病史采集病例分析

1、第一部分,病史采集,要求：你作為醫(yī)師，按照標(biāo),準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上,主訴，請(qǐng)如何詢問現(xiàn)病史及,相關(guān)的內(nèi)容,1,根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別診斷問診,病因,病因簡要描述,誘因,有無受涼、情緒激動(dòng)、勞累等,主要癥狀的特點(diǎn),程度、類型、性質(zhì)、次數(shù)、緩急、顏色、部,位、量、時(shí)間、與呼吸、體位、活動(dòng)等的關(guān)系,伴隨癥狀,有無發(fā)熱、胸痛、煩躁不安等癥狀,全身狀態(tài)：飲食、大小便、隨眠、體重及精神狀態(tài),2,診療經(jīng)過,醫(yī)院就診及檢查情況,服藥情況及其療效,1,藥物過敏史、手術(shù)史、輸血史、傳染病接觸史,2,與該病相關(guān)疾病和并發(fā)癥：有無類似發(fā)作，吸,煙、酗酒史、職業(yè)病等,相關(guān)病史,現(xiàn)病史,1,男,48,歲，間歇性頭暈、頭痛

2、,2,年,診斷：高血壓病,一）現(xiàn)病史,1,根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問,1,誘因,2,頭暈、頭痛的性質(zhì)、程,度、部位及發(fā)作時(shí)間,3,伴隨癥狀：惡心、嘔吐,發(fā)熱、耳鳴、眼花、心悸等,4,飲食、睡眠、二便、體,重變化情況,2,診療經(jīng)過,1,是否到過醫(yī)院就診,作過哪些檢查,2,有無治療，治療的情況,及效果如何,二）相關(guān)病史,1,有無高血壓病史及家族史,2,有無繼發(fā)性高血壓疾病的因素：腎小球腎,炎、嗜鉻細(xì)胞瘤等,3,吸煙和飲酒史、職業(yè),4,有無藥物過敏史及外傷手術(shù),輸血,史,2,男,15,歲，游走性雙膝關(guān)節(jié)疼痛,1,個(gè)月,診斷：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,一）現(xiàn)病史,1,根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問,1,發(fā)病前上呼吸道感染病史

3、,2,關(guān)節(jié)疼痛性質(zhì)和特點(diǎn)：游走性大關(guān)節(jié)紅、腫、痛,3,關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：包括發(fā)熱、咽痛、心肌炎（心悸等）,皮下結(jié)節(jié)和皮膚環(huán)行紅斑,4,小關(guān)節(jié)有無腫痛和晨僵,5,飲食、睡眠、二便、體重變化情況,2,診療經(jīng)過,1,是否到過醫(yī)院,就診，作過哪些檢查,2,治療情況如何,二）相關(guān)病史,1,有無藥物過敏史及外傷手術(shù),輸血,史,2,與該病有關(guān)的其他病史：既往有無結(jié),核病、風(fēng)濕病史,3,男,20,歲，咯血，伴發(fā)熱,1,個(gè)月,診斷：肺結(jié)核,一）現(xiàn)病史,1,根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問,1,發(fā)病誘因,2,體溫多少，發(fā)熱的熱型,有無寒戰(zhàn),2,咯血的特點(diǎn)：咯血發(fā)生,的急驟還是緩慢，咯血量多,少，咯血的顏色及性狀,3,伴隨癥狀，如

4、咳嗽、咯,痰、胸痛、盜汗、呼吸困難,心悸、血尿等,4,飲食、睡眠、二便、體,重變化情況,2,診療經(jīng)過,1,是否到過醫(yī)院就診,作過哪些檢查及結(jié)果如何,2,有無藥物治療，治療,情況如何,二）相關(guān)病史,1,有無藥物過敏史及外傷,手術(shù),輸血,史,2,與該病有關(guān)的其他病史,呼吸系統(tǒng)疾?。ńY(jié)核、腫,瘤）、心血管疾病、有無,肺結(jié)核病人密切接觸史等,4,男,32,歲，右下腹部絞痛伴惡心,4,小時(shí),診斷：尿路結(jié)石,一）現(xiàn)病史,1,根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別,詢問,1,發(fā)病誘因,2,疼痛性質(zhì)和特點(diǎn),包括疼痛部位，疼痛強(qiáng)度,絞痛？隱痛？頓痛,有無向四周放射，持續(xù)性,痛還是陣發(fā)性痛,3,伴隨癥狀，如尿頻,尿急、尿痛、血尿、排

