氣管插管術(shù)經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)及護(hù)理課件

1、2021/3/22,1,氣管插管術(shù)、氣管切開術(shù)及護(hù)理,南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診部,氣管插管術(shù)經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)及護(hù)理,2,氣 管 插 管 術(shù),將一特制的氣管導(dǎo)管經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)稱為氣管內(nèi)插管,氣管內(nèi)插管用具,3,1. 心跳呼吸驟停。 呼吸衰竭、呼吸肌麻痹、 呼吸抑制或準(zhǔn)備上呼吸機(jī)者。 3. 因排痰無力氣管內(nèi)積有大量分泌物或喉頭水腫等致呼吸道嚴(yán)重阻塞。 4.昏迷、外傷和大手術(shù)須保證呼吸道通暢或?qū)嵤┪肼樽碚?適 應(yīng) 癥,氣管插管術(shù),4,無絕對禁忌癥，但有喉頭水腫、急性咽喉炎、喉頭粘膜下血腫，頸椎骨折、主動脈瘤壓迫或侵犯氣管壁者，應(yīng)禁用或慎用,禁 忌 癥,氣管插管術(shù),5,根據(jù)插管的途徑，氣管內(nèi)

2、插管可分為進(jìn)口腔和經(jīng)鼻插管；亦可根據(jù)插管時(shí)是否使用咽喉鏡顯露聲門，可分為明視插管和盲探插管。但臨床急救中最常用的是經(jīng)口明視插管術(shù)，其步驟為,方 法,氣管插管術(shù),6,會厭,聲門,1.患者仰臥，頭后仰，抬下頜，使口、鼻、咽部和氣管成一直線,經(jīng)口明視插管術(shù)的步驟,氣管,食道,氣管插管術(shù),7,2. 推開下唇及下頜，開啟口腔，將咽喉鏡沿右側(cè)口角置入，將舌體向左側(cè)推開，顯露懸雍垂，沿舌背自然曲度慢推鏡片使其頂端抵達(dá)舌根，即可暴露會厭,經(jīng)口明視插管術(shù)的步驟,氣管插管術(shù),8,舌,懸雍垂,進(jìn)鏡時(shí)注意以手腕為支撐點(diǎn)，千萬不要以上門齒作為支撐點(diǎn),經(jīng)口明視插管術(shù)的步驟,氣管插管術(shù),9,會厭,3. 彎形鏡片頂端應(yīng)放在舌

3、根與會厭之間，向上向前提起鏡片即可顯露聲門,經(jīng)口明視插管術(shù)的步驟,氣管插管術(shù),10,直形鏡片頂端應(yīng)放在會厭喉面后壁，須挑起會厭才能顯露聲門,會厭,經(jīng)口明視插管術(shù)的步驟,氣管插管術(shù),11,會厭,經(jīng)口明視插管術(shù)的步驟,氣管插管術(shù),12,聲門,氣管插管術(shù),13,4. 將帶有金屬引導(dǎo)絲的氣管導(dǎo)管彎成合適曲度，右手持氣管導(dǎo)管沿喉鏡凹槽送入，至聲門時(shí)輕旋導(dǎo)管導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)（距聲門成人 4 6 cm , 兒童2 3 cm），取出管芯，安置牙墊，拔出喉鏡,經(jīng)口明視插管術(shù)的步驟,氣管插管術(shù),14,氣管插管術(shù),15,用膠布把導(dǎo)管和牙墊固定在 一塊，并固定于口部四周皮膚。 6. 向?qū)Ч軞饽易⑷?3 5 ml 空氣，

4、使導(dǎo)管與氣管壁密閉,經(jīng)口明視插管術(shù)的步驟,氣管插管術(shù),16,7. 聽兩肺呼吸音是否對稱，以確認(rèn)導(dǎo)管位于氣管內(nèi)并在左右主支氣管以上,經(jīng)口明視插管術(shù)的步驟,氣管插管術(shù),17,注 意 事 項(xiàng),1. 術(shù)前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如 喉鏡、導(dǎo)管、金屬引導(dǎo)絲、吸引器、鎮(zhèn)靜劑和肌松劑等。清醒患者還應(yīng)做好解釋工作。 2. 咽喉反射過渡活躍，影響插 管者，可行表面噴霧麻醉后再插管。 3. 意識障礙而躁動不合作者，可用安定 10 20 mg 或硫噴妥鈉 100 200 mg ，待肌肉松弛后插管,氣管插管術(shù),18,金屬引導(dǎo)絲的前端不能突出 氣管導(dǎo)管前端開口，以距離開口處 2 cm 為宜，以免金屬引導(dǎo)絲刺傷軟組織。 5.氣

