎嗡ㄙ?、肺出血或腫瘤等） 未知病原或耐藥病原菌 不足量的抗菌藥物治療 并發(fā)肺外感染，膿胸、肺膿腫等并發(fā)癥,Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,35,引起VAP最常見(jiàn)的MDR 革蘭氏陰性病原菌

19、銅綠假單胞菌(1,銅綠假單胞菌對(duì)許多抗生素類(lèi)藥物具有固有的抗藥性 耐藥性由外排泵介導(dǎo)，外排泵的表達(dá)可能始終存在或由于突變而上調(diào) 美國(guó)對(duì)哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟、其他氧亞氨基-內(nèi)酰胺類(lèi)、亞胺培南和美羅培南、氨基糖甙類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)的耐藥性正在上升,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,36,引起VAP最常見(jiàn)的MDR 革蘭氏陰性病原菌銅綠假單胞菌(2,外膜孔通道(OprD)表達(dá)降低可引起對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥，或根據(jù)OprD的變化，發(fā)生針對(duì)亞胺培南的耐藥，但不對(duì)其他-內(nèi)酰胺類(lèi)耐藥 目前一些銅綠假單胞菌的MDR分離株僅對(duì)多粘菌素B敏感,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,37,不動(dòng)桿菌問(wèn)題,院內(nèi)肺炎常見(jiàn)病因(3-5

20、%)，環(huán)境中普遍存在, 抵抗力強(qiáng)， 在干燥的物體表面存活13天，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其他G-桿菌(幾小 時(shí)到3天) 醫(yī)務(wù)工作者手上最常分離到的G桿菌 對(duì)抗菌素耐藥日趨嚴(yán)重，耐藥機(jī)制復(fù)雜 不動(dòng)桿菌對(duì)三、四代頭孢的敏感率迅速下降 頭孢哌酮/舒巴坦是治療的選擇，耐藥率最低 亞胺培南、美羅培南仍然保持較高的敏感率,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,38,鮑曼不動(dòng)桿菌占VAP的第二位,支氣管鏡檢技術(shù)檢出的VAP病原菌； 數(shù)據(jù)來(lái)自 24 項(xiàng)研究 1689 例次 VAP 共 2490 株細(xì)菌,Chastre J, Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 867903,呼吸機(jī)

21、相關(guān)肺炎的診治策略,39,抗不動(dòng)桿菌抗生素的選擇,一般首選頭孢哌酮/舒巴坦或碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)抗生素治療 可選擇頭孢他啶聯(lián)合阿米卡星或氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合妥布霉素 其他抗生素：粘菌素、四環(huán)素類(lèi)、甘氨酰環(huán)類(lèi)、利福平等 多種聯(lián)合治療,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,40,Mohnarin、CHINET不動(dòng)桿菌耐藥率,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,41,泛耐藥不動(dòng)桿菌感染,頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)合四環(huán)素類(lèi)（多西環(huán)素、米諾環(huán)素）有良好作用，有效率 68% 甘氨酰環(huán)素類(lèi)藥物替加環(huán)素（ tigecycline）作用強(qiáng)于四環(huán)素類(lèi) 多粘菌素、粘菌素，有效率 60%左右,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,42,嗜麥芽窄食假單胞

22、菌,可用喹喏酮類(lèi)（左氧氟沙星、莫西沙星）聯(lián)合含酶抑制劑的-內(nèi)酰胺類(lèi)（頭孢哌酮/舒巴坦，替卡西林/克拉維酸 ）或氨曲南；也可用復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,43,耐萬(wàn)古霉素腸球菌的治療,強(qiáng)調(diào)預(yù)防隔離 利奈唑胺（Linezolid): 對(duì)VRE所致肺炎有效（骨髓 抑制） 奎奴普汀/達(dá)福普?。⊿ynercid）: 對(duì)屎腸球菌活性?xún)?yōu)于糞腸球菌（非結(jié)合性膽紅質(zhì)升高） 達(dá)托霉素（Daptomycin）: 對(duì)VRE及耐利奈唑胺者仍有活力,對(duì)糞腸球菌活性?xún)?yōu)于屎腸球菌 替加環(huán)素（Tigecycline）: 對(duì)屎腸球菌MIC低,對(duì)不動(dòng)桿菌也有良好活性,尚無(wú)治療VRE肺炎的報(bào)道

