糖尿病的防治與社區(qū)干預(yù)課件

1、糖尿病的防治與社區(qū)干預(yù),糖尿病定義,糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及（或）其生物效應(yīng)降低（胰島素抵抗）引起的以高血糖為特征的慢性、全身性代謝性疾病。慢性高血糖將導(dǎo)致人體多組織，尤其是眼、腎、神經(jīng)及心血管的長(zhǎng)期損害、功能不全和衰竭,糖尿病的病因,糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。本病是復(fù)合病因引起的綜合癥，是包括遺傳及環(huán)境因素在內(nèi)的多種因素共同作用的結(jié)果。 一、遺傳 ； 二、病毒感染 許多糖尿病發(fā)生于病毒感染后，例如風(fēng)疹病毒、流行性腮腺炎病毒、柯薩奇病毒、腺病毒等，可能與病毒性胰島炎有關(guān),糖尿病的病因,三、自家免疫 部分糖尿病人血清中發(fā)現(xiàn)抗胰島細(xì)胞抗體，給實(shí)驗(yàn)動(dòng)物注射抗胰島細(xì)胞抗體可以引起糖耐

2、量異常，病理檢查也可看到胰島中有淋巴細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞的浸潤(rùn)等現(xiàn)象。 五、其它誘因 飲食習(xí)慣 肥胖,糖尿病的病因新進(jìn)展,德國(guó)亥姆霍茲慕尼黑中心日前發(fā)表公報(bào)說(shuō)，該機(jī)構(gòu)科研人員參與的一個(gè)國(guó)際研究小組新發(fā)現(xiàn)了12個(gè)型糖尿病致病基因。研究首次證實(shí)了型糖尿病與X染色體基因有聯(lián)系。這一成果發(fā)表在最新一期的英國(guó)自然遺傳學(xué)雜志上,糖尿病的病因新進(jìn)展,荷蘭科學(xué)家發(fā)現(xiàn)，僅僅一個(gè)晚上的失眠就能妨礙體內(nèi)胰島素處理血糖的能力，剝奪睡眠會(huì)使胰島素敏感性降低19%25%。研究結(jié)果表明睡眠時(shí)間過(guò)短的人有胰島素抵抗和更高的糖尿病患病率。該論文發(fā)表在最新的臨床代謝內(nèi)分泌雜志上。 糖尿病等代謝性疾病可能由菌群失調(diào)引起,糖尿病的病因新進(jìn)

3、展,科學(xué)家研究發(fā)現(xiàn)，高脂肪食物會(huì)改變腸道菌群的構(gòu)成，使革蘭氏陰性菌的比例增高，從而導(dǎo)致血液中的內(nèi)毒素濃度升高。內(nèi)毒素的結(jié)合蛋白與慢性代謝性綜合征和2型糖尿病密切相關(guān)。肥胖個(gè)體中內(nèi)毒素相關(guān)指標(biāo)比正常體重個(gè)體高出1.76倍；血漿中內(nèi)毒素相關(guān)指標(biāo)的濃度越高，罹患代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)也越大。血漿中內(nèi)毒素相關(guān)指標(biāo)最高組的個(gè)體與最低組相比，罹患代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)高出2.5倍、患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)高出4.5倍,糖尿病的病因新進(jìn)展,糖尿病與情緒有關(guān)： 美國(guó)醫(yī)生考維爾曾指出：“情緒緊張是引起糖尿病的主要原因之一?！庇嘘P(guān)醫(yī)學(xué)資料也表明，糖尿病因心理因素發(fā)病者占60以上。比如，暴怒、焦慮、恐懼、悲傷等情緒變化均可導(dǎo)致精神緊

4、張和劇烈的心理沖突，其中尤以暴怒對(duì)糖尿病患者害處最大,中國(guó)糖尿病伴發(fā)疾病患病率,診斷標(biāo)準(zhǔn)出處：方圻主編現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)人民軍醫(yī)出版社1995版,我國(guó)糖尿病慢性并發(fā)癥特點(diǎn),我國(guó)糖尿病慢性并發(fā)癥患病率已達(dá)到相當(dāng)高的水平 心血管疾病已經(jīng)成為我國(guó)糖尿病患者發(fā)病率和致死率最高、危害最大的慢性并發(fā)癥 腎臟、眼底等糖尿病微血管并發(fā)癥及糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥已與發(fā)達(dá)國(guó)家相差無(wú)幾,糖尿病的診斷及分型,糖尿病的診斷 糖尿病前期診斷 糖尿病分型,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病前期診斷,糖尿病前期是指首先出現(xiàn)血糖和（或）負(fù)荷后血糖升高，但仍未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 。也稱葡萄糖調(diào)節(jié)受損（IGR） 此時(shí)可以通過(guò)以下方法進(jìn)行干預(yù)：運(yùn)動(dòng)、減輕體重