5、管導(dǎo)管不能插的過深，以免滑入一側(cè)主支氣管（特別是右側(cè)主支氣管），如兩側(cè)呼吸音不對稱，可適當(dāng)將氣管導(dǎo)管退出少許，調(diào)整氣管導(dǎo)管的深度，直到兩側(cè)呼吸音對稱為止,注 意 事 項(xiàng),氣管插管術(shù),19,氣囊每 4 6 小時(shí)放氣一次， 5 10 分鐘再注入。防止氣管粘膜缺血壞死。 7. 導(dǎo)管保留時(shí)間一般不超過一周，若病情無改善應(yīng)考慮氣管切開,注 意 事 項(xiàng),氣管插管術(shù),20,護(hù) 理,1.做好準(zhǔn)備工作，配合醫(yī)生做好氣管插管術(shù)，插管前先吸盡口腔及氣道內(nèi)的分泌物以及給氧。 2.導(dǎo)管插入氣道固定后，要測量并記錄外留長度，若外留部分變長，說明導(dǎo)管有部分脫出，相反，外留部分變短，說明導(dǎo)管有下滑，應(yīng)及時(shí)退出，一般易滑入右側(cè)

6、主支氣管，要嚴(yán)格交接班。 3.插管后要經(jīng)常給病人翻身，拍背，及時(shí)吸痰，確保呼吸道通暢，吸痰過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，預(yù)防繼發(fā)感染,氣管插管術(shù),21,護(hù) 理,4.加強(qiáng)氣道濕化 氣管內(nèi)按時(shí)滴入生理鹽水加抗菌素.糜蛋白酶等配成的稀釋液，每日常規(guī)霧化吸入兩次或按醫(yī)囑應(yīng)用，以保持呼吸道濕潤，防止痰液干燥結(jié)痂，不易吸出。 5.氣囊的護(hù)理 氣囊充氣量的多少直接影響粘膜損傷的程度，所以充氣要適宜，氣囊內(nèi)壓力應(yīng)控制在既能有效封閉氣管，又不至于使氣管內(nèi)血液供應(yīng)受到影響，一般注氣35比吃 毫升為宜。為防止氣囊長期壓迫氣管粘膜引起缺血壞死，應(yīng)46小時(shí)放氣一次，每次510分鐘再注入，放氣前應(yīng)吸盡口腔的分泌物。鼻飼飲食

7、的時(shí)候應(yīng)注意把氣囊充氣，抬高床頭1530度，以防止反流引起誤吸和窒息,氣管插管術(shù),22,護(hù) 理,6.拔管前后的護(hù)理 對氣管插管者，于拔管前充分濕化氣道，叩背，吸引鼻腔，口咽部分泌物，放空氣囊，再充分吸盡氣道內(nèi)分泌物，囑患者深呼吸，吸氣時(shí)將導(dǎo)管拔出，也可在拔管時(shí)將吸痰管 插入導(dǎo)管內(nèi)，以便邊拔管邊吸痰，必要時(shí)再行鼻.口腔吸引.吸氧及霧化吸入，此時(shí)應(yīng)注意有無聲音,氣管插管術(shù),23,并 發(fā) 癥,1.損傷。 2.循環(huán)紊亂：有高血壓.心率增快等。 3.導(dǎo)管阻塞。 4.吸痰所致的低氧血癥。 5.肺炎。 6.喉頭痙攣.氣管塌陷導(dǎo)致呼吸道梗阻。 7.喉及聲門下水腫。 8.經(jīng)鼻插管術(shù)后并發(fā)癥：鼻孔潰爛.鼻中隔穿孔

