尿路感染的診治進展課件

1、1,尿路感染的診治進展,概述-1,概念：指病原體侵犯尿路粘膜或組織引起的尿路炎癥。 病原體：細菌、真菌、支原體、衣原體、病毒、寄生蟲等。 易感人群：從嬰兒到老年各個年齡段均可發(fā)病。 多見于育齡期婦女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者,概述-2,發(fā)病率：普通人群 0.91%；女性 2.05%，約40%-50%的婦女一生中有過尿感病史，尤以生育期女性多見，約5%，妊娠期更高，約10.2%。女：男約8：1，嬰幼兒細菌尿1%，女學生細菌尿1%2%，男學生細菌尿0.03%，50歲以后的男性與女性相近，約7,尿感的分類-1,根據臨床癥狀的有無可分為： 1） 有癥狀尿感：既有真性細菌尿又有臨床癥狀。 2）無癥

2、狀細菌尿：有真性細菌尿而無尿感的臨床癥狀，即無癥狀尿感。 根據感染發(fā)生的部位可分為： 1）上尿路感染：腎盂腎炎，又分為急性和慢性。 2）下尿路感染：主要為膀胱炎,尿感的分類-2,根據尿感是初發(fā)還是再發(fā)可分為： 1）初發(fā)尿感：首次發(fā)作的尿感。 2）再發(fā)性尿感：6個月內尿感發(fā)作2次或1年內3次，又可分為復發(fā)和重新感染。 根據有無尿路功能上或解剖上的異常等可分為： 1）復雜性尿感：指伴有尿路梗阻、尿流不暢、結石、尿路先天畸形及膀胱輸尿管返流等解剖和功能上的異常，或在慢性腎臟疾病基礎上發(fā)生的尿感。 2）非復雜性尿感：無上述情況,致病菌及其耐藥性-1,長久以來公認的尿感95以上是革蘭陰性桿菌所致。在細菌

3、性尿感中，大腸桿菌最為常見（占急性尿感的8090），其次是副大腸桿菌、變形桿菌、克雷白桿菌、產氣桿菌、產堿桿菌和銅綠假單胞菌。大約5的尿感由革蘭陽性細菌引起，主要是糞鏈球菌和葡萄球菌。真菌性尿感較少見，致病真菌多為念珠菌和酵母菌，其中以念珠菌引起的尿感為主,致病菌及其耐藥性-2,但隨著抗生素及免疫抑制劑的廣泛應用，人口老齡化，尿路感染的病原譜發(fā)生了明顯變化革蘭氏陽性菌及真菌尿感發(fā)病率增多，耐藥甚至耐多藥病原體也呈現明顯增加的趨勢，其中可產生ESBL（超廣譜-內酰胺酶）的細菌明顯增多，其對-內酰胺類等抗生素廣泛耐藥，只對加酶抑制劑等少數抗生素敏感。還有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)，僅對萬

4、古霉素等極少數抗生素敏感。這就使得尿感治療非常棘手，療效也大大降低,泌尿系感染的病原菌分布,經驗判斷,大腸埃希桿菌：90%的院外感染、10%的院內感染。 變形桿菌、克雷白桿菌、糞鏈球菌、葡萄球菌：50%的院內感染。 腐生葡萄球菌：10%青年女性性交中獲得尿感。 鏈球菌：新生兒的感染。 金色葡萄球菌：血源性感染、長期留置導尿管、糖尿病患者長期應用抗生素。 綠膿桿菌：尿路器械檢查后。 變形桿菌、克雷白桿菌：尿路結石,病因和發(fā)病機制-1,感染途徑： 上行感染：尿道口細菌 尿道 膀胱 輸尿管 腎臟。 以大腸桿菌最常見。 血行感染：細菌從體內的感染灶侵入血流，到達腎臟及其他尿路引起感染。多為金葡菌敗血癥