5、，以使總體重達(dá)到近乎正常的水平，規(guī)律鍛煉，以及均衡飲食,糖尿病前期,空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG） 糖耐量減低（IGT） 二者可以同時(shí)存在,IGR（IFG、IGT）的血糖診斷標(biāo)準(zhǔn),血糖濃度(mmol/L(mg/dl,血漿,全血,7.0(126) 11.1(200,6.1(110) 11.1(200,6.1( 110) 10.0(180,糖尿病 空腹 或 負(fù)荷后2小時(shí) 或 兩者,7.0(126) 7.8(140) -11.1(200,6.1(110) 7.8(140) -11.1(200,6.1(110) 6.7(120) -10.0(180,糖耐量受損(IGT) 空腹(如行檢測(cè)) 及 負(fù)荷后2小時(shí)

6、,6.1(110) -7.0(126) 7.8(140,5.6(100) -6.1(110) 7.8(140,5.6(100) 6.7(120,空腹血糖受損(IFG) 空腹 及 負(fù)荷后2小時(shí)(如行檢測(cè),6.1(110) 7.8(140,5.6(100) 7.8(140,5.6(100) 6.7(120,正常 空腹 負(fù)荷后2小時(shí),靜脈,毛細(xì)血管,靜脈,6.1(110,對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的解釋 1、糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或OGTT中2小時(shí)血糖值 2、空腹指至少8小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入 3、任意時(shí)間指一日內(nèi)任何時(shí)間，無(wú)論上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量 4、OGTT是指以75克無(wú)水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服

7、 (如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克) 5、在無(wú)高血糖危象時(shí)，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)測(cè)核實(shí)。如復(fù)測(cè)未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確 6、急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激過(guò)后復(fù)查,OGTT試驗(yàn),早餐空腹取血(空腹8-14小時(shí)后），取血后于5分鐘內(nèi)服完溶于250-300ml水內(nèi)的無(wú)水葡萄糖75克（如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克） 試驗(yàn)過(guò)程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運(yùn)動(dòng)，無(wú)需臥床 從口服第一口糖水時(shí)計(jì)時(shí)，于服糖后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)及3小時(shí)取血（用于診斷可僅取空腹及2小

8、時(shí)血） 血標(biāo)本置于含0.1ml氟化鈉（6%）/草酸鈉（3%）（烘干）抗凝管中，搓動(dòng)混勻后置于0-4 立即或盡早分離血漿及測(cè)定血糖（不應(yīng)超過(guò)3小時(shí)） 試驗(yàn)前3日每日碳水化合物攝入量不少于150克 試驗(yàn)前停用影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑、-腎上腺能阻滯劑、苯妥因納、煙酸3-7天，服用糖皮質(zhì)激素者不作OGTT,糖尿病分型,型糖尿病 型糖尿病 其他特殊類型糖尿病 （1）胰腺疾?。唬?）內(nèi)分泌疾?。唬?）藥源性或化學(xué)物引起者， （4）胰島素或其它受體異常；（5）某些遺傳綜合征；（6）其它,糖尿病分型,妊娠期糖尿病 妊娠糖尿病是指妊娠過(guò)程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常。其發(fā)生率約百分之一到三。妊娠

9、前已知有糖尿病者稱之為糖尿病合并妊娠。大部分病人（約70）在分娩后糖耐量恢復(fù)正常，小部分病人分娩后仍有糖尿病或糖耐量異常。所以應(yīng)在6周后復(fù)查，確定其歸屬及分型，并長(zhǎng)期追蹤觀察,妊娠糖尿病的病因,日本最新研究發(fā)現(xiàn)，妊娠糖尿病與孕期血清素合成調(diào)節(jié)障礙相關(guān)。日本順天堂大學(xué)教授綿田裕孝等人日前在英國(guó)自然醫(yī)學(xué)雜志上報(bào)告說(shuō)，正常情況下，女性孕期胰腺細(xì)胞數(shù)量增加，從而使胰島素分泌量增加，彌補(bǔ)妊娠期胰島素敏感性下降的不足。但如果這種代償機(jī)制出現(xiàn)問(wèn)題，就會(huì)導(dǎo)致妊娠期糖尿病。研究人員說(shuō)，據(jù)此，醫(yī)學(xué)界將有望通過(guò)調(diào)節(jié)血清素治療妊娠糖尿病甚至II型糖尿病,妊娠糖尿病的高發(fā)人群,高齡孕產(chǎn)婦國(guó)外資料表明，年齡在40歲及以上

