糖尿病治療策略應(yīng)用實例課件

1、2型糖尿病治療策略應(yīng)用實例,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,IDF全球糖尿病流行趨勢：2010-2030（百萬,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,IDF(09)數(shù)據(jù)：糖尿病患者人數(shù)TOP10國家 患者年齡（20-79歲,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,如不采取控制措施， 糖尿病將給中國居民健康帶來重要威脅,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,新發(fā)2型糖尿病,臨床特征： 54歲 女性 農(nóng)民 口干、多飲、多尿、體重減輕1年 體檢：FBS：18.5mmol/l ，P2hBG:24.1mmol/l 身高：160cm，體重：54kg， 肝腎功能正常 治療方法：預(yù)混胰島素30注射液早20u，晚14u餐前注射 1周后患者訴乏力、饑餓感，測FBS

2、：7.9mmol/l,減量至早18u，晚12u，逐漸減量2月后FBS5.4mmol/l,改為二甲雙胍0.5g，BID，格列美脲：2mg，QD，目前僅為二甲雙胍0.5g，BID，血糖控制平穩(wěn),糖尿病治療策略應(yīng)用實例,我國目前采用WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),IFG： 空腹血糖受損(孤立） IGT： 糖耐量低減（孤立） IFGIGT： 復(fù)合型糖耐量低減 FPG：空腹血糖 DM： 糖尿病 NGT： 正常糖耐量 PPG：餐后血糖,治療依據(jù)與啟示,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,在T2DM治療中應(yīng)阻止B細(xì)胞的衰竭,必須早（IGT/IFG） 必須針對引起B(yǎng)細(xì)胞衰竭的發(fā)病機制,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,T2DM

3、患者B細(xì)胞衰竭的病因,TT基因型者,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,早期強化血糖達(dá)標(biāo)能夠帶來長期獲益UKPDS10年隨訪,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,UKPDS 10年隨訪最新結(jié)果：早期強化治療降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率,Rury R,et al.NEJM.2008;359:1-13,30年數(shù)據(jù)資料20年干預(yù)治療，10年隨訪，涉及5102例2型糖尿病患者,初診患者強化治療降低遠(yuǎn)期 微血管并發(fā)癥發(fā)生率,初診患者強化治療降低遠(yuǎn)期 大血管并發(fā)癥發(fā)生率,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,UKPDS告訴我們：代謝記憶,8,6.0,6.5,7.0,7.5,8.0,8.5,9.0,0,1,2,3,4,5,6,7,9,10,試驗期（5年

4、,試驗后的隨訪期,HbA1c (,0.2,0.4,0,0.6,強化治療,并發(fā)癥進展的累積發(fā)病率,UKPDS. Diabetes 1995; 44: 1249-1258,常規(guī)治療 強化治療,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），嚴(yán)重的空腹高血糖或出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。根據(jù)患者的具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療。 中國2型糖尿病防治指南2010年版,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,方法的不足及其他選擇,農(nóng)村病人，監(jiān)測血糖不規(guī)范，胰島素使用有風(fēng)險，若能住院治療可減少該風(fēng)險 未查HBA1C，不能堅持跟蹤復(fù)診 未能行其他相關(guān)檢查：

5、酮體、血脂、眼底、心電圖、 尿微量白蛋白等，對危險因素干預(yù)不夠 還可以試用基礎(chǔ)胰島素+口服藥物治療,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,2型糖尿病住院病人,臨床特征 56歲 男性 公務(wù)員 糖尿病病史4年，口服二甲雙胍0.5，BID,格列美脲：4mg，QD 血糖控制不佳 既往有“高血壓病”4年，最高：180/100mmHg，口服 氨氯地平控制 有長期吸煙、飲酒史 家族史：母親有“糖尿病” 體檢：身高：172cm，體重：80kg，BMI:27 腰圍：92cm，臀圍：84cm WHR1 BP:155/90mmHg,HR:76次/分，視力正常，心肺無異常 腹部膨隆，無壓痛，肝脾不大，下肢無水腫，足背動 脈搏動正常

6、，肌力、肌張力正常,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,實驗室及其他輔助檢查 FBS:10.2mmol/l,P2hBG:15.7mmol/l, 肝腎功能正常 血脂：TC:5.8mmol/l;TG:5.0 mmol/l,LDL-C:4.9 mmol/l,HDL-C: 0.7mmol/l HBA1C：8.5% 眼底檢查：微血管瘤形成伴硬性滲出糖尿病視網(wǎng)膜病變期 24h尿微量白蛋白：157mg糖尿病腎病期 心電圖：左室肥大伴勞損 肝膽胰脾B超：中度脂肪肝 頸部血管彩超：頸部動脈內(nèi)膜增厚，粥樣硬化斑塊形成 !危險因素：年齡 ，家族史， 吸煙飲酒史， 腹型肥胖 ，血脂異常 基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、高血壓?。┮褜?dǎo)致靶器官損