5、。 淋巴途徑感染：當盆腔器官炎癥、闌尾炎、結腸炎時，細菌可通過淋巴管進入腎臟。 直接感染：外傷或腎周器官發(fā)生炎癥時,病因和發(fā)病機制-2,機體的防御功能： 1、尿液的沖洗作用。 2、尿道和膀胱天然的粘膜防御機制：尿道上皮細胞可產生殺菌分子；正常膀胱壁的酸性糖胺聚糖可阻止細菌的局部黏附；膀胱粘膜可分泌有機酸及IgA，并能通過吞噬細胞的吞引作用來殺菌。 3、尿液及其成分的抗菌活性：低pH值、含高濃度尿素及有機酸、尿液過分低張或高張等，均不利于細菌生長。 4、感染出現后，白細胞很快進入膀胱上皮組織和尿液中，起清除細菌的作用。 5、前列腺液具有抗革蘭陰性腸道細菌的作用。 6、輸尿管膀胱連接處的活瓣具有防

6、止尿液、細菌進入輸尿管的功能,病因和發(fā)病機制-3,易感因素： 尿路梗阻：結石、腫瘤、狹窄、畸形或神經性膀胱，尿流不暢，為最主要因素。 膀胱輸尿管返流及其他尿路畸形和結構異常：如腎發(fā)育不全、多囊腎、海綿腎、腎下垂等。 尿路的器械使用和妊娠。 代謝因素：如慢性失鉀、高尿酸血癥、高鈣血癥、酸堿代謝異常、糖尿病等。 近期應用抗生素、免疫抑制劑。 其他不利因素：存在任何慢性腎臟病、尿道內或尿道口周圍有炎癥病灶、全身抵抗力下降、絕經后女性、腎移植術后等。 不良的生活習慣和方式：如性生活頻率和性伴侶的過多和不合理性、延遲排尿或憋尿、個人衛(wèi)生等,臨床表現,膀胱炎,占尿路感染的60% 尿路局部表現，一般無明顯的

7、全身感染癥狀，但少數患者可有腰痛、低熱（一般不超過38.5）。 血WBC計數常不增高。 常有白細胞尿，30%有血尿。 大腸桿菌占75%，葡萄球菌占15,急性腎盂腎炎,全身感染性癥狀：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐、食欲下降等。 尿路刺激癥狀。 腰痛和（或）下腹痛、肋脊角及輸尿管點壓痛、腎區(qū)壓痛和叩痛。 白細胞尿或膿細胞尿、尿白細胞管型。 血WBC升高，血沉增快，血培養(yǎng)可陽性。 一般無高血壓、氮質血癥，可有一過性腎小管功能減退。 試驗性治療，短療程抗生素效差或復發(fā)者。 致病菌為少見病菌（變形、綠膿）和復雜性尿感應多考慮腎盂腎炎的可能,慢性腎盂腎炎,臨床表現：病程經過隱蔽。 1）尿路感染

8、表現：不明顯。多表現為間歇性無癥狀細菌尿，和（或）間歇性尿急、尿頻等下尿感癥狀，腰腹不適和（或）間歇性低熱。少數可間歇發(fā)生癥狀性腎盂腎炎。 2）慢性間質性腎炎表現：如高血壓、尿濃縮功能損害、低鈉、低（或）高血鉀、腎小管性酸中毒等。腎小管功能損害比腎小球更突出，生理紊亂的程度和腎衰的程度不成比例。 診斷： 1）IVP：局灶的粗糙的皮質瘢痕，伴有附屬的腎乳頭收縮和腎盞的擴張和變鈍。 2）病理表現：除慢性間質性腎炎改變外，還有腎盞、腎盂炎癥、纖維化及變形。 3）不能按病史長短劃分急、慢性腎盂腎炎,不典型尿感-1,以全身急性感染癥狀為主要表現，而尿路局部癥狀不明顯，易誤診為感冒、傷寒、敗血癥等。 尿路

