《溶栓治療再評價》PPT課件.ppt

1、溶栓治療再評價,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 劉梅顏,溶栓治療概況及意義,冠脈血栓導(dǎo)致心肌梗死 100年前 溶栓治療助于回復(fù)血流關(guān)注 40年前 溶栓治療標(biāo)志著再灌注時代的到來 溶栓現(xiàn)狀：與PCI之間的關(guān)系定位 現(xiàn)場決策需權(quán)衡的因素,國內(nèi)外現(xiàn)狀,溶栓與直接PCI比例 國外：40%會接受溶栓治療 國內(nèi)：PCI增長迅速，地區(qū)間差異極大 11.5% PCI治療 52.5% 溶栓治療 37.6% 未行再灌注治療 藥物選擇,溶栓治療的價值評估,經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū) 基層醫(yī)院條件受限 時間受限 患者受限,溶栓藥物,作用機(jī)制：激活纖溶酶原致纖溶酶 纖溶酶作用：但對交鏈纖維蛋白弱 發(fā)展史：從非特異到特異 從靜脈持續(xù)滴

2、注到靜脈注射,溶栓藥物分類,非特異纖溶酶原激活劑 特異性纖溶酶原激活劑,尿激酶,直接激活 非纖維蛋白特異性 出血率 開通率,鏈激酶,SK-纖溶酶原復(fù)合物 催化形成纖溶酶 無特異性 纖維蛋白原消耗 抗原性：需負(fù)荷量中和抗體 劑量與過敏問題,組織型纖溶酶原激活劑,阿替普酶（rt-PA) 環(huán)狀結(jié)構(gòu)對纖維蛋白有特殊親和力 選擇性激活血凝塊中的纖溶酶原 較強(qiáng)局部溶栓作用 半衰期短，需持續(xù)靜脈給藥,組織型纖溶酶原激活劑,乙?；w溶酶原-鏈激酶激活劑復(fù)合物（APSAC) 逐步水解去乙?；┞独w溶酶活性中心 無特異性但選擇性結(jié)合纖維蛋白 局部溶栓而少纖溶亢進(jìn),較新的溶栓劑,替奈普酶（TNK-tPA） 特異性強(qiáng)

3、 親和力好 抗纖溶酶原激活劑抑制劑（PAI-1）好 可單次給藥 瑞替普酶,較新的溶栓劑,瑞替普酶（TNK-tPA） 結(jié)構(gòu)細(xì)化特異性強(qiáng) 親和力好 半衰期延長13分 可單次給藥 瑞替普酶,溶栓的適應(yīng)證,1）STEMI癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)，心電圖兩個胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 0.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV或新出現(xiàn)（可能新出現(xiàn)）的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者； （2）STEMI癥狀出現(xiàn)1224h內(nèi)，而且仍然有缺血 癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高,應(yīng)考慮問題,除外STEIMI 右室梗死 心源性休克風(fēng)險 老年 其他高出血風(fēng)險,溶栓與PCI選擇,復(fù)雜 的再灌注問題 鼓勵有條件有經(jīng)驗開展直接PCI 延誤2小時以上

4、PCI優(yōu)勢消失 綜合考慮癥狀風(fēng)險出血及轉(zhuǎn)運時間 就診-球囊擴(kuò)張時間與就診-溶栓時間相差一小時以上,輔助用藥,阿司匹林：抑制血小板環(huán)化酶血栓素A2 噻吩并吡啶類：氯吡格雷主要抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集 GPba受體拮抗劑：靜脈溶栓聯(lián)合GPba受體拮抗劑可提高療效，但出血并發(fā)癥增加。 普拉格雷 替格瑞洛,輔助用藥,普通肝素：注意其誘導(dǎo)的血小板減少 低分子肝素： 磺達(dá)肝葵鈉：間接Xa抑制劑,療效評估,1)6090min內(nèi)抬高的ST段至少回落50%。(2)TnT()峰值提前至發(fā)病12h 內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)。 (3)2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。 (4)治療后的23h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常,療效評估,如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯 (AVB)或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