7、害,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,治療措施及依據(jù),健康教育：三級預(yù)防保?。禾悄虿』A(chǔ)教育 合理的飲食調(diào)節(jié) 必要時適當(dāng)?shù)倪\動 必要時的藥物治療 病情監(jiān)測 大慶研究的主要研究成果：生活方式干預(yù)不僅能長期持久的預(yù)防糖尿病的發(fā)生，還能減少心血管病和死亡 The Da Qing IGTand Diabetes Study,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,2.控制血糖： 甘精胰島素10u,QN+二甲雙胍緩釋片：0.5，BID,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,未能達(dá)到推薦血糖控制目標(biāo)的原因,不能將循證醫(yī)學(xué)結(jié)果應(yīng)用于臨床實踐 醫(yī)生沒有足夠的時間和資源來處理糖尿病 對胰島素認(rèn)識不足 目前已有的治療手段沒有充分利用 患者經(jīng)濟狀況、教育

8、背景和相關(guān)因素 對于治療目標(biāo)和評估手段缺乏共識,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,未能達(dá)到推薦血糖控制目標(biāo)的原因,糖尿病病理損害持續(xù)加重 目前口服藥物治療的不足 不能針對多種病理生理異常 副作用限制劑量 不能阻止病變的進展 最終需要多種藥物治療，導(dǎo)致服用藥物過多出現(xiàn)順應(yīng)性問題 未能適時合理的使用胰島素,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,2009 ADA 7:625631,甘精胰島素是最理想的基礎(chǔ)胰島素,甘精胰島素：巧妙的結(jié)構(gòu)改變,甘精胰島素：平穩(wěn)釋放，持續(xù)24h,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,Slide 25,首次應(yīng)用于 T2DM1957,1960 證實改善 胰島素作用胰島素作用,證實抗高血糖非 致低血糖作用1980s

9、,1995進入美國,心血管保護作用UKPDS 34 1998,2002首次證實具有預(yù)防 2型糖尿病發(fā)病的潛在作用 (DPP,Glucophage monograph; IDF ()Nathan DM et al. Diabetologia 2006;49:1711-21Alberti KG et al. Diabet Med 2007;24:451-63Nathan DM et al. Diabetes Care 2007;30:753-9,多個治療指南支持 二甲雙胍作為2型糖尿病 和前糖尿病 的基礎(chǔ)治療藥物(IDF, ADA/EASD)200507,IDF: International Di

10、abetes Federation; ADA: American Diabetes Association;EASD: European Association for the Study of Diabetes,二甲雙胍近期的歷史,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,Slide 26,二甲雙胍針對2型糖尿病病理生理中的主要內(nèi)分泌缺陷,高血糖,肝臟,肌肉,二甲雙胍減少,肝糖產(chǎn)生增加,葡萄糖攝取 減少,脂解作用增加,脂肪,二甲雙胍增加,二甲雙胍減少,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,2型糖尿病藥物治療的首選藥物應(yīng)是二甲雙胍。如果沒有二甲雙胍的禁忌癥，該藥物應(yīng)該一直保留在糖尿病的治療方案中。 中國糖尿病防治指南2010

11、年版,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,3.控制血壓 纈沙坦80mg，QD,氨氯地平5mg，QD,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,2型糖尿病合并高血壓及其危害,MRFIT 研究,2型糖尿病中高血壓患病率較非糖尿病增加1倍 發(fā)生心血管事件的危險增加2-4倍 顯性糖尿病腎病達(dá)到透析時85%患有高血壓 接受透析和腎移植的糖尿病病人中90%以上合并高血壓 糖尿病與高血壓并存顯著增加靶器官損害危險性 （心梗、中風(fēng)、截肢、糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變等,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,UKPDS：嚴(yán)格降壓比強化降糖的意義更大,嚴(yán)格降壓比強化降糖對心血管事件的影響,0 -10 -20 -30 -40 -50,臨床事件下降（,與強化血糖控制

12、相比，P0.05 病例數(shù)N1428,Tight Glucose Control 強化血糖控制,Tight BP Control 嚴(yán)格血壓控制,糖尿病高血壓的治療血壓控制目標(biāo)水平,JNC 7 (2003): 130/80mmHg,WHO/ISH(1999): 130/85mmHg,高血壓和糖尿病執(zhí)行工作組(2000） The Hypertension and Diabetes Executive Working Group,中國2型糖尿病防治指南2010年最新推薦的血壓控制目標(biāo)：130/80mmHg,American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):64

13、6-61,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,在2型糖尿病治療中ACE抑制劑和ARB受到重視,JNC-VI與WHO高血壓防治指南指出：2型糖尿病患者 的降壓方案應(yīng)首選ACE抑制劑 最近的HOPE研究與MICRO-HOPE研究發(fā)現(xiàn)： 在糖尿病亞組患者中，4.5年隨訪結(jié)果提示應(yīng)用ACE 抑制劑可以顯著降低腎病的發(fā)生危險達(dá)24% (P=0.027)， 中國糖尿病防治指南2010年：通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥推薦以 ACEI或 ARB為基礎(chǔ)降壓藥物，可以聯(lián)合使用CCB、吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性-受體阻滯劑, 尤其是合并冠心病者,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,ACEI,腎素-血管緊張素