5、尿,中斷、發(fā)熱、嘔吐等,4,飲食、睡眠、二便,體重變化情況,二）相關(guān)病史,1,有無藥物過敏史及外傷,手術(shù),輸血,史,2,既往有無類似發(fā)作及腹,部手術(shù)史,3,有無高尿酸病史及甲旁,亢等病史，平素有無排尿困,難,2,診療經(jīng)過,1,是否到過醫(yī)院就診,作過哪些檢查,2,有無治療，治療的情況,及效果如何,5,男,20,歲，發(fā)熱伴鼻塞,2,天,診斷：急性上呼吸道感染,一）現(xiàn)病史,1,根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問,1,發(fā)病誘因,2,體溫多少，是否持續(xù)發(fā),熱，有無寒戰(zhàn),3,鼻塞的性質(zhì)和鼻分泌物,情況,4,及有無打噴嚏、咳嗽,咽痛、頭痛等其他伴隨癥狀,5,飲食、睡眠、二便、體,重變化情況,2,診療經(jīng)過,1,是否到過醫(yī)

6、院就診,作過哪些檢查,2,有無治療，治療的情況,及效果如何,二）相關(guān)病史,1,藥物過敏史及外傷手術(shù),輸血,史,2,與該病有關(guān)的其他病史：既往耳鼻,喉科病史,6,男,5,歲，顏面水腫,2,天,初步診斷：急性腎小球腎炎,一）現(xiàn)病史,1,根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問,1,發(fā)病誘因,2,顏面部水腫發(fā)生的時(shí)間（晨起,時(shí)），是否下肢或全身水腫,3,尿的變化，包括少尿、血尿等,4,有無腰痛、心慌、氣短等伴隨,表現(xiàn),5,飲食、睡眠、二便、體重變化,情況,2,診療經(jīng)過,1,是否到過醫(yī)院就診,作過哪些檢查,2,有無治療，治療的情況,及效果如何,二）相關(guān)病史,1,有無藥物過敏史及外傷手術(shù),輸血,史,2,與該病有關(guān)的其他病

7、史：心,肝、腎、內(nèi)分泌疾病及咽部疾病,史和營養(yǎng)狀況,7,女,30,歲，農(nóng)民，晨起發(fā)現(xiàn)昏迷伴口,唇櫻桃紅色,2,小時(shí),診斷：一氧化碳中毒,一）現(xiàn)病史,1,根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問,1,昏迷發(fā)生前病人情況?；?迷伴隨表現(xiàn)（如發(fā)熱、嘔吐,口唇櫻桃紅色，提示一氧化碳,中毒），發(fā)現(xiàn)昏迷時(shí)的現(xiàn)場和,周圍情況（如室內(nèi)煤火爐，藥,瓶，嘔吐物等），有無同時(shí)發(fā),病者,2,有無其他中毒或自殺可能,3,有無二便失禁和外傷情況,2,診療經(jīng)過,1,是否請(qǐng)急救站看過,2,是否給氧治療,二）相關(guān)病史,1,有無藥物過敏史及外傷手術(shù),輸血,史,2,與該病有關(guān)的其他病史：既往,有無類似發(fā)作情況，有無肝病,腎病、糖尿病、高血壓等病史,

8、8,男,56,歲，鞏膜、皮膚黃染,1,個(gè)月,診斷：梗阻性黃疸（胰頭癌,一）現(xiàn)病史,1,根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問,1,有無肝炎接觸史，藥物,中毒史,2,是否伴有腹痛或腰背痛,3,是否伴有食欲不振、消,瘦及睡眠情況,4,是否伴有皮膚瘙癢、二,便顏色如何,2,診療經(jīng)過,1,是否到過醫(yī)院就診,作過哪些檢查,2,有無治療，治療的情況,及效果如何,二）相關(guān)病史,1,有無藥物過敏及外傷手術(shù),輸血,史,2,與該病有關(guān)的其他病史：有無膽道,疾病史,9,女,30,歲，多食、消瘦伴心悸,3,周,診斷：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥,一）現(xiàn)病史,1,根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問,1,發(fā)病誘因,2,體重下降多少？飲食每,日多少，與平時(shí)相比增