10、的孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病的危險(xiǎn)是20-30歲孕婦的8.2倍。我國(guó)的資料分析亦表明孕婦年齡超過(guò)30歲以后，妊娠期糖尿病發(fā)病率增加且發(fā)生時(shí)間提前。 多胎次孕產(chǎn)婦國(guó)外報(bào)道產(chǎn)次越多，妊娠合并糖尿病的危險(xiǎn)度越高，產(chǎn)次超過(guò)3次時(shí)，孕產(chǎn)婦的糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)增加到2.17倍以上，國(guó)內(nèi)研究資料大多證實(shí)了這一點(diǎn),妊娠糖尿病的高發(fā)人群,有家族史的孕產(chǎn)婦有糖尿病家族史的孕產(chǎn)婦發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)高于無(wú)家族史的孕產(chǎn)婦，且親緣關(guān)系越近，發(fā)生妊娠期糖尿病的危險(xiǎn)性越大。 肥胖孕產(chǎn)婦孕前肥胖及超重者是妊娠期糖尿病的危險(xiǎn)因素。尤其是中重度肥胖的孕產(chǎn)婦，其發(fā)生妊娠期糖尿病的危險(xiǎn)性可為體重正常者的22.4倍,妊娠糖尿病的高發(fā)人群,高血壓

11、家族史的孕產(chǎn)婦亦為妊娠合并糖尿病的高危對(duì)象，這是與高血壓患者一樣，常伴胰島素抵抗，并且這種抵抗有遺傳特征,起病急（幼年多見）或緩（成人多見） 易發(fā)生酮癥酸中毒，需應(yīng)用胰島素以達(dá)充分代謝控制或維持生命 針對(duì)胰島細(xì)胞的抗體如ICA、IAA、GAD、IA-2常陽(yáng)性 可伴其他自身免疫病如Graves病、橋本氏甲狀腺炎等,1A型糖尿病自身免疫中介性,酮癥起病，控制后可不需胰島素?cái)?shù)月至數(shù)年 起病時(shí) HbA1c水平無(wú)明顯增高 針對(duì)胰島細(xì)胞抗體陰性 控制后胰島細(xì)胞功能不一定明顯減退,1B型糖尿病特發(fā)性,2型糖尿病,占糖尿病者中的90%左右 中、老年起病，近來(lái)青年人亦開始多見 肥胖者多見，常伴血脂紊亂及高血壓

12、多數(shù)起病緩慢，半數(shù)無(wú)任何癥狀，在篩查中發(fā)現(xiàn) 發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療,1型和2型糖尿病的主要鑒別,其他特殊類型糖尿?。喊藗€(gè)亞型,細(xì)胞功能的遺傳缺陷：常染色體或線粒體基因突變致胰島細(xì)胞功能缺陷使胰島素分泌不足 胰島素作用的遺傳缺陷：嚴(yán)重胰島素抵抗、高胰島素血癥伴黑棘皮病為特征 胰腺外分泌病變：胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他 內(nèi)分泌腺?。褐朔蚀蟀Y、柯興綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、生長(zhǎng)抑素瘤及其他 藥物或化學(xué)物誘導(dǎo) 感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他 免疫介導(dǎo)的罕見類型 伴糖尿病的其他遺傳綜合征,糖尿病的并發(fā)癥,1

13、. 急性并發(fā)癥： 糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、 乳酸性酸中毒 2. 慢性并發(fā)癥 （1）大血管病變 （2）微血管病變 A.糖尿病腎病 B.糖尿病性視網(wǎng)膜病變 （3）糖尿病神經(jīng)病變 （4）糖尿病皮膚病變 （5）糖尿病足,糖尿病治療,糖尿病教育 飲食治療 運(yùn)動(dòng)治療 血糖監(jiān)測(cè) 藥物治療（口服降糖藥、胰島素,糖尿病治療的原則和代謝控制的目標(biāo),糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減小慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn) 提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和保持患者良好的感覺是糖尿病治療目標(biāo)中不可缺少的成分 考慮到患者個(gè)體化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素 綜合性的治療 飲食控制、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖

14、尿病自我管理教育和藥物治療 降糖、降壓、調(diào)脂、改變不良生活習(xí)慣,糖尿病教育,了解DM是終生疾患，治療必須持之以恒； 掌握糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)和治療控制的要求； 有條件SMBG (自我監(jiān)測(cè)血糖），優(yōu)點(diǎn)是方便，安全； 掌握降糖藥注意事項(xiàng)，學(xué)會(huì)胰島素注射技術(shù); 掌握飲食和運(yùn)動(dòng)治療的具體措施,生活方式的干預(yù)-飲食治療,飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制糖尿病手段中不可缺少的組成部分。不良的飲食習(xí)慣還可導(dǎo)致相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素如高血壓、血脂異常和肥胖的出現(xiàn)和加重,飲食治療的目標(biāo)和原則,控制體重在正常范圍內(nèi), 保證青少年的生長(zhǎng)發(fā)育 單獨(dú)或配合藥物治療來(lái)獲得理想的代謝控制 飲食

15、治療應(yīng)盡可能做到個(gè)體化 熱量分配：2025脂肪、5060碳水化合物、1520%蛋白質(zhì) 限制飲酒，特別是肥胖、高血壓和/或高甘油三酯血癥的病人 食鹽限量在6克/天以內(nèi)，尤其是高血壓病人 妊娠的糖尿病患者應(yīng)注意葉酸的補(bǔ)充以防止新生兒缺陷 鈣的攝入量應(yīng)保證1-1.5g/天以減少發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)性 ( 少吃甜食,運(yùn)動(dòng)治療,運(yùn)動(dòng)的益處 加強(qiáng)心血管系統(tǒng)的功能和整體感覺 改善胰島素的敏感性 改善血壓和血脂 運(yùn)動(dòng)治療的原則 適量、經(jīng)常性和個(gè)體化 保持健康為目的的體力活動(dòng) 每天至少30分鐘中等強(qiáng)度的活動(dòng)，如慢跑、快走、騎自行車、游泳等 （30-60分鐘的有氧運(yùn)動(dòng),血糖自我監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng),注射胰島素或使用促胰島

16、素分泌劑的患者應(yīng)每日監(jiān)測(cè)血糖1-4次 1型糖尿病患者應(yīng)每日至少監(jiān)測(cè)血糖3-4次 伴發(fā)其他疾病期間或血糖16.7mmol/L（300mg/dl）時(shí), 應(yīng)測(cè)定血、尿酮體 血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間 每餐前、餐后2小時(shí)、睡前 出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí) 如有空腹高血糖，應(yīng)檢測(cè)夜間的血糖 血糖控制良好或穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一天或兩天。具有良好并穩(wěn)定血糖控制者監(jiān)測(cè)的次數(shù)可更少 血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)直到血糖得到良好控制,糖化血紅蛋白,糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是反映近812周血糖控制情況 血糖控制未達(dá)到目標(biāo)或治療方案調(diào)整后，糖尿病患者應(yīng)每3個(gè)月檢查一次HbA1c 血糖控制達(dá)到目標(biāo)的糖尿病患者應(yīng)

17、每年至少檢查2次HbA1c,糖尿病的治療-口服降糖藥(OAD,磺脲類 雙胍類 -糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類 非SU類胰島素促泌劑,磺脲(SU)類促胰島素分泌劑,作用機(jī)理:刺激細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平 常用藥物：優(yōu)降糖、格列齊特、美吡噠、瑞易寧、糖適平、格列美脲 臨床應(yīng)用 ：經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療2 4周以上，血糖尚未控制的2型病人，可單獨(dú)或與其他 OAD或與胰島素聯(lián)合使用 禁忌癥： 1型糖尿病 糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒 已有明顯心、腦、肝、腎、眼部并發(fā)癥者 2型糖尿病癥人伴應(yīng)激狀態(tài)者（如感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠等,雙胍(BG)類藥物,作用機(jī)理: 抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生、延緩