9、癥狀不明顯，而主要表現為急性腹痛和胃腸功能紊亂的癥狀，易誤診為闌尾炎、膽囊炎、急性胃腸炎等。 以血尿、輕度發(fā)熱和腰痛等為主要表現，易誤診為腎結核,不典型尿感-2,無明顯的尿路癥狀，僅表現為背痛或腰痛。 少數人表現為腎絞痛、血尿，易誤診為尿路結石。 完全無臨床癥狀，但尿細菌定量培養(yǎng)，菌落105/ml，常見于青年女性、尿路器械檢查后或原有慢性腎臟疾病并發(fā)尿感者,實驗室及其他檢查-1,一、尿細菌學檢查：是診斷尿感的關鍵性手段。如發(fā)現有真性細菌尿，雖無癥狀也可診為尿感。 有意義的細菌尿：清潔中段尿定量細菌培養(yǎng)105/ml； 真性細菌尿：除上述外，還要求確實排除了假陽性的可能，而且要求臨床上有尿感癥狀，

10、如無癥狀者，則要求連續(xù)培養(yǎng)兩次，且菌落計數均105/ml，而且兩次的菌種相同,實驗室及其他檢查-2,一）尿細菌定性培養(yǎng)。 （二）尿細菌定量培養(yǎng)： 傳統(tǒng)標準：清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)菌落計數105/ml，可確診尿感；104 105/ml，結果可疑； 104 /ml，則為污染。 新觀念： 1、女性伴有急性非復雜性尿感癥狀，單次尿培養(yǎng)菌落計數103/ml，為真性尿感； 2、對伴有急性非復雜性腎盂腎炎癥狀，界限應是104/ml； 3、菌落計數102 104/ml的女性患者，如有明顯的尿路刺激癥狀，尿WBC顯著增加者，可擬診為尿感，應給予抗生素治療，如無上述情況，則宜做膀胱穿刺尿細菌培養(yǎng)，以求確診,實驗室

11、及其他檢查-3,三）尿涂片鏡檢找細菌：清潔中段尿沉渣涂片，革蘭染色用油鏡或不染色用高倍鏡檢查，計算10個視野細菌數。取其平均值，若每個視野1個細菌，即為有意義的細菌尿。 （四）尿化學檢查： 1、亞硝酸鹽還原試驗； 2、其他尿化學檢查。 （五）其他：如測定尿中的細菌濃度等,實驗室及其他檢查-4,六）尿細菌學檢查的假陽性和假陰性： 假陽性見于： 中段尿收集不合標準，白帶污染。 室溫放置超過1小時。 技術錯誤。 假陰性見于： 近7天內用過抗生素。 尿液在膀胱內停留時間不足6小時。 尿標本內混有消毒藥。 飲水太多，尿內細菌被稀釋。 感染灶排菌呈間歇性,實驗室及其他檢查-5,二、尿常規(guī)： 1、外觀：尿色

12、可清或渾濁，可有腐敗氣味，極少數患者可有肉眼血尿。 2、尿蛋白：多為陰性或微量，如尿蛋白量較大，應注意有無腎小球疾病。 3、血尿：鏡下血尿見于40%60%的急性尿感患者，多數患者尿RBC數為310個/HP，少數鏡下見多量RBC。 4、白細胞尿：離心后尿沉渣鏡檢5個/HP,實驗室及其他檢查-6,三、尿白細胞排泄率：正常人WBC20萬/小時， 30萬/小時為陽性， 2030萬/小時為可疑。 四、其他實驗室檢查： 1、血常規(guī)：急性腎盂腎炎血WBC升高，中性粒細胞增多，有核左移。血沉可增快。急性膀胱炎則無此表現。 2、腎功能：急性腎盂腎炎偶有尿濃縮功能障礙，于治療后多可恢復,實驗室及其他檢查-7,五、