9、加多,少，是否與體力活動(dòng)增加或,妊娠有關(guān),3,心悸發(fā)生時(shí)間與活動(dòng)的,關(guān)系，脈率快慢和是否規(guī)整,睡眠時(shí)脈率如何,4,有無出汗怕熱、心煩易,怒、頸部變粗、手顫、多飲,頭痛等伴隨癥狀,5,二便、睡眠變化,2,診療經(jīng)過,1,是否到過醫(yī)院就診,作過哪些檢查,2,有無治療，治療的情況,及效果如何,二）相關(guān)病史,1,有無藥物過敏史及外,傷手術(shù),輸血,史,2,與該病有關(guān)的其他病,史：結(jié)核病、腫瘤病,糖尿病，月經(jīng)婚育史,家族史,10,男,2,歲，高熱,2,天，驚厥發(fā)作半小時(shí),診斷：上呼吸道感染，高熱驚厥，單純型,一）現(xiàn)病史,1,根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問,1,發(fā)病誘因,2,體溫多少，是否持續(xù)發(fā),熱，有無寒戰(zhàn),3,驚

10、厥表現(xiàn)（全身抽搐,發(fā)作時(shí)間（常在體溫驟升的,24,小時(shí)內(nèi)），發(fā)作持續(xù)時(shí)間，發(fā),作過后意識(shí)狀況（很快恢復(fù),共發(fā)作次數(shù),4,有無呼吸系統(tǒng)合消化系,統(tǒng)等感染癥狀,5,生長發(fā)育、喂養(yǎng)狀況,2,診療經(jīng)過,1,是否到過醫(yī)院就診,作過哪些檢查,2,有無治療，治療的情況,及效果如何,二）相關(guān)病史,1,有無藥物過敏史及外,傷手術(shù),輸血,史,2,與該病有關(guān)的其他病,史：既往驚厥病史、傳,染病接觸史，接種史,出生情況,11,女,65,歲，突然頭痛、昏迷,4,小時(shí),診斷：急性腦出血,一）現(xiàn)病史,1,根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢,問,1,發(fā)病誘因,2,昏迷起病方式（突然,發(fā)生），昏迷前癥狀（如頭,痛、肢體運(yùn)動(dòng)障礙），昏迷,伴隨

11、癥狀（如有無嘔吐、抽,搐、二便失禁和咬舌破等,3,發(fā)熱、心悸等其他伴,隨癥狀,4,飲食、二便、睡眠,體重變化情況,2,診療經(jīng)過,1,是否到過醫(yī)院就診,作過哪些檢查,2,有無治療，治療的情況,及效果如何,二）相關(guān)病史,1,有無藥物過敏史及外傷手,術(shù),輸血,史,2,與該病有關(guān)的其他病史,既往有無類似發(fā)作，有無高血,壓動(dòng)脈硬化、心肝腎疾病、糖,尿病病史，有無煙酒嗜好，家,族有無類似病人,12,男,22,歲，右胸被刀刺傷一小時(shí)，呼吸困難,初步診斷：外傷性氣胸,一）現(xiàn)病史,1,根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問,1,受傷部位、刀器情況,2,傷口有否大量出血、冒氣,泡，胸部有無皮下氣腫,3,呼吸困難的性質(zhì)，為吸氣,性

12、或呼氣性,是否為逐漸加重,4,伴隨癥狀：胸痛及程度,有無心慌、發(fā)紺，有否合并,其他部位損傷表現(xiàn)，如腹痛,腹脹,5,發(fā)病以來的一般情況：飲,食情況，大小便情況等,2,診療經(jīng)過,1,是否到過醫(yī)院就診,作過那些檢查,2,是否注射,TAT,等治療,效果如何,二）請(qǐng)問診患者的相關(guān)病史,1,藥物過敏史及外傷手術(shù),輸血,史,2,與該病有關(guān)的其他病史,有否出血性疾病病史，有無心,臟、肺部疾病史,第二部分,病例分析,要求：根據(jù)提供的病史寫出,1,診斷及診斷依據(jù),2,鑒別診斷,3,進(jìn)一步檢查,4,治療原則,診斷：全，主次有序,診斷依據(jù)：一定要用病史及輔檢中給的資料,按診斷的順序?qū)?yīng)列出,鑒別診斷：圍繞著病變的部位

13、及特征寫出幾種,疾病,進(jìn)一步檢查,治療：重點(diǎn)寫治療原則，也要有主次。注意不,要忘記支持治療，及一些預(yù)防復(fù)發(fā)、健康教育,等項(xiàng)目,女,67,歲，多飲、多食,消瘦,10,年，下肢浮腫伴麻,木,針刺樣疼痛，感覺減,退,1,月，降糖治療好轉(zhuǎn),1,年來視物模糊，檢查“白,內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血,管,血,Hb123g,L,WBC6.5,10,9,L,N65,PLT 235,10,9,L,尿蛋白,，尿糖,，血糖,13mmol,L,BUN7.0mmoL,L,查體,BP160,100mmHg,無皮疹，心肺無異常。腹平,軟，肝脾未觸及，雙下肢凹,陷性水腫，感覺減退，膝腱,反射消失,Babinski,征（一,1,診,斷