18、腸道吸收葡萄糖、增強(qiáng)胰島素敏感性 種類劑量：苯乙雙胍、二甲雙胍 適應(yīng)癥：以2型糖尿病病人為主，也可配合胰島素用于1型患者 禁忌癥： 肝腎功能損害者 妊娠 低血氧狀態(tài)：如心衰、休克、脫水、嚴(yán)重感染、手術(shù)、心梗等 酗酒 活動(dòng)性潰瘍病,糖苷酶抑制劑(- GDI,作用機(jī)理:延緩腸道對(duì)淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖 種類劑量：阿卡波糖、伏格列波糖（倍欣） 臨床應(yīng)用：用于1型、2型糖尿病病人，主要降低餐后血糖，對(duì)于空腹血糠也有間接作用 禁忌癥: 腸道炎癥、慢性腸道疾病或消化不良、腸梗阻、腹水等 肝腎功能異常者 急性感染發(fā)熱者 孕婦、兒童 酗酒者,非SU類胰島素促泌劑,作用機(jī)理:通過(guò)ATP敏感的鉀通道關(guān)閉和

19、鈣通道的開放，增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度而刺激胰島素釋放 種類劑量：瑞格列奈、那格列奈 臨床應(yīng)用：類似SU類，起效較快，通常在進(jìn)餐時(shí)服用 禁忌癥：類似SU類，但對(duì)腎功能影響少,胰島素增敏劑(TZD,作用機(jī)理: 屬胰島素增敏劑，可通過(guò)減少胰島素抵抗而增強(qiáng)胰島素的作用 種類劑量：羅格列酮、吡格列酮 臨床應(yīng)用： 胰島素抵抗：TZD與雙胍類或磺脲類合用可改善2型糖尿病病人的胰島素敏感性，也可改善細(xì)胞功能 2型糖尿病病人每日使用胰島素40U，而HBA1C8.5者 禁忌癥：肝功能損害者,其他口服藥物,長(zhǎng)效胰高糖素樣肽-1（GLP-1）類似物 有抑制食欲及降低血糖作用，可單用或與二甲雙胍合用,選擇降糖藥物的注意事

20、項(xiàng),肥胖、副作用、過(guò)敏反應(yīng)、年齡及其他的健康狀況如腎病、肝病可影響藥物選擇 聯(lián)合用藥宜采用不同作用機(jī)制的降糖藥物 口服降糖藥物聯(lián)合治療后仍不能有效地控制高血糖，應(yīng)采用胰島素與降糖藥的聯(lián)合治療或單獨(dú)胰島素治療 三種降糖藥物之間的聯(lián)合應(yīng)用的安全性和花費(fèi)-效益比尚有待評(píng)估 嚴(yán)重高血糖的患者應(yīng)首先采用胰島素降低血糖，減少發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。待血糖得到控制后，可根據(jù)病情重新制定治療方案,糖尿病的治療胰島素,正常人胰島素的生理性分泌可分為基礎(chǔ)胰島素分泌和餐時(shí)胰島素分泌 基礎(chǔ)胰島素分泌占全部胰島素分泌的40-50%，其主要的生理作用是調(diào)節(jié)肝臟的葡萄糖輸出速度與大腦及其他器官對(duì)葡萄糖需要間的平衡 餐時(shí)胰島素的主要生理作用為抑制肝臟葡萄糖的輸出和促進(jìn)進(jìn)餐時(shí)吸收的葡萄糖的利用和儲(chǔ)存,基礎(chǔ)和進(jìn)餐時(shí)的胰島素分泌模式,常用胰島素制劑和作用特點(diǎn),胰島素替代治療,注：RI，普通（常規(guī)、短效）胰島素；NPH，中效胰島素；PZI，精蛋白鋅胰島素； IA，胰島素類似物（超短效、速效胰島素,2型糖尿病的胰島素補(bǔ)充治療,在2型糖尿病病程的早期：當(dāng)血糖較高時(shí)采用胰島素治療可糾正葡萄糖毒性。隨后，多數(shù)2型糖尿病患者仍可改用飲食控制和口服藥物治療 在2型糖尿病病程的晚期：大多數(shù)的2型糖尿病患者需要補(bǔ)充胰島素來(lái)使血糖得到良好的控制。在口服降糖藥逐漸失去控制血糖能力的時(shí)候，可采用口服降糖藥和中效或長(zhǎng)效胰島素的聯(lián)合治