13、X線檢查： （一）適應癥： 1、女性：再發(fā)性尿感或急性尿感經710天抗菌治療無效者。首次發(fā)作的急性女性尿感不需做。 2、男性：無論是初發(fā)還是復發(fā)，均要做。 （二）檢查項目：包括腹部X線平片、靜脈腎盂造影（IVP）、排尿期膀胱輸尿管反流造影、逆行腎盂造影。在尿路感染急性期，不宜做靜脈腎盂造影。 六、其他影像學檢查：B超、CT、MRI等,實驗室及其他檢查-8,IVP檢查適應癥： 復發(fā)的尿感。 復雜性尿感。 疑為腎盂腎炎。 感染持續(xù)存在。 小兒反復尿感。 男性首次尿感亦應作IVP,診斷：有真性細菌尿者均可診斷為尿感,真性細菌尿： 膀胱穿刺尿細菌定性培養(yǎng)有細菌生長。 導尿或清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)105

14、 /ml。若無尿感癥狀，要求2次菌落均105 /ml，且為同一菌種，才可診斷,新的尿感補充診斷標準,1、女性伴有急性非復雜性尿感癥狀，單次尿培養(yǎng)菌落計數103/ml，為真性尿感； 2、對伴有急性非復雜性腎盂腎炎癥狀，界限應是104/ml； 3、菌落計數102 104/ml的女性患者，如有明顯的尿路刺激癥狀，尿WBC顯著增加者，可擬診為尿感，應給予抗生素治療，如無上述情況，則宜做膀胱穿刺尿細菌培養(yǎng)，以求確診,尿感的定位診斷-1,一）根據臨床表現定位； （二）根據實驗室檢查定位：輸尿管導管法、膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法、用免疫熒光技術檢查尿沉渣中抗體包裹細菌（ACB）、尿沉渣鏡檢白細胞管型、尿酶測定等。

15、（三）從療效和追蹤結果幫助定位； （四）腎活檢及尿路X線檢查,尿感的定位診斷-2,上、下尿路感染的鑒別標準： 尿抗體包裹細菌檢查陽性者，多為腎盂腎炎，陰性者多為膀胱炎； 膀胱滅菌后的尿標本細菌培養(yǎng)陽性者為腎盂腎炎，陰性者多為膀胱炎； 參考臨床癥狀，有發(fā)熱（ 38）或腰痛、腎區(qū)叩擊痛或尿中有白細胞管型者，多為腎盂腎炎； 經抗生素治療后癥狀消失，但不久又復發(fā)（指在治療后細菌尿消失，但停藥6周內復發(fā)，致病菌與前次相同）者多為腎盂腎炎，重新感染（指在治療后細菌尿消失，但停止治療后與前次不同的致病菌重新引起感染，一般于停藥6周后發(fā)生）者多為膀胱炎，用單劑抗菌藥治療無效或復發(fā)者多為腎盂腎炎； 經治療后仍留

16、有腎功能損害表現，能排除其他原因所致者，或腎盂造影有異常改變者為腎盂腎炎。 尿NAG（N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶）、2微球蛋白升高，尿滲透壓降低均提示上尿路感染,鑒別診斷-1,一）發(fā)熱性疾病（如流感、瘧疾、敗血癥、傷寒等）：通過詳詢病史，注意尿感的局部癥狀，并做尿沉渣和細菌學檢查鑒別； （二）腹部器官炎癥（如急性闌尾炎、女性附件炎等）：通過詳詢病史，及時做尿常規(guī)和尿細菌學檢查，可資鑒別,鑒別診斷-2,三）急性尿道綜合征：主要表現為下尿路的刺激癥狀，如尿頻、尿急、尿痛或排尿不適、膀胱區(qū)疼痛等。分為兩組： 1、感染性尿道綜合征：有白細胞尿，但尿液普通細菌培養(yǎng)陰性，由支原體、衣原體感染所致，占75