14、,及,診,斷,依,據(jù),二）診斷依據(jù),1,糖尿病,2,型及并發(fā)癥：典型糖尿病癥狀,多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對(duì),較輕。空腹血糖,7.0mmol,L,糖尿病,史,10,年以上，有白內(nèi)障。下肢麻木，有針,刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失。糖,尿病史,10,余年，尿蛋白,2,高血壓病：血壓高,一）診斷,1,糖尿病,2,型,白內(nèi)障，糖尿病周圍,神經(jīng)病變，糖尿病腎病,2,高血壓病,2,級(jí)，極高危組,二、鑒別診斷,1,糖尿病,1,型,2,腎性高血壓,3,腎病綜合征,四、治療原則,1,控制飲食、調(diào)整降糖藥,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),2,腎臟、神經(jīng)、眼科等合,并癥的處理,3,控制血壓，低鹽飲食,三、進(jìn)一步檢查內(nèi)容,1

15、.24,小時(shí)尿糖、尿蛋白定量,2,糖化血紅蛋白及胰島素和,C,肽釋放試驗(yàn),3,肝腎功能、血脂檢查,4,眼科檢查,5.B,超和超聲心動(dòng)圖,Bp 80/50mmHg,脈搏,148,次,分,R40,次,分,神清，痛苦狀，呼吸急促，伴口唇青紫。氣,管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)較右胸,弱。左胸壁有骨擦音（第,4,5,6,肋）局部,壓痛，皮下氣腫，左胸叩鼓，呼吸音消失,右肺呼吸音較粗，左心界叩診不清，心律整,心音較弱，腹部平軟，無壓痛肌緊張，腸鳴,音正常，肝脾未及,男,27,歲,10,分鐘前左上胸部被汽車撞傷,2,診,斷,及,診,斷,依,據(jù),二）診斷依據(jù),1,外傷性休克（外病史,BP80/50mmHg

16、,2,多根肋骨骨折（左胸有骨擦音，局限性壓痛明顯,3,張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難,青紫，主要是廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸廓飽,滿，左胸叩鼓，呼吸音消失,一）診斷,1,張力性氣胸,2,休克,3,多根肋骨骨折,二、鑒別診斷,1,閉合性氣胸（多半無紫紺，休克等,2,心包堵塞（無頸靜脈努張，無舒張壓上升，脈壓差縮小等,3,血胸（無胸腔積液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等,4,多根多處肋骨骨折（無浮動(dòng)胸壁，無反常呼吸等,三、進(jìn)一步檢查,1,立即胸穿，閉式引流,2,胸片正側(cè)位,3,EKG,Bp,持續(xù)監(jiān)測，血?dú)夥治龅?四、治療原則,1,糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸,O2,2,胸腔穿刺、閉

17、式引流，必要時(shí)開胸探查,3,抗生素防治感染，對(duì)癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓,女,29,歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心,2,小時(shí)，于,2000,年,11,月,5,日,急診入院，平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng),2000.9.17,于,10,月,20,日,開始陰道出血，量較少，今下午,2,時(shí)突感下腹痛,昏倒，來急診,月經(jīng),14,歲初潮，量中等，無痛經(jīng)，末次,生產(chǎn),4,年前，帶環(huán),3,年,T36,P 102,次,分,BP 80/50mmHg,急性病容，面色蒼,白，出冷汗，宮頸光滑，有舉痛，正常大小，子宮左后方,8cm,6cm,6cm,不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè),，尿,妊娩（,Hb 90g/L,WBC 10.8,109/

18、L,Plt,145,109/L,B,超：宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后,7.8,6.6cm,囊性,包塊，形狀欠規(guī)則，后陷凹有液性暗區(qū),3,診,斷,及,診,斷,依,據(jù),二）診斷依據(jù),1,有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn),2,有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史,3,宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊,4,B,超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū),一）診斷,1,異位妊娠破裂出血,2,急性失血性休克,二、鑒別診斷,1,卵巢濾泡或黃體囊腫破裂,2,外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔,3,內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢,三、進(jìn)一步檢查,1,后穹窿穿刺,2,尿、糞常規(guī),3,必要時(shí)內(nèi)鏡超聲,四、治療原則,1,輸液，必要時(shí)輸血，抗休克,2,開腹探

