壓瘡的2016版最新定義及分期課件

1、壓瘡的2016版最新定義及分期,1,壓瘡指南解讀及專家共識,壓瘡的2016版最新定義及分期,2,壓瘡概述,1,一個古老的話題 一個永遠不老的話題 一個難以回避的臨床問題 20世紀花費最高的護理并發(fā)癥之一,壓瘡的2016版最新定義及分期,3,主要內(nèi)容,壓瘡定義 壓瘡成因 壓瘡的分期 壓瘡共識,壓瘡的2016版最新定義及分期,4,參考內(nèi)容,壓瘡的2016版最新定義及分期,5,壓瘡概述定義,壓力性損傷(Pressure injuries,PI)：是指皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力和/或摩擦力共同作用導(dǎo)致的結(jié)果。 2014版泛太平洋地區(qū)壓力性損傷的防治臨床實

2、踐指南,壓瘡的2016版最新定義及分期,6,壓瘡概述定義,壓力性損傷(Pressure injury)：發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療器械或其他設(shè)備有關(guān)的損傷。 NPUAP 2016.4美國芝加哥會議,壓瘡的2016版最新定義及分期,7,醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷,是指由于使用診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的皮膚和/或皮下組織（包括粘膜）局部損傷，損傷部位形狀與與醫(yī)療器械形狀一致。 增加了粘膜壓力性損傷,壓瘡的2016版最新定義及分期,8,定義解析,明確了壓瘡發(fā)生的原因，有助于臨床護士采取壓瘡預(yù)防措施。 明確了壓瘡好發(fā)部位，有助于臨床護士對壓瘡好發(fā)部位進行重點預(yù)

3、防和觀察。 明確了損傷的性質(zhì)，有助于臨床護士將壓瘡與彌漫性蜂窩織炎、散在性膠帶撕脫傷、失禁相關(guān)性皮炎等進行鑒別。 指出有很多因素與壓瘡的發(fā)生有關(guān)，說明壓瘡是一個多因素綜合作用的結(jié)果，提示臨床護士應(yīng)綜合考慮壓瘡的風(fēng)險因素,壓瘡的2016版最新定義及分期,9,壓瘡概述成因,組織形變與缺血共同導(dǎo)致 缺血：受壓-灌注損傷氧減少代謝改變廢物蓄積PH失衡細胞死亡 形變：受壓細胞形變結(jié)構(gòu)破壞細胞膜破壞通透性增加離子交換平衡失調(diào)細胞死亡 壓瘡國際共識解（2016.11.19,壓瘡的2016版最新定義及分期,10,壓瘡病變發(fā)展,壓瘡的2016版最新定義及分期,11,壓瘡病變發(fā)展,正常體溫下缺血耐受度：肌肉4小時

4、，脂肪13小時，皮膚24小時 組織形變耐受度：幾分鐘-幾小時 細胞形變導(dǎo)致的組織壞死快于缺血,壓瘡的2016版最新定義及分期,12,壓瘡壞死的特點,錐狀壞死,壓瘡的2016版最新定義及分期,13,壓力性損傷分期（2016 NPUAP,1期：皮膚完整，指壓不變白的紅斑 2期：部分皮層缺損伴真皮層暴露 3期：全層皮膚破損，可見皮下脂肪組織、肉芽組織和傷口邊緣內(nèi)卷?？梢姼夂?或焦痂。 4期：全層皮膚和組織缺損，可見筋膜、肌肉、韌帶、骨骼，常常出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行。 不可分期：全皮層組織缺失，損傷程度被掩蓋。 深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色呈褐紅色，栗色或紫色改變，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的

5、傷口床或充血水皰,壓瘡的2016版最新定義及分期,14,壓力性損傷分期示意圖,壓瘡的2016版最新定義及分期,15,1期壓力性損傷,皮膚完整，指壓不變白的紅斑 通常在骨隆突處等易受壓部位 深色皮膚表現(xiàn)可能不同 與周圍組織相比，該部位可能有疼 痛、硬腫或松軟，皮溫升高或降低 注意膚色較深患者的鑒別,壓瘡的2016版最新定義及分期,16,2期壓力性損傷,部分皮層缺損伴真皮層暴露 傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤，也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰。 脂肪及深部組織無暴露。無芽組織、腐肉及焦痂 應(yīng)注意與皮膚撕脫傷、膠帶撕脫傷、會陰部皮炎、失禁性皮炎、皮膚浸漬或表皮脫落相鑒別,壓瘡的2016版最新定義

6、及分期,17,2期壓力性損傷,壓瘡的2016版最新定義及分期,18,2期壓力性損傷,壓瘡的2016版最新定義及分期,19,3期壓力性損傷,全層皮膚破損，可見皮下脂肪組織、肉芽組織和傷口邊緣內(nèi)卷，可見腐肉和/或焦痂。無骨骼、肌腱或肌肉外露。 不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異。 脂肪豐富區(qū)域會發(fā)展成深部傷口，可能出現(xiàn)潛行、竇道,壓瘡的2016版最新定義及分期,20,3期壓力性損傷,3期壓力性損傷的深度隨解剖部位的不同而具有不同表現(xiàn)。 鼻梁、耳廓、枕骨和踝骨部位沒有皮下組織，發(fā)生3期壓力性損傷可呈現(xiàn)表淺狀。 脂肪過多的區(qū)域則可表現(xiàn)為非常深的傷口,壓瘡的2016版最新定義及分期,21,4期壓力性損

7、傷,全層皮膚和組織缺損，可見筋膜、肌肉、韌帶、骨骼，常常出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行。 不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異,壓瘡的2016版最新定義及分期,22,不可分期,全皮層組織缺失，損傷程度被掩蓋。 創(chuàng)面被腐肉和（或）焦痂覆蓋，無法確定其組織缺失程度，只有去除足夠的腐肉和/或焦痂后方可判定損傷是3期或4期,壓瘡的2016版最新定義及分期,23,深部組織損傷,持續(xù)的指壓不變白，顏色呈褐紅色，栗色或紫色改變，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰 疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深色皮膚的顏色可能不同。 可迅速發(fā)展暴露組織缺失的的實際深度，也可能緩解而不出現(xiàn)組織缺失,壓瘡的2016版最新定義及分期,24,不可分期,注意：穩(wěn)定型焦痂 注意：缺血肢端或足跟部的穩(wěn)定型焦痂（表現(xiàn)為干燥，緊密粘附，完整無發(fā)紅和波動感），可起到“身體天然（生物學(xué)）屏障”作用，不應(yīng)去除,壓瘡的2016版最新定義及分期,25,壓力性損傷分期注意點,僅用于皮膚壓瘡 僅界定組織損傷的深度，不預(yù)示愈后情況 粘膜壓力性損傷不做分級 壓瘡分期不可降級 1期、2期可以復(fù)原 3期、4期不可復(fù)原,壓瘡的2016版最新定義及分期,26,壓瘡共識,壓