23、,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,44,真菌感染的治療,兩性霉素B（Amphotericin） 最強(qiáng)，廣譜，毒副作用大（腎），遞增 劑量，減少總量（1.5g），兩性霉素B脂質(zhì)體安浮特克（1-3mg/kg， 2-4周） 氮唑類(lèi)（Azoles） 氟康唑（Fluconazole） 對(duì)大部分念珠菌、隱球菌、 球孢子 菌等高效， 對(duì)曲霉無(wú)效，吸收分布好，體內(nèi)活性?xún)?yōu)于體外 伊曲康唑（Itraconazole） 譜廣（念珠菌，曲霉），高度脂溶， IV或口服，吸收好，T1/2 24h，不良反應(yīng)少 5-氟胞嘧啶（5-Fc）窄譜（念珠菌和隱球菌），易耐藥，與兩性霉 素B或氟康唑聯(lián)用,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,45,Ca

24、spofungin（卡泊芬凈，科賽斯） 屬棘白菌素類(lèi)，pneumocandin B0的水溶性半合成氨基衍生物，抗菌譜廣，起效快，對(duì)念珠菌屬、肺孢子菌均有高效；對(duì)曲霉菌也有很強(qiáng)活力，但不夠穩(wěn)定；對(duì)新生隱球菌、毛霉、鐮刀霉活性弱；首劑70mg, 1/d, 后50mg，1/d 。毒副作用輕、中度，靜脈炎、惡心、發(fā)熱、頭痛、肝功異常等；極少因此停藥,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,46,念珠菌感染的藥物選擇,中華內(nèi)科雜志 2006.8,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,47,真菌感染的藥物選擇,侵襲性肺曲霉?。簝尚悦顾谺及其脂質(zhì)體，伊曲康唑，重癥用伏立康唑或卡泊芬凈，必要時(shí)聯(lián)用2種不同類(lèi)型藥 肺隱球菌病：播散型或局

25、限型伴免疫受損，聯(lián)用兩性霉素B及氟胞嘧啶，或用氟康唑、伊曲康唑，療程8周以上,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,48,避免抗生素過(guò)量使用,確定不是感染：停用抗菌藥物 致病菌明確，感染控制： 廣譜抗菌藥物 窄譜 抗菌藥物聯(lián)合 單用 療程,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,49,BALF培養(yǎng)陰性能否停用抗生素,101例臨床診斷VAP，BALF培養(yǎng)陰性 APACHE II 23.28.7 CPIS 6.3 0.7(4-9) 77.2%雙肺浸潤(rùn)影 臨床診斷VAP前機(jī)械通氣時(shí)間: (2.9 1.9)天 停用抗生素標(biāo)準(zhǔn)： 確定為非感染因素：肺水腫、肺不張、肺栓塞 臨床癥狀改善，提示感染控制(低CPIS) 體溫38.3 W

26、BC250 mmHg Kollef et al. Chest 2005, 128:2706,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,50,VAP8天療程,Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,51,不適合8天療程的患者,免疫缺陷患者 起始抗菌藥物治療無(wú)效者 多藥耐藥菌感染者 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高患者,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,52,VAP的非抗生素防治策略,一般性措施：包括手部清潔，戴手套和穿隔離衣，洗必泰口腔護(hù)理 與消化道相關(guān)控制策略：包括應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，避免長(zhǎng)時(shí)間留置經(jīng)鼻胃管，早期的胃造瘺和應(yīng)用空腸營(yíng)養(yǎng) 與患者體位相關(guān)策略：保持半臥位( 3045)

27、，應(yīng)用動(dòng)力翻身床,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,53,VAP的非抗生素防治策略,與人工氣道相關(guān)策略：避免經(jīng)鼻插管，維持合適的氣囊壓力(2530cmH2O) 和持續(xù)聲門(mén)下吸引 機(jī)械通氣相關(guān)策略：避免頻繁更換呼吸機(jī)管路，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜，每日間斷喚醒和評(píng)估拔管可能 其它措施：如強(qiáng)化胰島素治療(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的發(fā)生)，應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑等,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,54,VAP的預(yù)防,頭部抬高 3045 口腔護(hù)理 q6h 每日間斷喚醒 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 預(yù)防深靜脈血栓,Critical Care 2007,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略,55,總結(jié),VAP患者需要針對(duì)MDR病原體的治療 所有患者在抗菌藥物治療前均應(yīng)收集下呼吸道分泌物作培養(yǎng)，但不應(yīng)延誤危重