17、%。應重點排除尿路結核菌、厭氧菌及真菌感染。 2、非感染性尿道綜合征（無菌性尿頻-排尿不適綜合征）：多見于中年婦女，無白細胞尿，病原體檢查陰性，可能與尿路局部損傷、刺激或過敏、精神因素有關，占25,鑒別診斷-3,四）腎結核： 下列情況應注意腎結核的可能： 慢性膀胱刺激癥狀，抗生素治療無效，病情呈進行性加重者； 膿尿、酸性尿，普通細菌學檢查陰性； 腎外結核的證據，尿鏡檢有紅細胞尿者； 附睪、精索或前列腺結核； 尿路感染經有效的抗生素治療，普通細菌培養(yǎng)轉陰，但膿尿仍持續(xù)存在者,鑒別診斷-4,腎結核特點： 膀胱刺激癥狀更明顯：血尿、頑固性尿頻、尿急、尿痛。 一般抗生素治療無效，抗結核治療有效。 尿沉

18、渣抗酸桿菌陽性；晨尿培養(yǎng)結核桿菌陽性；普通細菌培養(yǎng)為陰性。 IVP：腎實質蟲蝕樣缺損，腎盂、腎盞變形、積水。 結核菌素試驗陽性；血清結核菌抗體陽性。 腎外結核病灶,鑒別診斷-5,腎結核診斷的確立： 有下列3項之1者可確立腎結核的診斷。 臨床表現+尿結核菌培養(yǎng)陽性； X線的典型腎結核表現； 膀胱鏡檢查有典型的結核性膀胱炎,治療,尿感療效評定標準： 治愈：完成抗菌藥物療程后癥狀消失，細菌尿陰轉，停藥后2周、6周追蹤復查沒有細菌尿。 治療失?。函煶掏戤吅笕猿掷m(xù)存在細菌尿，或治療后尿菌轉陰，但于第2、6周復查時尿菌又陽性，且為同一菌種（株,治療的抗生素選擇,根據細菌培養(yǎng)及藥敏實驗結果選擇腎毒性小、不良

19、反應少、尿液和腎內有較高濃度的抗生素。 根據病變部位、病情嚴重程度、是否存在復雜因素綜合選擇藥物、給藥途徑及療程,分型治療,急性膀胱炎-1,單劑抗菌療法： 磺胺甲基異噁唑（SMZ）2.0g、甲氧芐啶（TMP）0.4g、碳酸氫鈉1.0g，一次頓服（簡稱STS單劑）。 其適于治療無復雜因素存在的膀胱炎，不適用于妊娠婦女、糖尿病患者、機體免疫力低下者、復雜性尿感、上尿路感染及男性患者,急性膀胱炎-2,3天抗菌療法： 采用STS（即成人每次口服SMZ 1.0g、TMP 0.2g、碳酸氫鈉1.0g，每日2次）、阿莫西林或諾氟沙星3天療法。 其適應癥、禁忌癥與單劑抗菌療法相同，對于首次發(fā)生的下尿路感染可給

20、予單劑療法，對有多次尿感發(fā)作者，應給予3天療法。 3天療法總體優(yōu)于單劑療法，其更有利于清除陰道和腸道內的致病菌,急性膀胱炎-3,短程療法主要用于治療淺表黏膜感染，不能用于以下高度懷疑深部組織感染的患者如男性尿感患者（懷疑前列腺炎者）、腎盂腎炎患者、留置導尿的患者、高度懷疑耐藥菌感染的患者,女性急性非復雜膀胱炎的處理,短程療法后： 1、如果患者沒有癥狀，無需進一步處理。 2、如果患者仍有癥狀需做尿常規(guī)和細菌培養(yǎng)。 如陰性，無明確的微生物病原體存在，應注意尿路局部損傷、個人衛(wèi)生、對某些物質如衣服染料過敏以及婦科疾患的因素。 如有膿尿而無菌尿，考慮沙眼衣原體或解脲支原體感染，尤其是性活躍、有多個性伴