19、查，清洗腹腔，左輸卵管切除,男,55,歲，右側(cè)腰痛伴血尿,3,月，呈,持續(xù)性,脹痛，伴尿急、尿頻、尿痛,2,年來有時(shí)雙足趾紅腫痛，疑“痛風(fēng),尿蛋白,RBC30,50,高倍,WBC2,4,高倍，血肌,肝,141umol/L,尿素,8.76mmol/L,尿酸,596mmol/L,B,超,右腎盂擴(kuò)張，皮質(zhì)厚度變薄，左腎未見明顯異常。腹平,片未見異常，右逆行造影，插管至第,5,腰椎水平受阻，注,入造影劑受阻水平有,2.6cm,1.5cm,大小充盈缺損,腹平軟，肝脾未及，右腎區(qū),壓痛、叩痛,，右輸尿,管走行區(qū)平臍水平深壓痛,4,診,斷,及,診,斷,依,據(jù),二）診斷依據(jù),1,右側(cè)腰痛，血尿，既往疑有“痛風(fēng)

20、”病史,2,右腎區(qū)壓、叩痛，右輸尿管走行區(qū)深壓痛,3,B,超及,IVP,所見：右腎積水，右輸尿管充盈,缺損，上段輸尿管擴(kuò)張,4,血尿酸、血肌肝、尿素增高,一）診斷,1,右輸尿管結(jié)石（尿酸結(jié)石,2,右腎積水，腎功能不全,二、鑒別診斷,1,輸尿管腫瘤,2,闌尾炎,3,尿路感染,四、治療原則,1,碎石治療或輸尿管切開取石,2,術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施,三、進(jìn)一步檢查,1,CT,檢查,2,輸尿管鏡檢查,男,42,歲,6,小時(shí)前因蓋房，不慎跌落，右腰撞,一根木頭上，右腰腹劇烈疼痛伴惡心，神志一,度不清。傷后排尿一次，為全程血尿伴血塊,WBC 10.2,10,9,L,HGB 98g/L,尿,RBC,

21、滿視野,WBC 0,2,個(gè),高倍,B,超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清，腎內(nèi)回聲失常，包,膜不完整，腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。胸片正常,T37.3,P 100,次,分,BP 96/60mmHg,痛苦病容，頭顱,心肺未見異常。腹膨隆，上腹壓痛、反跳痛，未及包塊,移動(dòng)性濁音,，腸鳴音弱，右腰部大片皮下瘀斑,5,診,斷,及,診,斷,依,據(jù),二）診斷依據(jù),1,右腰部外傷史,2,右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快,3,肉眼血尿，尿鏡檢紅細(xì)胞滿視野,4,受傷后神志一度不清,一）診斷,1,腎外傷（右腎,2,輕度腦震蕩,3,右腰部皮下組織損傷,二、鑒別診斷,1,肝臟破裂：通過體,檢,B,超檢查可排除,2,腸破裂：有明

22、顯腹,膜刺激癥狀及膈下游離,氣體,四、治療原則,1,絕對(duì)臥床，觀察生命體征,BP,P,R,T,等,積,極治療病情仍無改善，需急診手術(shù)探查,2,抗休克、抗感染及對(duì)癥處理,3,注意腰部腫塊范圍有無增大，觀察每次排出尿液顏,色深淺變化，定期檢測血紅蛋白和紅細(xì)胞容積,三、進(jìn)一步檢查,1,尿路造影：評(píng)價(jià)腎損傷程度與,范圍，了解對(duì)側(cè)腎功能情況,2,CT,顯示腎實(shí)質(zhì)損傷，尿外滲,和血腫范圍,女,25,歲,1,年前頭暈、乏力,面色蒼白,1,個(gè)月來加重伴心,慌，進(jìn)食、體重、二便正常,無胃病史。結(jié)婚半年，月經(jīng),初潮,14,歲,7,天,27,天，末次,月經(jīng)半月前，近,2,年月經(jīng)量多,Hb60g,L,RBC3.0,10,12,L,MCV70fl,MCH 25pg,MCHC 30,WBC6.5,10,9,L,中性分葉,70,淋巴,27,單核,3,PLT,260,109,L,網(wǎng)織紅細(xì)胞,1.55,尿蛋白,，大便潛血,，血清鐵,5moL,L,生命體征正常，皮膚黏膜,無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不,大，鞏膜不黃，口唇蒼白,舌乳頭正常，肝脾不大,6,診,斷,及,診,斷,依,據(jù),二）診斷依據(jù),1,月經(jīng)過多,2,小細(xì)胞低色素性貧血,3,血清鐵低,一）診斷