8、.鼻孔狹窄.副鼻竇炎等,氣管插管術(shù),2021/3/22,24,經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù),氣管插管術(shù)經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)及護(hù)理,25,適 應(yīng) 癥,經(jīng)皮氣管切開術(shù),同氣管內(nèi)插管術(shù)，或氣管內(nèi)插管術(shù)時(shí)間超過 1 周仍需長期保留人工氣道者,26,禁 忌 癥,絕對禁忌癥 1.氣管切開部位切開前已經(jīng)有感染存在。 2.氣管切開部位有腫瘤存在。 3.氣管切開部位有不明原因的皮膚色素沉著。 4.兒童及躁動不配合的患者,經(jīng)皮氣管切開術(shù),27,相對禁忌癥 1.甲狀腺明顯腫大。 2.氣管切開部位有陳舊性手術(shù)疤痕。 3.有出血傾向或出血性疾病,禁 忌 癥,經(jīng)皮氣管切開術(shù),28,器 材,采用 SIMS PORTEX 公司提供的經(jīng)皮

9、穿刺氣管切開套，盒內(nèi)配有手術(shù)刀片、帶套管的特制穿刺針、注射器、導(dǎo)引鋼絲、塑料擴(kuò)張管、特制帶孔擴(kuò)張鉗、各種型號的氣管套管,經(jīng)皮氣管切開術(shù),29,實(shí) 施 步 驟,1.患者仰臥，頭后仰，用枕頭墊入肩胛部使之抬高 5 10 cm ，先做經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)。然后抬下頜，使甲狀腺軟骨、環(huán)狀軟骨和氣管環(huán)充分暴露。穿刺點(diǎn)選擇為第一、第二氣管環(huán)或第二、第三氣管環(huán)之間的間隙，做好標(biāo)記,經(jīng)皮氣管切開術(shù),30,實(shí) 施 步 驟,2.穿刺點(diǎn)常規(guī)皮膚消毒、鋪無菌孔巾，局部侵潤麻醉。 3.在穿刺點(diǎn)用手術(shù)刀片橫向切開皮膚（圖 4），長度為 1.5 2.0 cm ，將氣管導(dǎo)管逐漸退至靠近聲門,經(jīng)皮氣管切開術(shù),31,實(shí) 施 步

10、驟,4.用注射器抽取生理鹽水 3 5 ml ，針尖稍向下指向所選氣管環(huán)之間的間隙緩慢穿刺，待有落空感后停止進(jìn)針，回抽如有連續(xù)氣泡（或有痰性分泌物）冒出說明已經(jīng)穿入氣管，保留并固定套管，退出注射器針管（圖 5,經(jīng)皮氣管切開術(shù),32,實(shí) 施 步 驟,5.將導(dǎo)引鋼絲沿套管穿入氣管，上下抽動感覺無阻力后方可退出套管，將導(dǎo)引鋼絲保留在氣管內(nèi)（至少 10 cm ）（圖 6）。 6.將塑料擴(kuò)張管沿導(dǎo)引鋼絲緩慢插入皮下，上下擺動擴(kuò)張皮下組織、肌層和氣管環(huán)之間的間隙，最后插入氣管（圖 7,經(jīng)皮氣管切開術(shù),33,實(shí) 施 步 驟,7.反復(fù)擴(kuò)張幾次以后，退出塑料擴(kuò)張管，將特制帶孔擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)引鋼絲緩慢插入皮下、肌層和氣

11、管環(huán)之間的間隙，做左右擴(kuò)張動作，鈍性分離組織，然后往下順著氣管方向插入氣管，再做左右擴(kuò)張動作，這時(shí)可感覺有氣流噴出，擴(kuò)張完畢（圖 8、 9、 10、11、12,經(jīng)皮氣管切開術(shù),34,實(shí) 施 步 驟,8.退出特制帶孔擴(kuò)張鉗，將氣管套管（帶管芯）沿導(dǎo)引鋼絲緩慢插入皮下組織、肌層和氣管環(huán)之間的間隙，最后插入氣管，有氣流噴出后說明氣管套管已插入氣管，退出管芯。 9.向氣管套管氣囊注入空氣 3 5 ml ，常規(guī)固定氣管套管，退出導(dǎo)引鋼絲（圖 13,經(jīng)皮氣管切開術(shù),35,注 意 事 項(xiàng),一）擺體位時(shí)要使可選定穿刺點(diǎn)充分暴露，穿刺點(diǎn)定位一定要準(zhǔn)確，做好標(biāo)記。 （二）擴(kuò)張分離動作要輕柔，避免損傷導(dǎo)引鋼絲。 （