21、侶的女性。對其感染理想的選擇是多西環(huán)素或米諾環(huán)素治療714天（性伴侶也同時治療，治療期間禁忌房事）。 3、如經過短程療法后患者有癥狀性菌尿（非耐藥菌株），應考慮隱匿性腎感染，需行長程治療，如有必要可延長。如果是非耐藥菌株氟喹諾酮類或甲氧芐啶+磺胺甲噁唑是有效的藥物,急性腎盂腎炎-1,治療分為兩個階段： 1、靜脈給藥迅速控制敗血癥； 2、繼而口服給藥清除病原體，維持治療效果和防止復發(fā),急性腎盂腎炎-2,藥物選擇的基本原則： 1、藥物敏感，血藥濃度足夠高； 2、癥狀較輕，無惡心嘔吐的患者可口服甲氧芐啶+磺胺甲噁唑和氟喹諾酮； 3、患者退燒24小時（通常在治療72小時內）后，繼續(xù)胃腸外給藥無特別的好

22、處，可口服甲氧芐啶+磺胺甲噁唑或氟喹諾酮來完成14天的療程,急性腎盂腎炎-3,中等度嚴重的腎盂腎炎： 宜口服有效抗生素2周，常用藥物甲氧芐啶+磺胺甲噁唑、新一代喹諾酮類、阿莫西林等。常用STS14天療法。如患者對磺胺類過敏，可用阿莫西林0.5g，一日4次；或諾氟沙星0.4g，一日2次療程均為14天。在14天療程后，如尿菌仍陽性，此時應參考藥敏試驗選用有效的和強有力的抗生素，治療46周,急性腎盂腎炎-4,臨床癥狀嚴重的腎盂腎炎： 宜采用肌肉或靜脈給予抗生素，可用氨芐西林12g，每4小時一次，或頭孢噻肟2g，每8小時一次，必要時聯合用藥。經上列藥物治療后，如病情好轉，可于退熱后繼續(xù)用藥3天再改用口

23、服抗生素，以完成2周療程。有復雜因素的腎盂腎炎患者，其致病菌多有耐藥性，按藥敏可試用：奈替米星、頭孢曲松、氨曲南等。因易發(fā)生革蘭陰性桿菌敗血癥應聯合使用兩種或兩種以上抗生素靜注治療。用藥期間，應每12周做尿培養(yǎng)。經治療仍持續(xù)發(fā)熱者，則應注意腎盂腎炎并發(fā)癥的可能，如腎盂積膿、腎周膿腫等，應及時行腎臟B超等檢查,急性腎盂腎炎-5,治療后追蹤： 在療程結束時及停藥后第2、6周應分別做尿細菌定量培養(yǎng)，以后最好能每月復查1次，共1年。如追蹤過程中發(fā)現尿感復發(fā)，應再行治療,再發(fā)性尿感,發(fā)作時短程抗菌治療，停藥7天后復查。 1）如為重新感染（治療后癥狀消失，尿菌陰性，但在停藥6周后再次出現真性細菌尿，菌株與

24、上次不同），表示尿路防御能力差，對半年內發(fā)生2次以上者，治療成功后應考慮長療程低劑量抑菌療法（每晚臨睡前排尿后服用小劑量抗生素1次，如SMZ12片或氧氟沙星0.2，每710天更換藥物一次）做預防性治療，可用半年乃至12年或更長。 2）如為復發(fā)（6周內，菌種相同），考慮腎盂腎炎，應按藥敏試驗，選用強有力、大劑量的殺菌性抗菌藥物，治療6周，希望能達到治愈目的。如不成功，可考慮延長療程或改用注射藥物。 3）再發(fā)的尿感，應做尿路X線檢查，必要時還要做泌尿外科檢查，以確定尿路有無畸形、梗阻或反流等易感因素,妊娠中尿感-1,妊娠時由于黃體酮的分泌增加，使輸尿管及腎盂蠕動減弱并擴張，導致尿路的功能性梗阻，易