14、-醛固酮系統(tǒng)(RAAS,心血管系統(tǒng): 血管收縮 心肌肥厚 重塑 腎臟: 腎素 水鈉潴留 腎上腺素: 醛固酮 兒茶酚胺 腦: 交感興奮 ADH,血管緊張素原,乳糜酶、 組織蛋白酶,血管緊張素,血管緊張素,AT-1 AT-2 AT-4,血管收縮 PAI-1 EDHF 內(nèi)皮素 氧應(yīng)切力,無活性肽,緩激肽,血管舒張 t-PA NO 前列環(huán)素 氧應(yīng)切力,ACE,Tabibiazar R,2001,ARB,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,4.調(diào)節(jié)血脂 普伐他?。?0mg QN,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,膽固醇升高 是冠心病死亡增加的最重要危險因素！ 降低膽固醇的臨床益處： 8個臨床研究的 meta-分析證實總膽固醇

15、每下降10% CHD 死亡危險下降達(dá) 15% (P0.001) 總死亡率下降達(dá) 11% (P0.001) Gould AL et al. Circulation. 1998;97:946-952,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,2003歐洲高血壓指南的降脂治療的建議首次將LDL-C/TC的降幅作為治療目標(biāo) 二級預(yù)防：對象為冠心病、外周動脈疾病、缺血性腦卒中、 50歲糖尿病或10年病史 起始值: TC3.5mmol/L, 他汀類降脂治療 目標(biāo)值(1): TC降30%; LDL-C降40% 目標(biāo)值(2): TC：4.0mmol/L; LDL-C：2.0mmol/L J Hypertension, 2003

16、,21:1011,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,中國糖尿病防治指南2010年血脂控制目標(biāo),HDL-C（m mol/l）:男 性 1.0(40mg/dl） 女 性1.3(50mg/dl） TG（ mmol/l） 1.7(150mg/dl） LDL-C（mmol/l）未合并冠心病 2.6（100mg/dl） 合并冠心病 1.8(（70mg/dl） 在進行調(diào)脂治療時，應(yīng)將降低低密度脂蛋白膽固醇作為首要目標(biāo),糖尿病治療策略應(yīng)用實例,5.抗血小板聚集 阿司匹林：100mg，QD,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,全世界各國指南均推薦阿司匹林用于預(yù)防心腦血管事件,歐洲心臟病協(xié)會,美國糖尿病協(xié)會,美國醫(yī)師學(xué)會,歐洲動脈粥樣

17、 硬化協(xié)會,美國心臟病學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會,美國心臟協(xié)會,歐洲高血壓協(xié)會,2021/3/21,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,確切的療效,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ,2002,324:71-86,阿司匹林使嚴(yán)重血管事件風(fēng)險下降約 1 / 4,阿司匹林使非致死性心肌梗死風(fēng)險下降約 1 / 3,阿司匹林使非致死性卒中風(fēng)險下降約 1 / 4,阿司匹林使血管性死亡風(fēng)險下降約 1 / 6,2021/3/21,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,建議阿司匹林的長期使用時最佳劑量為75-100 mg/天 中國糖尿病防治指南,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,會診眼科病人,67歲 男

18、性 因“白內(nèi)障”在眼科手術(shù) FBS:6.8mmol/l ；一年前體檢中FBS:6.5mmol/l, 肝腎功能正常 建議行75克葡萄糖耐量實驗,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,中國人碳水化合物攝入高于西方人 東西方人三大營養(yǎng)素飲食供能比,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,碳水化合物與脂肪相比可以更快、更高的升高餐后血糖,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14,碳水化合物,脂肪,血糖値,時間,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,Jia WP et al. Dibetologia 2007;50(2):286-92,中國患者以餐后血糖升高為主要特點,超過4/5的糖尿病及糖尿病前期患者餐后血糖升高,孤立的空腹高血糖（ IFG,孤立的餐后高血糖（ IGT,空腹餐后高血糖 （ IFG + IGT,總的新診斷糖尿病發(fā)病率:4.9,總的糖尿病前期發(fā)病率: 11.7,IGT,IFG,IFG + IGT,75,15,10,糖尿病治療策略應(yīng)用實例,餐后高血糖的危害,餐后高血糖和視網(wǎng)膜及腎臟病變的增加有關(guān) 餐后高血糖與頸動脈內(nèi)中膜厚度的增加有關(guān) 餐后高血糖會導(dǎo)致氧化應(yīng)激，炎癥反應(yīng)以及內(nèi)皮功能的障礙 餐后高血糖與心肌血容量和心肌血流的減少有關(guān)