12、三）特制帶孔擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)引鋼絲緩慢插入皮下后只能做左右擴(kuò)張動作，嚴(yán)禁上下擺動將導(dǎo)引鋼絲彎曲于氣管前的皮下組織（圖 14）。 （四）整個(gè)鈍性分離過程必須保證導(dǎo)引鋼絲上下抽動自如，確保鋼絲在氣管內(nèi)，避免鋼絲扭曲打結(jié)。 （四）手術(shù)過程中應(yīng)根據(jù)情況經(jīng)常抽吸氣管內(nèi)分泌物，保證氣道通暢,經(jīng)皮氣管切開術(shù),36,術(shù) 后 護(hù) 理,1.生命體征的觀察 氣管切開術(shù)后，體溫的增高，除原有炎癥病變外，需注意切口感染及肺部并發(fā)癥。在氣管切開，解除呼吸道梗阻或行機(jī)械通氣后，血壓.脈搏.心率可能隨病情的好轉(zhuǎn)而穩(wěn)定，如果仍不穩(wěn)定，或惡化者，則可能病情危重，但需排除治療護(hù)理上不妥所造成的原因。氣管切開術(shù)后，更應(yīng)該注意呼吸的變化，呼

13、吸困難的緩解程度，是氣管切開搶救病人是否有效的依據(jù)。呼吸時(shí)有無痰鳴音。如為分泌物所致，應(yīng)及時(shí)吸盡,經(jīng)皮氣管切開術(shù),37,術(shù) 后 護(hù) 理,2.體位 氣管切開后，宜取平臥位，可在頸下墊一薄枕，使頸伸展，頭部位置不能過高或過低，防止內(nèi)套管角度變化太大，而壓迫損傷氣管內(nèi)壁，對不能自理的病人應(yīng)常翻身.拍背，每24小時(shí)一次，同時(shí)，長期臥床病人需做好皮膚護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。 3.創(chuàng)口護(hù)理 術(shù)后 切開部位一但有血痂或滲出，內(nèi)分泌物污染創(chuàng)口，應(yīng)及時(shí)換藥處理，至少每日更換創(chuàng)口紗布一次，保持創(chuàng)面皮膚清潔與干燥防止切口感染，必要時(shí)酌情要用抗生素,經(jīng)皮氣管切開術(shù),38,術(shù) 后 護(hù) 理,4.保持氣道通暢 病人床邊備有

14、吸引裝置，及時(shí)吸痰或擦去咳出的分泌物。對清醒的病人做好心理護(hù)理和解釋工作，解除思想顧慮，以取得病人的配合。注意觀察并記錄吸引物的量及性狀改變。吸痰時(shí)應(yīng)無菌操作，吸氣管內(nèi)的導(dǎo)管應(yīng)與鼻.口咽部的導(dǎo)管分開，一次吸痰時(shí)間不能超過15秒，插入氣管內(nèi)深度至少15，邊退邊吸，吸痰管內(nèi)徑不能超過套管內(nèi)徑1/2，吸痰的壓力不能過高，經(jīng)常檢查兩肺呼吸情況。 5.氣道濕化 氣道濕化見氣管插管術(shù)后護(hù)理，另外，為 防止污染，一般切開病人可用24層紗布覆蓋，或應(yīng)用人工鼻,經(jīng)皮氣管切開術(shù),39,術(shù) 后 護(hù) 理,6.氣囊護(hù)理見氣管插管術(shù)后護(hù)理。 7.吸氧 絕對不能用鼻導(dǎo)管放入氣管套管內(nèi)給氧，這樣可能造成氣道阻塞，可用一次性頭皮針管。 8.拔管 對氣管切開者，在決定拔管前，應(yīng)先堵管，堵管后呼吸阻力增大，呼吸苦難，經(jīng)吸氧，加強(qiáng)濕化而無效時(shí)，說明病人不具備拔管條件，應(yīng)解除堵管。若