25、發(fā)生無癥狀性細菌尿（多為大腸桿菌），如未及時發(fā)現和治療，在妊娠晚期約50%發(fā)生有癥狀尿感。故妊娠早期就應常規(guī)做中段尿細菌培養(yǎng)，如有真性細菌尿，不管有無癥狀均應及時治療。其有利于防止妊娠后期發(fā)生有癥狀腎盂腎炎和發(fā)展為慢性腎盂腎炎，減少妊高癥及早產。 治療與一般尿感相同，無癥狀菌尿及下尿路感染治療同非妊娠婦女3天療法。 一般不做IVP，必要時應于產后6周才檢查,妊娠中尿感-2,早期妊娠階段，磺胺嘧啶、呋喃妥因、氨芐西林、先鋒IV相對安全。 妊娠晚期，磺胺嘧啶、TMP、氟喹諾酮類、四環(huán)素族及氯霉素均不宜用。 建議盡量選用呋喃妥因、氨芐西林、頭孢菌素類。 腎盂腎炎：住院胃腸外給藥，內酰胺類和氨基苷類首

26、選。 急性腎盂腎炎、妊娠前有復發(fā)性尿感病史、妊娠前尿感復發(fā)的孕婦出現無癥狀性細菌尿用預防性治療方案（如呋喃妥因、頭孢氨芐、氨芐西林任選1種，睡前口服），同時避免性生活,男性尿感-1,50歲，考慮存在前列腺和（或）腎組織感染，治療較難：1.許多抗生素不能通過前列腺上皮到達感染灶；2.可能合并前列腺結石；3.前列腺腫大引起膀胱頸梗阻致尿潴留。至少4-6周強化治療，必要時延長致12周。可選用SMZco或氟喹諾酮類。 50歲，少見，發(fā)生者多伴有前列腺炎或尿路異常，沒有尿路異常者多見于男性同性戀者、性伴侶帶有尿路致病性病原體及獲得性免疫缺陷患者，不應用短程療法，可用SMZco或氟喹諾酮類治療，療程101

27、4天,男性尿感-2,如再發(fā)，多有解剖異常、腐生葡萄球菌或銅綠假單胞菌感染。1）再給上述治療412周。2）長療程低劑量抑菌療法。3）有效的抗生素治療以后，外科手術切除感染的前列腺,小兒尿感-1,嬰幼兒尿感可導致腎發(fā)育障礙和腎瘢痕，造成永久性腎實質損害，后果遠較成人嚴重。均應做靜脈腎盂造影檢查，如有異常或治療后持續(xù)有菌尿者，應做排尿期膀胱輸尿管造影，以排除膀胱輸尿管反流，必要時做膀胱鏡檢查。 小兒尿感的治療原則及方法同成人，但特別要注意糾正尿路功能異?；蚱髻|性梗阻。對無癥狀細菌尿小兒也宜積極治療。兒童腎盂腎炎胃腸外給藥直到患兒熱退后24h48h，開始13個月的長程口服藥物治療。完成療程后1周內隨診

28、尿常規(guī)，并于1年內定期復查,小兒尿感-2,對于急性非復雜性小兒尿路感染，建議仍按傳統(tǒng)的714天治療。 兒童復發(fā)性尿感，尤其是有腎瘢痕形成或存在VUR（膀胱輸尿管反流）的患兒，應給予長程的預防性治療，可使用甲氧芐啶+磺胺甲噁唑（TMP每次2mg/kg,SMZ每次10mg/kg,每日1次或每日2次），呋喃妥因2mg/（kg.d），頓服，孟德立胺50mg/（kg.d），分3次服，長期預防治療至少要1年。 治療便秘。 外科手術治療僅適用于24歲年齡段對內科治療無效的患兒,老年人尿感,殘余尿量增多 尿路抵抗力下降 反復發(fā)作者可給小劑量雌激素 橙汁、草莓汁可減少發(fā)作 防止便秘，可減少尿感復發(fā),無癥狀性細菌

29、尿,非妊娠婦女，一般不予治療，因長期觀察未見不良后果。 老年人（75歲）不予治療，與壽命無關。 妊娠婦女必須治療，預防急性腎盂腎炎發(fā)生，必要時可長療程低劑量抑菌治療。 學齡前兒童，要予治療。 曾出現有癥狀感染者要治療。 腎移植、尿路梗阻及其他尿路有復雜情況者，要給予治療。 根據藥敏結果選擇有效抗生素，主張短療程用藥，如治療后復發(fā)，可選長程低劑量抑菌治療,導尿管相關的尿感-1,防止導尿管相關的尿感的原則： 1）必要時才使用導尿管，且盡早拔除； 2）插尿管時無菌操作及保持無菌非常重要； 3）無菌封閉系統(tǒng)，避免開放； 4）留取尿標本時應在消毒后抽??； 5）保持尿袋在膀胱水平以下及引流通暢； 6）有癥

30、狀的尿路感染應及時拔除或更換導尿管； 7）應盡可能和感染患者分開； 8）單純導尿的婦女可服用單劑抗生素； 9）拔除或更換導尿管前可用單劑抗生素預防,導尿管相關的尿感-2,留置導尿管3天，藥物預防有效，3天則無效。 有癥狀者按首次發(fā)作的尿感處理，給予強力抗生素治療，并更換導尿管。無癥狀細菌尿者，導管拔除后再治療,腎移植后尿感,可無癥狀，但后果嚴重 按腎盂腎炎治療1014天 可延長療程,特殊類型的尿路感染,真菌性尿感-1,多繼發(fā)于全身性真菌感染，念珠菌種引起者常見。 易感因素：長期大量應用廣譜抗生素；激素、免疫抑制劑的使用以及腫瘤病人放療；保留尿管、尿路畸形；糖尿病。 臨床表現：可無癥狀，而僅有膿

31、尿，亦可呈典型尿感表現，甚至發(fā)生腎衰竭,真菌性尿感-2,診斷：凡存在真菌感染的易感因素，出現尿感癥狀或尿WBC增多，而細菌培養(yǎng)陰性者，均應注意真菌性尿感的存在。 念珠菌尿的意義：念珠菌菌落數1000015000/ml；未經離心沉淀的導尿標本鏡檢，有13個真菌/HP。在男性清潔中段尿或女性的導尿標本中，凡真菌培養(yǎng)陽性均意味著存在尿路真菌感染,真菌性尿感-3,治療： （一）消除易感因素。 （二）藥物治療： 1、局部應用：適用于需插尿管的膀胱真菌感染患者。常用兩性霉素B、咪康唑及制霉菌素。 2、全身應用：氟康唑首選。 （三）外科治療：真菌球可引起梗阻。 （四）堿化尿液。 停止抗真菌治療指征：治療過程中應每周驗尿一次，連續(xù)兩次尿標本無菌或尿路造影證實充盈缺損消失時方能停止,支原體尿感,臨床表現與一般細菌性尿感相似，尿支原體培養(yǎng)陽性。 診斷：主要靠實驗室檢查。 治療： （一）藥物治療：多西環(huán)素、米諾環(huán)素、阿奇霉素等。 （二）對性伴侶應同時治療，治療期間禁忌房事。 （三）治愈標準：無癥狀、體征，尿沉渣涂片鏡檢無WBC,滴蟲性尿感,臨床表現：滴蟲性尿道膀胱炎、尿道前列腺炎、滴蟲性腎盂腎炎，也可無癥狀。 診斷：清晨第一次